髌骨内侧入路结合空心钉加张力带固定治疗老年性髌骨粉碎骨折的疗效

刘长城 邢文钊 张亚兴 潘振华 冯文岭

(河北医科大学第三医院骨伤科，河北 石家庄 050000)

高能量损失造成的髌骨粉碎骨折一直是髌骨骨折中较为难以处理的类型，以往的手术入路主要有横切口和经髌骨中央纵切口〔1〕，这两种切口都比较难显露完全的关节面，对于简单骨折，通过背侧的复位可以良好复位髌骨软骨面，但对于粉碎骨折，尤其是有冠状面的骨折，软骨面的复位情况比较难把握。本文使用髌骨内侧入路，显露髌骨骨折，直视下复位髌骨关节面，取得较好的疗效。本次研究中老年患者髌骨粉碎性骨折内固定方式选择空心钉结合张力带进行内固定，采用空心钉张力带内固定治疗方式其生物学优势在于其生物力学稳定性良好〔2〕，对髌骨骨折患处周围软组织刺激性较小，因此可以控制患者术后并发症发病率，有助于治疗成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年2月至2012年4月入院接受治疗的髌骨粉碎性骨折老年患者62例，其中男38例，女24例，年龄60～78〔平均(64.2±2.2)〕岁，所有患者骨折患处软组织条件良好，AO分型均为45-c型，CT检查结果显示患者髌骨骨折关节面多为3～5个碎块，存在冠状面骨折25例。将所有患者随机均衡分为治疗组和对照组，治疗组31例，男21例，女10例，平均年龄(64.1±1.8)岁，治疗入路选择内侧入路;对照组31例，男17例，女14例，平均年龄(64.3±2.0)岁，采用髌骨中央纵切口入路进行手术。两组患者骨折原因均为摔伤，都采用空心钉加张力带固定法进行治疗，其组间患者在年龄、性别等资料方面无显著性差异(P＞0.05)，均衡可比。纳入标准:患者经临床确诊为粉碎性髌骨骨折或老年性髌骨骨折等，患者无其他严重基础性疾病、精神疾病，且患者对本次研究知情同意。排除标准:伴有移位的陈旧性髌骨骨折等，明确表示拒绝参与本次研究。

1.2 治疗方法 术前基础治疗〔3〕:患者手术前需对骨折病情状况进行常规检查、常规摄片等，影像学检查内容主要包括髌骨正侧位、轴位X线片，三维重建片以及髌骨CT平扫片等，从而对髌骨粉碎程度、关节面状况，关节移位程度等充分了解，随后对患者进行基础治疗，抽取膝关节腔内积液、消肿等治疗，在患者进行基础治疗后5 d内固定治疗，若患者存在显著肿胀，则应待肿胀消退后行内固定治疗。

1.2.1 治疗组患者髌骨内侧入路手术方法 常规消毒〔4〕，沿患者髌骨内缘1 cm纵弧形切开皮肤，切开皮下，关节囊内缘，上方切开部分股内侧肌止点，将髌骨向外翻开90°，显露髌骨关节面，清理髌骨断端血肿，逐块复位骨折，并用空心钉导针临时固定，沿导针测深后，从小块向大块拧入合适长度拉力空心钉，固定骨折。活动膝关节，观察骨折块稳定情况，如不稳定，用钢丝张力带环扎加强固定，或通过纵向空心钉穿过钢丝并穿过背侧面作张力带固定，仔细冲洗关节腔，逐层缝合至皮肤。

1.2.2 对照组患者髌骨正中纵切口手术方法 手术切口上起髌骨上1.5 cm处下达髌骨下1.5 cm〔5〕，切开骨折患处皮肤与皮下组织，暴露髌前腱膜;随后对骨折端进行清理，尽量维持骨折周围软组织完整;对关节腔采用0.9%氯化钠溶液冲洗，并采用大髌钳等对髌骨骨折碎块进行复位，保证关节面的完整与平滑性;选用空心钉加张力带对骨折面进行内固定;在检查关节内固定，膝关节面完整性以及进行解剖复位后，再次冲洗关节腔，逐层缝合伤口后加压包扎。

1.2.3 术后处理 患者术后常规给予抗生素预防感染1 d，术后3 d开始膝关节主动伸屈活动，术后12～14 d视伤口愈合情况拆线后即可出院。术后6 w复查，视骨折愈合情况开始部分负重活动，术后3～6个月开始完全负重活动。

1.3 疗效评价标准 对两组患者手术基本状况如手术时间、手术出血量、术后康复锻炼时间、术后患者并发症发病状况以及膝关节评分进行对比〔6〕，膝关节功能状况参考关国膝关节协会(AKS)评分〔7〕，优:患者关节功能恢复，无疼痛感，关节周围肌肉尚未出现萎缩，能正常行走，活动自如;良:患者关节功能基本恢复，无疼痛感，关节出现轻微肌萎缩，下蹲稍困难;差:患者关节常有疼痛感，关节周围出现肌萎缩，屈曲不足90°，下蹲、行走困难。骨折恢复率为优+中/总。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行分析，计量资料采用x±s表示，组间比较采用t检验，组间计数资料分析采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组术中状况对比 治疗组患者手术时间、术中出血量以及康复时间等方面均显著优于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术中状况对比(x±s，n=31)

