硬膜外镇痛用于高张型宫缩乏力临床观察

严琴芳

硬膜外镇痛用于高张型宫缩乏力临床观察

严琴芳

高张型宫缩乏力；硬膜外镇痛；哌替啶

高张型宫缩乏力（即不协调性子宫收缩乏力）主要因产妇精神、情绪过度紧张，对分娩有恐惧心理，高龄初产或体质过弱、内分泌系统平衡失调、水电解质不平衡、对宫缩疼痛敏感、过度疲劳等综合因素导致中枢神经功能紊乱而产生不协调性宫缩。本研究采用回顾性分析的方法，对产科疼痛领域常用的两种药物镇痛方法用于高张型宫缩乏力进行对照分析，比较两组镇痛效果、子宫收缩情况、产程时间、中转剖宫产率、催产素使用率及产后出血、新生儿窒息率。评估硬膜外镇痛在高张型宫缩乏力临产孕妇中应用的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月—2013年12月在本院产科分娩，并经临床观察确诊为高张型子宫收缩乏力的已临产产妇（宫口扩张1～3cm）98例，均为初产妇,单胎头位，无妊娠合并症及并发症,有阴道分娩意愿。在排除头盆不称的基础上分为观察组50例，年龄21～33岁，平均（23.1±2.6）岁；对照组48例，年龄20～32岁，平均（22.8±2.3）岁。每位产妇均知情同意并签订同意书。

表1 两组不同时间点VAS评分比较（分，±s）

表1 两组不同时间点VAS评分比较（分，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.01

组别观察组对照组镇痛后例数50 48镇痛前92.0±6.8 91.0±7.0 30min 24.0±6.1 23.4±5.9 1h 13.6±6.2 14.0±5.9 2h 13.2±6.0 14.0±6.1 4h 12.2±5.6* 78.0±6.0宫口开7～8cm 26.0±22.0* 90.0±21.0宫口开全后26.0±24.0* 94.0±23.0

1.2 方 法 两组产妇镇痛前均建立外周静脉通路，视产妇全身情况，必要配合支持治疗。观察组常规选择孕妇L2～L3硬膜外穿刺，向头侧置管3～5cm，回抽无血液及脑脊液后，注入2%利多卡因3mL，观察3～5min，无蛛网膜下腔阻滞和局部麻药中毒征象后给予负荷量0.1%罗哌卡因与舒芬太尼（0.5μg/mL)混合液5mL，选择电子泵设置参数，持续流量6mL/h，PCA每次为6mL，锁定时间20min，宫口开全停药。对照组则采用哌替啶100mg肌肉注射。

1.3 观察指标 ①疼痛程度：采用视觉模糊评分法（VAS）评价疼痛程度，0分为无痛，100分为最痛，记录镇痛时、镇痛后30min、1h、2h、4h、宫口开7～8cm、宫口开全后疼痛评分。②宫缩压力，宫缩间隔时间及每次宫缩持续时间：分别记录镇痛前20min（T1）、镇痛后30min（T2）、镇痛后1h（T3）和镇痛后1～2h（T4）（期间每30min测定1次，取其平均值）宫缩压力，宫缩间隔时间及每次宫缩持续时间。③第一、第二产程时间。④剖宫产率、催产素使用率、新生儿窒息发生率及产后出血情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计分析，数据以（±s）表示，计量资料用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛情况比较 两组产妇疼痛症状都有不同程度缓解，观察组维持时间长，在镇痛后4h、宫口开7～8cm及宫口开全后镇痛效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。且无头晕、乏力、疲倦、恶心、呕吐等不良反应。

2.2 两组不同时点宫缩情况比较 观察组镇痛后T2、T3、T4时点，宫缩压力、宫缩间隔时间及每次宫缩持续时间与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 两组产程进展比较 观察组第一产程时间平均约（400.5±25.0）min，第二产程时间平均（50.0±18.0） min。对照组分别为（580.2±23.0）min和（68.0±20.0）min。两组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 分娩结局 观察组与对照组发生产后出血各1例，新生儿窒息各2例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05)；观察组催产素使用率高于对照组，中转剖宫产率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组不同时点宫缩情况比较（±s）

表2 两组不同时点宫缩情况比较（±s）

注：镇痛时（T1，连续胎心监护20min，取期间宫缩的平均值）；镇痛后30min（T2）；镇痛后1h（T3）和镇痛后1～2h（T4，期间每30min测定1次取其平均值）

组别观察组（n=50）对照组（n=48）宫缩持续时间（s/次）34.0±5.3 30.0±5.5 40.0±5.6 45.0±6.6 33.0±6.2 30.0±5.8 41.0±5.8 46.0±6.4 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4宫缩压力（mmHg）62.1±15.2 57.2±15.2 70.2±15.6 74.3±15.0 62.2±16.1 58.6±16.2 71.0±16.3 74.2±16.5宫缩间隔时间（min）4.0±0.6 4.5±0.5 4.1±0.6 2.8±0.5 4.1±0.6 4.4±0.6 4.2±0.6 2.9±0.5

