3种鼻腔冲洗方法对慢性鼻窦炎患者鼻内镜术后疗效的影响观察

范宇琴，冯娟，雍军，阿依恒·曲库尔汗，张华(新疆医科大学第一附属医院耳鼻喉科，乌鲁木齐830054)

3种鼻腔冲洗方法对慢性鼻窦炎患者鼻内镜术后疗效的影响观察

范宇琴，冯娟，雍军，阿依恒·曲库尔汗，张华
(新疆医科大学第一附属医院耳鼻喉科，乌鲁木齐830054)

目的探讨不同鼻腔冲洗方法对鼻窦炎患者鼻内镜术后疗效的影响和应用价值。方法选择120例行鼻内镜手术的慢性鼻窦炎患者，术后给予激素抗感染治疗，根据随机原则分为洗鼻剂(无碘海盐+碳酸氢钠)组、高渗盐水组、未冲洗组(对照组)，分别于出院时及术后2 w、6 w、6个月时记录患者鼻塞、鼻分泌物、头痛等症状改善情况，依据视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)及1997海口会议鼻内镜手术疗效标准评估对术后6个月疗效进行评价。观察3组术后6 w黏膜病变情况。采用糖精试验评价3组鼻黏毛传输速率。结果120例患者经鼻内镜手术后，有112例(93.3%)术后2w至医院随访，术后6 w时有99例(82.5%)，至第6个月最后一次随访时，有92例(76.7%)完成。3组患者均未发生不良反应。3组疗效比较差异有统计学意义(χ2= 10.392，P=0.034)，洗鼻剂组和高渗盐水组总有效率均高于对照组，差异有统计学意义(χ2分别为6.826、7.281，P值分别为0.033、0.026)。洗鼻剂组和高渗盐水组疗效差异无统计学意义(P＞0.05)。出院时3组VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后2 w、6 w、6个月时洗鼻剂组及高渗盐水组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后6 w随访时，3组囊泡形成及积脓情况差异有统计学意义(P＜0.05)，洗鼻剂组囊泡形成较对照组及高渗盐水组少，洗鼻剂组及高渗盐水组术腔积脓较对照组轻。3组患者术前及术后2 w鼻黏膜纤毛输送速率差异无统计学意义(P＞0.05)。术后6 w及6个月时，洗鼻剂组及高渗盐水组鼻黏膜纤毛输送速率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，且洗鼻剂组鼻黏膜纤毛输送速率高于高渗盐水组，差异有统计学意义。结论慢性鼻窦炎患者术后应用鼻腔洗器冲洗鼻腔可改善患者的主观症状，提高治愈率。洗鼻剂在恢复纤毛运动功能以及抑制囊泡形成、使用方便程度方面优于高渗盐水。应根据患者的实际情况选择鼻腔冲洗方法。

鼻腔冲洗;慢性鼻窦炎;鼻内镜术后

目前临床上慢性鼻窦炎主要采取鼻内镜手术治疗的方法，其手术术野小，鼻窦位置较深，尤其鼻窦的解剖部位毗邻关系复杂，术后由于黏膜缺损在修复过程中可产生结痂，导致发生淤血，术腔粘连，甚至窦口闭锁。因此，鼻内镜术后采用适当的处理方式，可提高手术效果，减少复发［1］。在欧洲过敏与临床免疫学会(EAACI)及欧洲鼻科学会关于鼻窦炎及鼻息肉的指导纲要中已将鼻腔冲洗作为鼻窦炎、鼻息肉的治疗中一项重要措施［2-3］。目前国内外鼻腔冲洗液种类繁多，如生理盐水、林格液等，另外还常见一些中医制剂，但选用何种鼻腔冲洗液，目前尚无定论［4］。新疆医科大学第一附属医院耳鼻喉科2013年1月-2014年6月采用鼻内镜手术治疗慢性鼻鼻窦炎，术后3 d起采用2种鼻腔冲洗剂进行鼻腔冲洗，并选取未冲洗者为对照组，对比其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院从2013年1月-2014年6月实施鼻内镜下功能性鼻窦术并坚持术后随访复查的慢性鼻窦炎患者120例，所有患者符合2007年欧洲鼻窦炎诊疗标准(EPOS 2007)［5］。纳入标准: (1)符合慢性鼻窦炎诊断;(2)患者知情同意;(3)年龄18～70岁。排除标准:(1)年龄＜18岁或＞70岁;(2)合并严重心脑血管疾病、血液系统、呼吸系统疾病或恶性肿瘤患者。根据随机原则，分为高渗盐水组、洗鼻剂组及未冲洗组(对照组)，每组40例。3组患者年龄、性别构成、病情差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法及术后处理3组患者均行鼻内镜手术，均在术后48 h拔除鼻腔填塞止血物后给予鼻部糖皮质激素抗感染治疗，每日双侧鼻腔各喷1次。

