输尿管软镜经皮肾通道处理输尿管中上段交界部结石的应用

程 祎 李 杰 叶朝阳 黎 明 吴威武

输尿管软镜经皮肾通道处理输尿管中上段交界部结石的应用

程 祎 李 杰 叶朝阳 黎 明 吴威武

目的 探讨经皮肾通道顺行输尿管软镜处理输尿管中上段交界部结石的应用价值。方法 35例输尿管中上段交界部结石患者, 随机分为经皮肾通道输尿管软镜组(PfURL组, 17例)与输尿管软镜组(fURL组, 18例)。PfURL组采用输尿管软镜经皮肾通道钬激光碎石, fURL组采用逆行输尿管软镜碎石, 评价两种术式的清石率、开放率、并发症发生率、出血量、住院时间、满意度分值等。结果 PfURL组的清石率、出血量、住院时间明显高于fURL组, 差异有统计学意义(P<0.05), 满意度分值、开放率、并发症发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 输尿管软镜经皮肾通道处理输尿管中上段交界部结石清石效果良好, 值得应用和推广。

输尿管结石；输尿管软镜；钬激光；尿路结石

泌尿外科结石类手术已经全面进入微创时代, 随着输尿管软镜工艺的发展, 其在泌尿外科的应用越来越广泛。由于解剖学上的特点, 位于输尿管中上段交接部结石的处理(即腰4横突至骶髂关节上缘的结石)显得非常棘手, 本研究探讨经皮肾通道顺行输尿管软镜处理输尿管中上段交界部结石的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2012年1月～2014年12月收治患者, 共计35例。入院(或门诊)行B超、腹部卧位平片(KUB)、静脉泌尿系造影(IVP)及全泌尿系CT明确诊断且无手术禁忌后, 按照住院号随机分为经皮肾通道输尿管软镜组(PfURL组)和输尿管软镜组(fURL组)。PfURL组：共17例,男11例, 女6例；右侧9例, 左侧8例；平均年龄(43.24±13.72)岁；结石最长径(14.94±3.40)mm。fURL组：共18例, 男12例, 女6例；右侧7例, 左侧11例；平均年龄(44.39±14.70)岁；结石最长径(16.89±3.36)mm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)， 具有可比性。

1.2 纳入标准 ①结石部位：KUB+IVP及CT确认输尿管结石位于腰4横突以下至骶髂关节上缘, 左右侧不限；②结石最大径：以KUB测量结果为基础, 结石最大径>10 mm, 阴性结石时, 以CT测量结果为基础；③积水程度：中度以上积水, 以B超及IVP判断积水程度, 两者结果不同时(肾外型肾盂), 以IVP肾盏及乳头形态改变为基准作为判断依据；④总肾功能：总肾功能正常, 对侧肾脏无需外科干预的病变；⑤同侧肾脏无需外科干预疾病。

1.3 主要设备 德国铂立公司组合式输尿管软镜(PolyDiagnost Company, Germany, F8)、F12 输尿管输送鞘(COOK 公司)及配套三节壁, 科医人钬激光(200 μm光纤, 碎石功率1.0 J, 频率 15～20 Hz), WOLF公司输尿管硬镜(F4.5、F6.5、F8.0)及F8.0李逊镜。

1.4 麻醉方法 全部患者采用蛛网膜下腔阻滞麻醉+ 硬脊膜外腔阻滞麻醉。

1.5 手术方法 PfURL组采用经皮肾通道顺行输尿管软镜下钬激光碎石：于麻醉成功后, 先取截石位, 常规消毒会阴区后, 经尿道在F8.0输尿管镜下, 于输尿管内置入F5.0输尿管外支架, 退镜, 并留置F16 Foley尿管, 球囊注水15 ml予固定, 将输尿管外支架固定于尿管旁。再取俯卧位, 常规消毒术野, 在右肩胛线与腋后线间区11肋或12肋下, B超定位选取穿刺点, 将穿刺针沿B超探查方向穿刺入肾盏, 置入斑马导丝, 顺导丝扩皮, 用筋膜扩张器依号扩张通道至F18(20)后置入外鞘, 置入肾镜, 探查肾盂、各肾盏及输尿管上段, 重新放置导丝入输尿管内, 沿导丝推入F12 输尿管输送鞘, X光透视下将输送鞘置入结石处, 拔出内鞘, 沿斑马导丝置入输尿管软镜, 观察到结石后, 置入钬激光光纤, 用“蚕食法”击碎结石［1-3］, 结石粉碎至2 mm以下, 较大碎块用取石蓝取出, 碎石后退镜, 留置F6.0双“J”管及F16肾造瘘管。fURL组采用输尿管软镜下钬激光碎石：麻醉成功后取截石位, 输尿管硬镜下置入斑马导丝于输尿管内, 沿导丝扩张输尿管, 并沿导丝置入F12输尿管输送鞘, 拔出内鞘, 留置输送外鞘, 插入输尿管软镜至结石部位并观察到结石, 插入钬激光光纤, “蚕食法”碎石, 如结石上移入肾内, 软镜跟进并碎石, 术后留置F6.0双“J”。

1.6 观察指标 观察两组清石率［4-6］(碎石后同侧上尿路残余结石直径<4 mm的患者比率), 开放率(中途更改为开放手术的比率), 出血量, 住院时间, 并发症发生率(输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱、继发性出血、术中及术后3 d内发生感染的比率), 满意度(术后1个月随访满意度分值：最低0分,最满意10分)。

