外科治疗在老年早期小细胞肺癌治疗中的意义

赵 晖 曲明江 贾春祎 王启文 张立新 张晓凯 王 宝

(吉林省肿瘤医院胸外二科，吉林 长春 130062)

小细胞肺癌(SCLC)是肺癌的一种未分化癌，约占肺癌的15% ～25%〔1〕。未经系统治疗患者的中位生存期仅2～4个月。在肺癌的各种类型中，SCLC预后最差。化、放疗是治疗SCLC的标准治疗方法。但SCLC同时具有易发生继发性耐药、易复发的特点，外科手术结合化疗、放疗可以有效控制局部复发，而且使部分对化、放疗失败患者获益。本文旨在探讨不同治疗方式在老年SCLC治疗中的意义。

1 材料与方法

1.1 对象 我院2010年1月至2013年1月初诊并治疗的74例老年早期SCLC患者，根据患者自愿的原则，选择接受手术治疗的31例病例为手术治疗组(中位年龄65岁)，接受化疗、放疗治疗的43例为非手术组(中位年龄63岁)。所有入选病历均按国际肺癌研究协会(IASLC)2009年第7版TNM分期标准进行分期。患者一般资料见表1。

1.2 治疗方案 ①手术治疗:手术组31例，按2005年国际肺癌研究分会分期委员会完全性切除标准，R0:26例，完全切除率83.9%，R1:5例(16.12%)，R2:0例。

②药物治疗:所有患者均接受药物化疗，并均选择含铂类方案，包括EP、IC、IP。每21～28 d为1个周期。出现如下情况后考虑停药或更换方案:治疗2个周期后评价疗效为PD者，选用其他方案;化疗不良反应达3～4级，停药，下次治疗时减量或改用其他方案;对患者生命有明显威胁时，停药，下次治疗时改用其他方案;出现严重的并发症，停药，下次治疗时改用其他方案。本组病例化疗周期为4～12个。③放射治疗:本组病例中57例(77.02%)接受胸部放疗(手术组19例:包括R0:14例，R1:5例，非手术组38例)，58例(78.4%)行预防性颅脑照射(PCI)(手术组22例，非手术组36例)。手术组所有T3、N1患者及切缘不够(小于2 cm)者均接受胸部放疗。在给予1～2个周期化疗后给予局部放疗，15例(20.2%)行同步放化疗。放疗方式采用三维适形(3D-CRT)或者调强放疗(IMRT，VMAT)。

预防性颅脑照射(PCI):选择在化放疗后肺部原发灶已达到完全缓解或者接近完全缓解，并且病情稳定，同时无其他颅外转移灶的病人。

1.3 疗效 近期疗效:参照实体肿瘤的疗效评价标准(RECIST)1.1疗效评价标准进行评价。生存率:用Kaplan-Meier法对患者的生存情况进行计算及分析。

1.4 随访 随访截止日期2013年1月31日，随访方式以来院复查、电话随访为主，网络通讯、信函为辅。起自患者明确病理诊断时间，止于随访截止日期。共有3例失访，按死亡计算，失访病例最后一次随访日期为死亡日期，整组随访率97.3%。

2 结果

至随访截止日，本组74例患者存活47例(63.5%)，死亡27例(34.5%)，其中死于局部复发4例(14.8%)，远处转移17例(63.0%)，未能明确死因 3例(11.1%)，失访者 3例(11.1%)，失访者计入死亡病例，死亡日期即为病例末次随访日期。74例患者于治疗结束后2～3个月均复查肺CT，并行超声、骨扫描、头磁共振成像(MR)等检查以评估近期疗效，手术组达CR 30例(96.8%)，PR 0例，总有效率(CR+PR)为96.8%。非手术组 CR 24例(55.8%)，PR 16例(37.2%)，总有效率为93.0%。手术组与非手术组的1、2、3年生存率分别为93.54%、87.09%、77.41% 和 93.02%、83.72%、55.82%。在手术组内:Ⅰ期、Ⅱa期、Ⅱb期的1、2、3年生存率分别为:100%、90.90%、90.90%;100%，88.88%，88.88%和81.81%、63.63%、54.54%。

表1 两组患者特点(n)

3 讨论

小细胞癌是肺癌的一种特殊类型，多为中央型病变，常在段支气管以上的支气管内壁浸润生长，并侵及邻近肺实质，往往有支气管旁及肺门淋巴结转移，即使病变直径较小，亦可见累及胸膜及主支气管，偶而也可发生在肺外周部，呈孤立结节〔2〕。小细胞肺癌的肿瘤倍增时间为 23 d〔3，4〕，具有快速生长的特性，容易出现早期转移。据统计〔5，6〕，局限期小细胞肺癌治疗后总有效率为78% ～85%，完全缓解率29% ～35%，中位生存期13～19个月，1、3、5年生存率分别为65% ～77%、20% ～25%、16%～18%。本研究结果均高于文献报道。分析原因考虑以下原因:①过去VALG的二期分法分为局限期和广泛期〔7〕，对比两种分期方法:局限期小细胞肺癌等同于T任何N任何M0期，除去多发肺结节的T3～4期。有大量临床资料表明手术对Ⅰ期的患者前景较好，而Ⅱ期、Ⅲa期较差〔8〕，研究印证了TNM分期在小细胞肺癌治疗方案制定过程中的重要性。②脑转移是小细胞肺癌治疗失败的主要原因，其发生率高达40%〔9〕。小细胞肺癌易出现脑转移主要原因是因为血脑屏障使脑组织中抗癌药物的浓度明显低于脑外组织，使脑成为癌细胞躲避化疗药物杀灭的场所。系统、科学的化疗+放疗模式，无论对于手术组还是非手术组对比文献报道，均获益明显。