1.2.2 鼻腔冲洗方法对照组不予鼻腔冲洗。高渗盐水组和洗鼻剂组使用同一种鼻腔冲洗护理器，于鼻内镜术后48 h抽取鼻腔填塞物后即行鼻腔冲洗，每天2次，冲洗3 w后，改为每3天1次，连续冲洗6 w。具体操作为:洗鼻剂组(无碘海盐+碳酸氢钠):用300 mL温开水稀释专用洗鼻剂入冲洗器中，患者取坐位，冲洗时低头，面向水池，冲洗左侧鼻孔时，头向右侧，将喷头塞入左侧鼻孔，按压手柄，水会从左侧鼻孔灌入，从右侧鼻孔流出，重复按压，直至将水容器中的水用去约150 mL，同法冲洗右侧鼻腔。高渗盐水组:以3%高渗盐水150 mL放入鼻腔冲洗器中，同法冲洗鼻腔。

1.2.3 糖精试验用于评估鼻黏膜黏液纤毛传输系统功能。采用糖精试验法［6-7］测定中鼻道黏液纤毛清除速率(MTR)，挑选直径0.5～1 mm、重2.5～5 mg的糖精颗粒，研究对象正坐位，清除鼻腔分泌物，平静呼吸，用膝状镊将1粒糖精置于研究对象下鼻内侧面距头端约1 cm处，记录放置时间，嘱受试者每30 s做1次吞咽动作，不得饮食及擤鼻，感觉有味道时立即记录。从放入糖精颗粒至研究对象觉察有味道所需的时间为糖精受鼻黏膜纤毛摆动从前往后移动的总时间。鼻黏膜纤毛输送速率=中鼻道测试距离/测试时间。记录患者术前、术后2 w、术后6 w、术后6个月的纤毛传输速率。

1.2.4 鼻内镜随访随访时使用德国STORZ鼻内镜检查患者术后鼻腔恢复情况，观察患者术腔黏膜病变(如积脓、粘连、息肉样水肿等)及上皮化情况。

1.3 疗效评定标准

1.3.1 疗效评估于患者随访第6个月时，观察疗效。按照1997海口会议鼻内镜手术疗效标准［8］评估分为治愈、好转和无效3种。治愈:症状消失，内镜检查窦口开放良好，窦腔内粘膜上皮化，无脓性分泌物。好转:症状明显改善，内镜检查见窦腔内粘膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物。无效:症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，有脓性分泌物。以治愈和好转评价为总有效，总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

1.3.2 视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/ Score，简称VAS)冲洗组与未冲洗患者出院时及术后2 w、术后6 w、术后6个月对鼻部改变主观评分，主观症状:评价患者术后鼻塞、鼻腔干燥、鼻溢液、头痛及鼻出血等症状。按照视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)，在评价病情轻重程度时，要求患者在VAS标尺(10 cm)上标出鼻塞、鼻腔干燥、鼻溢液等症状的总体困扰程度，自觉症状越重，则数值越大。

1.4 统计学处理采用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析和处理，3组比较采用方差分析，两两比较计量资料采用t检验，3组间疗效的比较采用行×列表卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访情况120例患者经鼻内镜手术后，有112例术后2 w至医院随访(93.3%)，术后6 w有99例(82.5%)，随访至第6个月最后一次随访时，有92例(76.7%)完成。3组患者均未发生不良反应。

2.2 疗效比较3组患者疗效比较差异有统计学意义(χ2=10.392，P=0.034)，洗鼻剂组和及高渗盐水组总有效率均高于对照组，差异有统计学意义(χ2分别为6.826、7.281，P值分别为0.033、0.026)。洗鼻剂组与高渗盐水组疗效比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 术后6个月随访3组患者治疗效果比较/例(%)

2.3 3组主观症状评估结果出院时3组患者VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后2 w、术后6 w、术后6个月时3组VAS评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)，两两比较，洗鼻剂组及高渗盐水组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但洗鼻剂组与生理盐水组VAS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 术后不同时期3组患者鼻塞症状VAS评分比较(-x±s，分)

2.4 3组患者鼻黏膜情况比较术后6 w随访时，3组患者患者囊泡形成及积脓情况差异有统计学意义(P＜0.05)。洗鼻剂组囊泡形成较对照组及高渗盐水组少，洗鼻剂组及高渗盐水组术腔积脓均较对照组轻，见表3。