2.2 两组膝关节功能状况比较 所有患者术后12个月进行膝关节功能状况进行测评，参考AKS膝关节评分，治疗组患者优26例(83.87%)，良5例(16.13%)，差0例，骨折恢复率100%;对照组患者优16例(51.61%)，良8例(25.81%)，差7例(22.58%)，恢复率77.42%，两组差异显著(P＜0.05)。

2.3 两组术后并发症发病状况对比 所有患者获得随访，随访时间12～24个月，平均16个月，治疗组患者均达骨折骨性愈合，愈合时间2～8个月，平均5个月，骨折愈合率100%，出现2例切口感染并发症，发病率为6.45%;对照组患者出现4例切口周围皮肤感染，3例切口裂开，5例出现骨折处麻木等状况，无其他严重并发症，且经医师及时处理后完全恢复，两组并发症发病状况对比无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

髌骨为全身最大的籽骨，为伸膝装置的重要结构，髌骨骨折会造成伸膝装置的断裂，同时会造成髌股关节的对合不良，造成创伤性关节炎，故对髌骨骨折的治疗重点在于恢复伸膝装置的完整性及髌骨软骨面的平整〔8〕。以往的手术首要重点都放在了恢复伸膝装置，而对于关节面的平整关注不够，无论是横切口或中央纵切口，均能显露髌骨背侧面，通过各种固定方式，完好的恢复了伸膝装置的完整性，使股四头肌的功能恢复良好，但同时由于关节面的间接复位不可避免地造成了复位不良，带来了髌股创伤性关节炎的不良后果，造成膝关节功能不同程度的损害，减少了手术的优势〔9〕。

本文认为髌骨从功能上应该分为背侧骨质形成的伸膝装置区和关节软骨部分的关节区。本次研究主要采用内侧入路进行髌骨粉碎性骨折修复，手术方式能兼顾上述两功能分区的复位，尤其侧重了关节面区的功能恢复，减少手术后关节面对关节腔以及周围软组织摩擦，使得关节运动过程中更顺利，使术后膝关节功能恢复更为良好，取得了较好的疗效〔10〕。对照组采用纵切口正中切开，造成创面较大，同时难以对关节面平整度进行兼顾，造成患者在术后恢复阶段关节疼痛，功能恢复效果降低，同时在一定程度增大并发症概率，加重患者痛苦。此外，本次研究还采用空心钉加张力带内固定法对骨折块进行固定，能够保证在骨折固定时不会出现移位、滑脱或是骨折内固定失败等状况;能够保证患者早期进行康复训练，从而有效恢复关节功能、方法鉴别、缩短手术时间、减轻患者手术带来的痛苦。

综上所述，采用髌骨内侧入路结合空心钉加张力带内固定治疗老年性髌骨粉碎性骨折有效性较高，尤其是在老年患者骨质流失较大、机体承受能力较差时更应采用安全性较高、并发症发病率较低的手术方式对髌骨粉碎性骨折进行治疗。

1 陈业平，张 华.多支克氏针结合硬外穿刺针引导钢丝内固定治疗髌骨严重粉碎骨折〔J〕．海南医学，2011;22(12):94-5.

2 赵雪明.髌骨体部横行骨折空心钛钉结合张力带钢丝的治疗体会〔J〕．临床医药实践，2010;19(4):266-7.

3 任永康，段 杰，鲍建章，等.多向张力带治疗髌骨粉碎性骨折的临床应用〔J〕．骨与关节损伤杂志，2004;19(5):339-40.

4 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准〔M〕．北京:人民卫生出版社，2005:262.

5 王 键，肖立功，胡常胜，等.膝前框形钢丝内固定治疗髌骨骨折〔J〕．安徽医药，2004;8(2):107-8.

6 林 源，王进军，曲铁兵.空心钉及张力带钢丝治疗髌骨体部横行骨折〔J〕．中华骨科杂志，2005;25(1):12-3.

7 王立冬，吴国正.空心钉张力带与克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折〔J〕．实用骨科杂志，2005;11(4):371-3.

8 Kujala S，Pajala A，Kallioinen M，et al.Biocompatibility and strength properties of nitinol shape memory alloy suture in rabbit tendon〔J〕．Biomaterials，2011;25(2):353-5.

9 Fuchs M，Vosshenrich R，Dumont C，et al.Refixation of osteochondral fragments using absorbable implants.First results of a retrospective study〔J〕．Chirurg，2003;74(6):554-61.

10 Hoshino CM，Tran W，Tiberi JV，et al.Complications following tensionband fixation of patellar fractures with cannulated screws compared with Kirschner wires〔J〕．JBone Joint Surg Am，2013;95(7):653-9.