在外科治疗方面，广泛期小细胞肺癌不行外科治疗已经达成共识，手术治疗在局限期小细胞肺癌治疗过程中的作用则一直存有争论〔10〕。早期小细胞肺癌是否选择手术治疗存在争论。反对手术治疗的学者认为，小细胞肺癌发生转移早，大多数患者在出现可测量病灶前，就已经存在转移;小细胞肺癌对放、化疗均敏感，而围术期却需要终止或暂停化疗;另外开胸手术中挤压、出血可促进癌细胞转移和生长;单纯手术并不提高患者长期生存率〔11〕，因此小细胞肺癌放化疗效果较好。因此化疗+放疗这一组合疗法一直被认为是治疗小细胞肺癌的主要手段。而主张手术的学者则认为，单一的化疗、放疗其治疗效果均不令人满意。小细胞肺癌虽然对化疗比较敏感，但据统计分析单纯化疗的2年生存率在20%左右〔12〕;而局部放疗对局部病灶的控制率也不尽人意〔13〕。部分采用化疗或联合放、化疗治疗有效的小细胞肺癌，可以在达到降期目的后，再接受手术治疗。也有观点认为，术前化疗能使病灶缩小，使手术切除率(R0)得以提高〔14〕。同时也对那些可能存在于外周血、器官内的微转移灶有消灭作用，从而有效控制、预防了术后早期的远处扩散〔15〕。

综上所述，早期小细胞肺癌，手术结合化疗的综合治疗或放疗联合化疗的治疗方案，在缓解率及生存率方面具有更好的表现。另外，精准、正确的TNM分期，是手术治疗能否使小细胞肺癌患者最大获益的关键。

1 张湘茹，孙 燕，黄 镜，等.小细胞肺癌术后化疗的远期结果分析(附65例报告)〔J〕．中华肿瘤杂志，1997;19(2):137-9.

2 蔡祖龙．胸部CT与MRI诊断学〔M〕．北京:人民军医出版社，2005:93-101．

3 Spratt JS，Spjut HJ，Roper CL.The frequency distribution of the rates of growth and the estimated duration of primary pulmonary carcinomas〔J〕．Cancer，1963;16(2):687-93.

4 Meyer JA.Growth rate versus prognosis in resected primary bronchogenic carcinomas〔J〕．Cancer，1973;31(6):1468-72.

5 陈东福，殷蔚伯，王绿化，等.442例局限期小细胞肺癌综合治疗分析〔J〕．中华放射肿瘤学杂志，2003;12(1):14-6．

6 周宗玫，陈东福，王绿化，等.234例局限期小细胞肺癌综合治疗结果分析〔J〕．医学研究杂志，2010;39(5):78-81．

7 Micke P，Faldum A，Metz T，et al．Staging small cell lung cancer:Veterans Administration Lung Study Group versus International Association for the Study of Lung Cancer-what limits limited disease〔J〕?Lung Cancer，2002;37(3):271-6.

8 刘顺寿．小细胞肺癌的手术与化疗〔J〕．中国肿瘤临床，1994;21(12)933-5.

9 Alexopoulos CG，Vaslamltzis M，Patilla E，et al．Central nervous system involvement and the role of prophylactic cranial irradiation in small cell lung cancer〔J〕．JOncol，1997;2(3):153-9.

10 Von Pawel J，Schiller JH，Shepherd FA，et al．Topotecan versus cyclo-phosphamide，doxorubicin，and vincristine for the treatment of recurrent small cell lung cancer〔J〕．JClin Oncol，1999;17(2):658-67.

11 Walker S.Updates in small cell lung cancer〔J〕.Clin J Oncol Nurs，2003;7(5):563-8.

12 Janne PA，Freidlin B，Saxman S，et al．Twenty-five years of clinical research for patients with limited-stage small cell lung carcinoma in North America〔J〕．Cancer，2002;95(7):1528-38.

13 Leo F，Pastorino U.Surgery in small cell lung carcinoma.Where is the rationale〔J〕?Semin Surg Oncol，2003;21(3):176-81.

14 Myers JN，O＇Neil KM，Walsh TET，et al．The pulmonary status of patients with limited-stage small cell lung cancer 15 years after treatment with chemotherapy and ches tirradiation〔J〕．Chest，2005;128(5):3261-8.

15 王英禹，张 瑞，朗红娟，等.新辅助化疗结合手术治疗局限期小细胞肺癌的临床观察〔J〕．现代肿瘤医学，2007;15(3):350-2.