关于我国照护保障制度构建的若干思考

朱铭来 于新亮

（南开大学卫生经济与医疗保障研究中心 天津 300071）

关于我国照护保障制度构建的若干思考

朱铭来 于新亮

（南开大学卫生经济与医疗保障研究中心 天津 300071）

我国老年照护总费用支出相当庞大，有必要充分运用国家、社会、个人各方面资源，坚持共同分担、保障多层次、照护融资与产业并行等基本原则，建立照护保障制度的可持续发展模式。从当前来看，建立困难人群的老年失能照护补贴制度尤为迫切；从整体规划来看，应以社会保险为核心，在起步阶段可纳入基本医疗保险待遇，并积极创造有利条件，逐步构建专项社保基金，完善照护保障体系。

照护保障；可持续发展模式；多层次保障

1构建照护保障制度的必要性

1.1 我国失能老年人口庞大

2006年全国老龄办发布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》显示：21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。根据我国第四、第五和第六次人口普查的数据可知，1990年我国老年人口扶养比为8.35%，2000年上升为9.92%，2010年上升为11.9%，预计2025年老年人口扶养比为18.67%。据测算，2011年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3,330万，占总体老年人口的19.0%。到2015年即“十二五”期末，部分失能和完全失能老年人将达3,870万人，到2025年将近5,500万人。

1.2我国应对人口老龄化的物质储备不足

在市场经济条件下，服务老人的人力、物力和医护服务在很大程度上从市场获取，费用支出相当庞大。2011年我国老年照护总费用最高估计为3,646亿元，2025年将接近万亿元，到2050年竟超过39,600亿元（见表1）。随着人口老龄化的加深，特别是高龄老年人口的激增，老年失能照护费用将不断攀升。而从宏观层面来看，我国人口老龄化的显著特征在于“未富先老”，老龄化超前于社会经济发展水平，应对人口老龄化的物质储备不足，在基本养老保障水平较低的情况下，老年人却面临昂贵的失能照护费用支付压力，甚至造成因失能而贫困。

1.3发达国家普遍尝试构建照护保障制度

经济合作与发展组织（OECD）相关数据显示：照护服务费用昂贵，且增长趋势明显，2010年OECD各国的照护费用支出占本国GDP比重平均为1.5%，最高竟达3.6%。如果政府不能采取合理的照护费用筹资机制，将会导致本国财政枯竭和经济困难，因而有必要充分运用国家、社会、个人各方面的资源，建立照护保障的可持续发展模式。

表1 2011-2050年间我国老年照护需求与费用趋势

2照护保障制度构建的基本原则

建立照护保障制度应以满足失能人员照护需求为宗旨，通过分担失能人员及家庭的照护负担来保障其基本生活权益。在坚持“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的我国社会保障基本方针的前提下，构建照护保障制度应坚持以人为本、共同分担、保障多层次、照护融资与产业并行等原则。

2.1共同分担的原则

照护费用支出规模庞大，单纯依赖个人力量会造成市场失灵，贫穷者不能得到必要的长期照护，照护风险难以有效应对。而仅靠政府的大量财政投入，会造成国家财政收支困难，给经济发展带来不利影响。因此，我国应建立照护费用的多渠道融资机制，实现政府、企业和个人的多主体共同分担，从而可以建立稳定、充足、可持续的融资模式。同时，我国幅员辽阔，失能人员总量巨大且分布各个地区，单独依靠中央有关部门难以实施，必须充分发挥地方政府的职能，从财政补贴、产业建设、资格认定、服务给付等方面加强各层级政府间密切合作，共同分担，为制度有效实施奠定基础。

2.2保障多层次的原则

当前，由于我国经济欠发达、地区之间发展不平衡的现实，当前和今后一段时间内，照护保障无法完全由国家财政承担。因此，应积极借助保险方式来筹集资金，采用社会保险和商业保险并行模式，建立多层次的照护保障体系，由政府建立社会照护保险制度以提供最基本的、必要的照护服务或其费用支出，例如提供各种医疗照护、临终关怀等，同时鼓励个人和家庭在经济承受能力范围内购买商业照护保险，满足失能人员多层次多样化的照护服务需求。

2.3照护融资与产业并行的原则

照护保障制度主要包含两个环节，一是照护融资体系，二是照护服务产业体系。当我国建立国家、企业和个人共同分担的融资模式后，照护保险能否有效实施的关键在于照护服务产业的发展。如果照护服务产业没有发展起来，即照护服务供给总量有限、专业水平和质量较低，那么将会出现“有保险没有照护”的服务困境。因此，政府应出台相应的政策，制定长期照护服务产业的具体管理办法，并鼓励各地充分发挥社区资源优势，建立起适应不同服务层次、满足不同经济水平照护需求的照护服务机构。同时强化照护人员的培训力度，进行照护职业资格的认证和照护机构的专业等级认证，实施照护人员进修考试制度、受照护者申诉制度、服务质量检查制度，以提高照护水平和照护质量。