1.7 统计学方法 全部数据采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

PfURL组：1例因结石被息肉完全包裹, 改为开放输尿管切口取石+息肉段输尿管切除并再吻合术(统计中不计入软镜下碎石清除率)。1例穿刺后脓肾, 引流3 d及有效抗生素治疗后, 待引流转清后再次行经皮肾通道输尿管软镜碎石术。其中16例均完全清除结石。fURL组：1例因既往曾有同侧输尿管开放手术史, 结石远段输尿管狭窄, 无法常规置入输尿管镜, 予以行输尿管狭窄段切开(取石)并再吻合术(统计中不计入软镜下碎石清除率)。2例输尿管穿孔, 留置双“J”管后结石移位, 术后3周行体外震波碎石。4例碎石过程中结石移位入肾内, 入肾内继续碎石, 于2周后其中2例复查并行体外震波碎石。1例输尿管口狭窄, 仅能通过F4.5输尿管硬镜, 行扩张后于F6.5输尿管镜下行碎石。另10例均完全清除结石。PfURL组与fURL组清石率比较差异有统计学意义(P=0.046<0.05), PfURL组清石率明显高于fURL组。PfURL组开放率、并发症发生率与fURL组比较差异无统计学意义(P=0.967、0.163)。PfURL组满意度分值与fURL组比较差异无统计学意义(P=0.36)。PfURL组出血量、住院时间均高于fURL组, 差异有统计学意义(P=0.007、0.000)。见表1。

表1 两组清石率、开放率、并发症发生率、出血量、住院时间、满意度分值比较(%, )

表1 两组清石率、开放率、并发症发生率、出血量、住院时间、满意度分值比较(%, )

注：两组比较,aP<0.05,bP<0.01,cP>0.05

组别 例数 清石率 开放率 并发症发生率 出血量(ml) 住院时间(d) 满意度(分) PfURL组 17 94.12(16/17)a 5.88(1/17)c 5.88(1/17)c 36.47±19.67b 8.18±0.88b 8.88±1.54cfURL组 18 66.67(12/18) 5.56(1/18) 11.11(2/18) 20.00±13.72 5.83±1.20 8.17±2.85

3 讨论

目前, 在泌尿系结石的诊疗方面, 输尿管软镜技术主要用于治疗直径2 cm以内的肾结石、肾盏憩室内结石、直径1～2 cm的输尿管上段结石、体外震波碎石困难的结石(如X线阴性结石、体外震波碎石术后残留结石或者体外震波碎石治疗效果不好的胱氨酸结石和草酸钙结石)；此外, 严重肥胖、脊柱畸形不能行经皮肾镜取石术(PCNL)或体外震波碎石治疗的患者也可以选择输尿管软镜治疗［7］。输尿管软镜碎石术亦适用于伴特殊疾患的结石患者, 如合并出血性素质、马蹄肾、盆腔异位肾患者［8］。输尿管软镜联合200 μm纤维传导光纤钬激光碎石, 可以治疗肾下盏结石, 甚至肾盏憩室结石。然而, 输尿管软镜的弯曲度受取石钳、光纤的影响以及镜体本身的活动的限制, 可能因无法发现结石而导致碎石失败。

尽管微创时代已经全面到来, 但不能“泛微创化”, 不能所有泌尿系结石全依赖腔镜操作, 本研究中, 其中2例患者因为严重息肉包裹及输尿管狭窄, 腔镜下无法很好的解决问题, 勉强腔镜下手术, 不仅会增加手术时间、手术风险, 又不能很好解决患者疾病, 此时果断改开放手术, 是最明智的决策, 既能降低手术风险, 又很好解决了患者原发疾病。由于解剖因素, 位于输尿管中上段交界部位的结石, 即腰4横突以下至骶髂关节上缘的结石, 因为其特殊的位置区域, 处理时会很棘手, 如果行后腹腔镜手术, 操作非常困难, 整个镜体及操作通道均会垂直角度, 非常难于操作及缝合输尿管,大大延长手术时间及术后尿漏时间。如果行经皮肾镜下碎石,经皮肾通道置入肾镜后需要大力下压镜体, 不仅碎石困难,同时极易撕裂盏颈, 导致大出血。当存在中度以上积水后,梗阻上方的输尿管会产生迂曲, 使其与结石下方的输尿管呈角明显, 导致无法顺利逆行输尿管软(硬)镜下碎石, 更有甚者会引起呈角部位输尿管结石受力端穿孔, 本文fURL组中就有2例患者出现了此类情况。由此可见, 传统的方法在处理输尿管中上段交界部位的结石过程中均有多种局限性, 而本研究将输尿管软镜的柔韧性与经皮肾通道相结合, 由于结石梗阻上方输尿管扩张, 经皮肾通道置入输尿管软镜过程较逆行置入明显容易, 且碎石过程结石不会移位, 避免了结石碎片移入肾内, 达到非常良好的碎石清石效果。

总之, 输尿管软镜经皮肾通道处理输尿管中上段交界部结石效果良好, 值得有条件的单位实施和推广。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.12.021

2015-03-20］

广东省东莞市科技计划医疗卫生类科研项目(项目编号：201410515000110东莞市一般项目；201350725000239东莞市重点科技项目)

523900 广东省东莞市第五人民医院泌尿外科