表3 3组患者术后6 w鼻黏膜病变比较

2.5 3组患者鼻腔纤毛运动情况比较3组患者术前及术后2 w鼻黏膜纤毛输送速率差异无统计学意义(P＞0.05)。术后6 w及6个月时，洗鼻剂组及高渗盐水组鼻黏膜纤毛输送速率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，且洗鼻剂组鼻黏膜纤毛输送速率高于高渗盐水组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 3组患者鼻黏膜纤毛输送速率(±s，mm/m in)

表4 3组患者鼻黏膜纤毛输送速率(±s，mm/m in)

注:与对照组比较，*P＜0.05，与高渗盐水组比较，#P＜0.05。

组别术前术后2 w术后6 w术后6月对照组4.75±0.56 5.21±0.34 5.78±0.38 6.63±0.72高渗盐水组4.69±0.71 5.12±0.58 6.32±0.44*6.90±0.35*洗鼻剂组4.72±0.59 5.38±0.48 6.74±0.72*#7.22±0.92*#F值0.132 1.131 20.896 9.330 P值0.876 0.326 0.000 0.000

3 讨论

慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis，CRS)是鼻科的常见病、多发病，其具有病程长、易复发的特点，影响患者健康和日常生活。近年来，由于鼻内镜手术的广泛应用，慢性鼻窦炎得到了有效的治疗，但鼻内镜手术后应注意防止鼻窦炎的复发和鼻腔粘连，此为鼻科医生最关注的问题。由于鼻内镜手术后鼻腔填塞纱条对鼻腔黏膜的压迫，致黏膜表面糜烂、局部血液回流障碍，以及原有的鼻腔、鼻窦的慢性炎症，会引起鼻腔黏膜充血肿胀及其分泌物的增多［9］。这些因素会在一定程度上影响鼻窦炎的治疗效果。鼻腔冲洗是一种操作简单、副作用少而且安全的治疗方法，并可以提高鼻内镜术后效果。有效的术后鼻腔冲洗可以及时引流出术腔内分泌物、淤血及干痂，减轻鼻腔黏膜炎症和水肿，防止术腔粘连和息肉再生［10-13］。正确的鼻腔冲洗对鼻腔的黏膜恢复从而促使鼻腔功能的恢复至关重要［14］。

高渗盐水是一种温和的碱性溶液，其不仅能抑菌，而且可促进鼻腔内分泌物的排除;此外高渗盐水还具有减轻黏膜水肿、增加纤毛清除功能的作用。Talbot等［15］研究结果还显示:通过糖精转运时间的实验，3%的高渗盐水改善了黏膜纤毛转运时间，而缓冲等渗盐水无此作用。本研究显示，3%的高渗盐水与洗鼻剂较对照组能改善黏膜纤毛转运时间，与Talbot等［15］报道的结果相符。洗鼻剂鼻腔冲洗是目前开发的鼻腔冲洗剂之一，本研究采用的洗鼻剂主要成分是无碘海盐和碳酸氢钠，有类似氯化钠的消炎、杀菌功效。洗鼻剂与高渗盐水特殊不同在于，其富含镁、钾，镁能防止过敏源刺激鼻粘膜，加快修复，钾能维持鼻腔湿润。

本研究显示，无论使用高渗盐水还是洗鼻剂，其疗效、术后疼痛情况、鼻腔粘膜恢复情况、鼻腔纤毛功能恢复均较对照组明显，提示术后鼻腔冲洗有助于术后恢复。通过比较，高渗盐水与洗鼻剂均能降低患者术后鼻部疼痛，两者疗效无差异，均可促进黏膜愈合，减轻术后疼痛，增加纤毛清除功能，均获得较好的手术效果。但术后6 w随访时，洗鼻剂黏液纤毛清除率高于高渗盐水组，说明洗鼻剂在恢复纤毛正常运动，加快鼻腔纤毛清除速率、恢复鼻腔纤毛功能方面较高渗盐水更具优势。

本研究观察洗鼻剂组和高渗盐水组黏膜病变，发现洗鼻剂组囊泡形成低于高渗盐水组，提示在促进术腔黏膜两性转归方面，洗鼻剂作用更好。另外值得一提的是，洗鼻剂组配有专用洗鼻器，使用方便，将一袋洗鼻剂倒入洗鼻器后可使用，而高渗盐水需要配制，患者出院后不易掌握，还需另外配洗鼻器使用。洗鼻剂的价格远高于高渗盐水，因此在实际工作中，可根据不同医院、不同地区以及不同患者经济情况而选择。