3照护保障制度构建的基本思路

构建照护保障制度，将失能人员特别是失能老人纳入我国社会保障体系，首先涉及的一个问题是，照护保障制度的定位是社会保障体系的哪一个层次，即是社会救助、社会保险还是社会福利？我们认为，从当前来看，建立城乡低保等困难人群的老年失能照护补贴制度尤为迫切，从整体规划来看，将照护保障制度以社会保险为核心方式的运行较为适宜。进而，建立长期照护的社会保险应采取哪一种模式又成为另一个问题，即建立一种独立的社会保险，还是附属于基本养老保险或基本医疗保险？我们认为，在起步阶段，可将照护保险纳入基本医疗保险制度，作为医疗保险待遇的延伸，并积极创造条件，逐步构建照护的专项社保基金。

表2 2011-2050年间对入住养老机构的低保老年人的补贴总额测算表（单位：亿元/年）

3.1照护补贴政策应优先纳入社会救助体系

社会救助直接面对贫困或低收入阶层，以解除因各种原因陷入生活困境者的生活危机为目的，将老年人失能照护补贴纳入社会救助体系，为全社会最贫困且不能自理的老人提供救助，有助于缓解面临经济和生活自理双重困境的老年人的生存危机。

笔者根据相关调研数据，测算出全国机构照护人均成本分别为城镇照护院重度失能照护费用为1227.73元/月，农村重度失能照护费用为463.25元/月。对应2011年民政事业统计季报公布的农村、城镇居民最低生活保障平均标准，分别为2011年机构照护的人均成本的26%、46%。假定对入住照护机构的农村、城市的低保老年人的补贴分别按照剩余成本的74%，54%给予补贴，则估算出2011-2050年间对入住养老机构的低保老年人的补贴总额如表2。

从实践经验来看，2012年天津市出台《关于对我市困难老年人增加居家养老照护补贴的意见》，从2012年10月1日起，天津市将在现有居家养老服务补贴的基础上增加居家养老照护补贴，具有天津市户籍，享受城市最低生活保障待遇、特困救助和抚恤补助的优抚对象中60周岁以上需要生活照料的老年人；80岁以上独生子女父母、市级劳动模范、失能老人和空巢老人，且家庭人均收入低于天津市最低工资标准、需要生活照料的老年人，经评估认定在享受居家养老服务补贴基础上，给予居家养老照护补贴。按照轻度、中度、重度照料等级，每月予以补贴共计150元、200元、400元。据天津市财政局测算，提高困难老人的养老照护补贴，需投入补贴资金2076万元，惠及困难老人1.3万人。天津市为我国探索优先建立照护补贴政策的社会救助体系提供了参考。

3.2照护保障制度应纳入社会保险体系

照护保障制度不仅保障当前3300万老年失能人口，同时也是全体人民群众步入老年阶段后的失能风险保障制度。如果单纯以社会救助的方式建立，一则保障水平过低，难以确保人民群众的基本生活，二则失能风险尤其是老年失能风险已经成为一种社会风险，非面向特定少数人群的社会救助政策可以化解。如果以社会福利的方式建立，保障人群势必将集中在经济发达的地区特别是城市地区，一则难以涵盖全部失能人员，二则不符合我国当前经济状况。而如果以社会保险为核心方式建立，不仅可以发挥社会保险的强制力，克服个人参与照护保障制度的短视行为，同时可以实现风险的社会分担，建立稳定可持续的制度模式，因此，以社会保险方式建立照护保障制度较为适宜。不过需要指出的是，社会保险制度覆盖全体民众，联系千家万户，将照护基本保障纳入社会保险制度非一夕之功。因此，从当前最紧迫的角度，政府首先应完善社会救助体系、承担社会底层人员失能照护的兜底责任，与此同时，逐步推进长期照护社会保险制度的建设。

3.3运作模式应基于实践而逐步完善

以社会保险方式建立照护保障，存在两种运行模式。其一是，建立独立的基本长期照护保险，与基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险五大基本社会保险并行。其二是，附属于五大基本社会保险之一，将其保障待遇范围拓展，从而涵盖失能照护。独立的照护保险模式，从优势分析，和我国现行五大社会保险险种形成平行的一个制度，更为凸显照护保险制度建设的紧迫性和重要性，也可以通过制度设计更好地完成失能照护保障的目标。日本等国家亦采用这种模式。国家可以通过税收财政等优惠政策，鼓励和引导人民群众参加照护保险制度。