表3 两组催产素使用率、中转剖宫产率比较［例（%）］

3 讨论

剧烈的产痛、精神过度紧张过度疲劳等因素，引起产妇交感神经系统兴奋，血中肾上腺素等儿茶酚胺类物质浓度增高，使子宫肌层兴奋性不一致，出现多处兴奋点，造成不协调子宫收缩乏力，子宫收缩失去对称性、节律性，导致子宫肌肉在间歇期并不完全放松，处于持续紧张状态，子宫腔内的压力增高,子宫处于高张状态，又名高张型宫缩乏力[1]。此类宫缩不能产生有效宫缩，致使子宫颈口不能如期开大，产程延长、产妇疲劳，增加了难产的发生率和剖宫产率。

传统治疗方法是哌替啶100mg肌肉注射，配合支持疗法。哌替啶是一种化学合成的中枢镇痛药，除有镇痛作用外，还有镇静作用，可改善产妇精神紧张，调整子宫肌纤维收缩，利于恢复正常的宫缩。哌替啶肌注后15min出现镇痛作用，2h达高峰，4h后作用基本消失。故对于产程时间长于哌替啶镇痛时间的产妇仍要经历较长时间的宫缩阵痛，继而影响产程进展，导致难产及剖宫产率增加。

研究表明，实行硬膜外镇痛能消除产妇的紧张恐惧情绪，改善大脑皮层对皮层下中枢的调控作用，使子宫收缩协调，盆底肌肉放松，有利于胎头下降及宫口的扩张，同时由于疼痛缓解，产妇体力消耗减少，在第二产程能有效使用腹压，促使分娩过程顺利[2-3]。早在1993年，许培箴等[4]指出，硬膜外镇痛可抑制儿茶酚胺的异常分泌，降低血中过多的肾上腺素，并直接抑制支配子宫的交感神经，使子宫收缩协调，尤其适用于高张型宫缩乏力者。另外，硬膜外镇痛用药量低、药物不易透过胎盘，对胎儿和新生儿不会造成呼吸抑制，能使子宫动脉松弛，胎盘血流灌注增加，胎盘物质交换改善，并且能缩短产程，从而减少新生儿窒息的发生[5]。

本研究结果显示，两组镇痛方法均有助于松弛子宫平滑肌及纠正子宫收缩失调性。观察组在T2时宫腔压力和宫缩持续时间较镇痛前基础值下降，宫缩间隔时间延长,但与对照组无显著性差异。说明此时子宫收缩力受到抑制，其原因可能是由于硬膜外镇痛阻滞了交感神经对宫缩的调节作用所致，也可能与疼痛作用的减弱降低了对中枢神经系统的刺激，使疼痛的正反馈效应受到抑制有关；T3、T4期间观察组产妇的宫缩情况与对照组没有差异，说明此时宫缩抑制消除[6]。本研究还发现，观察组的剖宫产率低于对照组，其原因之一是观察组镇痛效果明显优于观察组，解除了产妇对疼痛的恐惧心理；另外，硬膜外镇痛能使产妇盆底肌肉松弛，胎头下降及内旋转过程中的阻力减少；产妇在疼痛减轻、肌肉松弛的基础上，加快了第一、第二产程进展，从而降低了难产的发生率及剖宫产率。观察组产妇虽然在催产素使用率上有所增加，但在第二产程中，产妇能有效使用腹压，顺利结束分娩。我们认为，在高张型宫缩乏力临产者中应用硬膜外镇痛，是一种安全、有效、可行的治疗方法，值得临床推广。

［1］姜宁，郭有芝.高张性宫缩乏力的诊断与处理［J］.中医临床研究，2010，3（2）：69-70.

［2］Boselli E,Debon R,Duflo F,et al.Ropivacaine 0.15%plus sufentanil 0.5microg/mL anol Ropivacaine 0.1%plus sufentanil 0.5microg/mlare equivalent for patienct-controlled ep idural Analgesiag duringlabor［J］.Anesth Analg，2003，96（F）：1173-1177.

［3］范永利，岳砚丽，高瑞珍，等.罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性［J］.中华麻醉学杂志，2001，21（11）：659-662.

［4］许培箴，王兆平，许萤，等.硬膜外阻滞麻醉处理活跃期及胎头下降阻滞的临床研究［J］.中国实用妇产科杂志，1993，4（9）：215-216.

［5］李红，高飞，门月玲，等.硬膜外镇痛分娩400例临床研究［J］.陕西医学杂志，2013，10（42）：1323-1325.

［6］翁如林，陈叙，蓝扬，等.分娩镇痛对子宫收缩的影响［J］.广东医学，2006，3（27）：367-368.

（收稿：2014-07-04 修回：2014-09-27）

浙江省嘉兴市秀洲区妇幼保健院妇产科（嘉兴 314031）