另需要注意的是，进行鼻腔冲洗，水的温度一定要掌握好，以接近体温为宜，太冷会产生刺激，太热会引起血管扩张，有出血的危险:冲洗时力度要适当，力量过大，冲洗剂可能冲入咽鼓管，导致中耳炎，力量过小，则不能良好地发挥作用，同时应嘱患者患有中耳炎和其他耳部疾病时暂停冲洗，以免加重耳部症状。

术后充分使用鼻腔冲洗提高手术治愈的重要环节，本研究认为高渗盐水和洗鼻剂均可达到术后恢复鼻腔功能的良好目的，均可广泛地使用于鼻内镜术后鼻腔冲洗，在恢复纤毛运动功能以及抑制囊泡形成、使用方便程度方面洗鼻剂优于高渗盐水。因此在经济条件许可下，建议鼻内镜手术后使用洗鼻剂，以带给患者更加舒适的治疗过程。

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The efficacy observation of the nasal irrigation after endoscopic surgery in chronic sinusitis

FAN Yuqing，FENG Juan，YONG Jun，Ayiheng Qukuerhan，ZHANG Hua
(Department of Otolaryngology，The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumuqi830054，China)

Objective To explore the efficacy of the nasal irragation after nasalendoscopic surgery.Methods 120 cases of chronic sinusitis with nasal endoscopic surgery were included in our study.According to the principle of random selection，the patientswere divided into nasal irrigation(No iodine salt+sodium bicarbonate，hypertonic saline group and non-irrigation group control group).The improved status was recorded at 2 weeks，6 weeks and 6 months after surgery.Visual Analogue Scale(Visual Analogue Scale/Score，VAS)and 1997 nasal endoscopic surgical standard assessment established in Haikou meeting were used to evaluate the improvement of symptoms andcurative effect at6monthsafter surgery.Themucosal lesions in 3 groupswere observed after 6 w.Saccharin testwas carried to evaluate the transmission rate of saccharin nose sticking hair in three groups.Results After nasal endoscopic surgery，112(93.3%)caseswere followed up after 2 weeks of operation，99 cases after 6 weeks，which accounted for 82.5%，and 92 cases completed follow-up after 6months(76.7%).There were no adverse reactions in three groups of patients.The differences of curative effect between three groups was statistically significant(chisquare=10.392，P=0.034).The total effective rate of nasal irrigation and hypertonic saline group was higher than the control group，and the difference was statistically significant(chi-square were 6.826，7.281，P values were 0.033，0.026).Curative effect in nasal irrigation group and hypertonic saline group has no statistical significant differences(P＞0.05).VAS score in 3 groups had no statistically significant differenceWhen out of the hospital(P＞0.05).Postoperative after the nasal irrigation，VASscore in nasal irrigation(No iodine salt+sodium bicarbonate) group and in hypertonic saline group was lower than the control group at2w，6w，6 months after the surgery.The difference was statistically significant(P＜0.05).The difference in vesicle formation and empyema was statistically significant(P＜0.05)in postoperative follow-up at6 w.3 groupsof.Therewas less vesicle formation in nasal irrigation group than the control group and hypertonic saline group.The transport rate of nasalmucociliary in 3 groups of patients before and after 2 w of operation showed no significant difference(P＞0.05).After 6w and 6 months，the transport rate of nasalmucociliary in collunarium group and hypertonic saline is higher than the control group，the difference was statistically significant(P＜0.05)，and collunarium nasalmucociliary transport rate is higher than thatof saline group，the difference was statistically significant.Conclusion The nasal irrigation after endoscopic sinus surgery can improve the subjective symptomsofpatients，the curative rate was significantly higher than non-irrigation nasal group.Nasal irrigation(No iodine salt+sodium bicarbonate)group had better effect on restoring the ciliamovement function and inhibition of vesicle formation.We should choose the propermethod according to the actual situation of patients.

nasal irrigation;chronic sinusitis;the nasal endoscopic surgery;efficacy

R765.4

A

1009-5551(2015)06-0675-05

10.3969/j.issn.1009-5551.2015.06.004

2014-12-10］

(本文编辑杨晨晨)

国家自然科学基金(30860310)

范宇琴(1980-)，女，在读博士，主治医师，研究方向:耳鼻咽喉。

张华，女(维吾尔族)，博士，主任医师，教授，博士生导师，研究方向:耳鼻咽喉疾病基础与临床防治研究，E-mail:hzhang1106@163.com。