如果将照护基本保障纳入某项社会保险政策，则只有基本养老保险或基本医疗保险可以作为潜在的主体制度。而对比这两个制度，由于当前基本养老保险尚未实现全民覆盖，同时基本养老保险制度本身缴费率较高、基本养老保险基金存在较大缺口，再加上失能照护涉及慢性病管理等医疗问题，而养老保险作为定额给付性的保障方式，没有办法控制医疗费用的使用，因此并不适宜将保障待遇范围拓展到失能照护，即不适宜将照护保险纳入基本养老保险制度。就基本医疗保险制度而言，现已实现全民覆盖，同时，急性病、慢性病、失能照护之间具有紧密联系，失能照护与医疗行为特别是医疗照护密切相关，健康标准、失能标准、医院标准、照护院标准都需由卫生主管部门制定，置于统一的医疗保障体系下更有利于管理，同时医疗保险经办机构也积累了丰富的医疗费用管控经验。德国等国家亦采用这种模式。

但如果挂靠医疗保险，我国医疗保险现行碎片化的结构和较低的统筹层次，也为照护保险的设计提出了难题。原则上讲，照护保险制度不应巩固和扩张这种碎片化，而应随着医疗保险制度改革的进展，以此为契机，逐步破除这种碎片化制度，扩展失能照护保障责任，建立公平共享的医疗保险制度。

从实践来看，山东省青岛市《关于建立长期医疗护理保险制度的意见（试行）》（青政办字[2012]91号）规定：自2012年7月1日起，凡参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人，均应参加护理保险。从筹资渠道看，目前青岛市护理保险基金的来源有两个：一是基本医疗保险基金（统筹金和个人账户按一定比例直接划转0.2-0.4%），二是每年从福彩公益金中划转2000万元充实护理保险基金。每年共筹集护理保险基金约3亿元。由于人口老龄化趋势的加剧，照护基金的长期负债压力将日益加重，单纯依靠现有医保基金结余的筹资模式，恐难长期维持基金的收支平衡，筹资模式和支付标准都有待进一步完善。

值得一提的是，2011年7月1日《社会保险法》正式实施，该法通过五大险种将我国社会保险政策的组成框架基本确定，但并未明确将失能照护纳入社会保险的政策范围。这也是目前各地实践中多将照护保障作为基本医疗保险的延伸，而非独立险种的政策法规瓶颈所在。因此，进一步修订相关法规政策，为逐步建立专项的长期照护社保基金创造有利条件，应该是“十三五”期间社会保险整体规划的一项重点工作。

3.4发展商业保险满足多层次护理需求

由于社会护理保险仅仅提供了最基本的护理保障补偿，难以满足经济发达地区失能人员更进一步的护理保障需要，因此有必要推广发展商业保险。由于商业性长期护理保险计划是社会长期护理保险计划的有力补充和配合，国家可通过相应的税收优惠政策促进其发展壮大。发达国家经验显示，基本社保普遍存在严重赤字，其中很大一部分是由国家财政来承担的，如果商业补充性养老金计划能够大力发展，那么它作为基本社保的补充，能调节基本社保的收入替代率，进而有效缓解国家财政压力。

[1]徐学英，我国养老照护保障制度的现状及展望，西北人口[J]，2011，32(1).

[2]郭平，2006年中国城乡老年人口状况追踪调查数据分析[M]，中国社会出版社，2009.

[3]荆涛，长期照护保险：中国未来极富竞争力的险种[M]，对外经济贸易大学出版社，2006.

[4]杨娅婕，我国发展长期照护保险的障碍与对策，经济问题探索[J]，2011(5).

Construction of Long-term Care Security System in China

Zhu Minglai, Yu Xinliang (School of Economics, Nankai University, Tianjin, 300071)

The total cost of elderly long-term care is enormous, so it is necessary to make full use of various resources such as the state, society and individuals to construct a sustainably developing system of longterm care security. We should follow such principles as co-contributions, multi-level security and fi nancing together with industrial development. Currently, increasing subsidy for the poor disabled elderly is urgent. While in the long run, we should integrate long-term care insurance program into basic medical insurance, and develop long-term care commercial insurance as a complement to improve this security system.

long-term care security, sustainably developing system, multi-level security

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）3-19-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.3.3

2015-1-7

朱铭来，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、经济学院教授、博士生导师，主要研究方向：商业健康保险、保险经济学。

教育部哲学社会科学研究重大课题攻关项目“老龄化对中国经济发展的影响及应对策略研究”（项目号13JZD005）。