冻干重组人脑利钠肽对急性心肌梗死合并心力衰竭患者NT-proBNP及心功能的影响

张 彬，曲凤霞，崔美平，姜先雁，蒋文彬，王松涛，常 瑜，路长鸿

(山东省青岛阜外心血管病医院心脏中心，山东青岛，266034)

心力衰竭(HF)是导致心血管疾病患者死亡的最主要原因之一，急性心肌梗死(AMI)是临床公认的导致HF的常见原因。急性心肌损伤以及随之产生的心脏功能和血流动力学的改变可进一步激活机体神经内分泌系统［1］，导致心室重构和心功能进一步恶化，死亡率极高。因此，阻断这一恶性循环过程是AMI治疗的新思路。脑利钠肽(BNP)主要由心室细胞在容量或压力负荷过重时分泌，具有利钠、利尿、扩血管、拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统活性等作用［2－3］。但在心肌发生急性损伤时，增加的内源性BNP量远不足以对抗神经内分泌异常激活，因此冻干重组人脑利钠肽作为一种人工合成的新型内源性激素越来越广泛地应用于临床［4］。本研究旨在观察冻干重组人脑利钠肽在合并HF的AMI患者中的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2014年6月收治的AMI合并急性HF患者77例，其中男性38例，女性39例;年龄53～79岁，平均年龄(62.02 ±1.83)岁。AMI的诊断依据中华医学分会制定的诊断标准［5］进行，所有患者心功能为Killip分级Ⅱ～Ⅳ级，患者及家属对本研究知情同意。排除标准:①收缩压＜90 mmHg;②心源性休克;③致命性心律失常如室颤等;④ 氨基前端脑钠肽(NT-proBNP)＜300 ng/L;⑤ 左室射血分数＞50%;⑥瓣膜性心脏病;⑦严重肝肾功能不全，即内生肌酐清除率(Ccr)＜30 mL/min，谷丙转氨酶(ALT)＜120 mmol/L;⑧ 肺心病;⑨ 恶性肿瘤;⑩免疫系统疾病等。77例患者随机分为治疗组37例和对照组40例，2组性别、年龄、既往病史、梗死部位及心功能分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

2组患者入院后立即给予吸氧，建立静脉通路，监测心电图、血压、氧饱和度。抽取肘静脉血检测NT-proBNP、心肌酶、C反应蛋白、血常规、肝肾功能、血凝常规等。采用飞利浦iE33心脏彩色超声仪行心脏彩超检查，测量左室射血分数(LVEF)、每搏输出量(SV)，计算心输出量(CO)、心脏指数(CI)等。

给予基础药物治疗，包括抗血小板、抗凝、稳定斑块、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂等［6］，再行再灌注治疗，包括急诊PCI或溶栓治疗。治疗组在上述基础上加用冻干重组人脑利钠肽，在前2～3 min内，给予1.5 μg/kg 的负荷量推注，继之以0.01 μg/(kg·min)静脉泵入24～48 h。对照组在常规治疗基础上，加用多巴胺及硝普钠，多巴胺3～5 μg/(kg·min)+硝普钠按0.1 ～1 μg/(kg·min)静脉泵入，根据血压水平随时调整泵速。2组均治疗3 d。

表1 2组一般资料比较

1.3 观察指标

观察2组临床疗效，不良反应，对比治疗前、治疗3 d后心率、血压、血清NT-pro-BNP水平变化;观察治疗前后LVEF、SV、CO及CI变化。

1.4 疗效判定

根据心功能改善情况评价临床疗效。显效:治疗后心功能改善2级及以上;有效:治疗后心功能改善1级及以上;无效:心功能无明显改善甚至加重。总有效率 =(显效 +有效)/总例数 ×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 2组临床疗效比较

治疗组显效16例，有效18，无效3例，有效率91.89%(34/37)。对照组显效12例，有效18例，无效10例，有效率75.00%(30/40)。治疗组有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 2组治疗前后心率、血压及NT-proBNP水平变化

2组治疗前心率、收缩压、舒张压及NT-pro-BNP水平无显著差异(P＞0.05);治疗后2组各指标均较治疗前下降，差异有统计学意义(P＜0.01);组间比较，治疗组各指标低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后心率、血压及NT-pro-BNP水平变化

表2 2组治疗前后心率、血压及NT-pro-BNP水平变化

与治疗前比较，＊＊P＜0.01;与对照组比较，##P＜0.01。

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2.3 2组心脏彩超结果比较

2组治疗前，SV、LVEF、CO 及 CI比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，2组各指标均有所改善，与治疗前差异有统计学意义(P＜0.01);组间比较，治疗组各指标均高于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05或 P ＜0.01)。见表3。

表3 2组治疗前后心脏彩超结果比较

表3 2组治疗前后心脏彩超结果比较

与治疗前比较，＊＊P＜0.01;与对照组比较，#P ＜0.05，##P ＜0.01。

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2.4 不良反应

2组均无过敏反应发生。治疗组低血压2例(5.40%)，对照组低血压 1例(2.5%)，2 组发生率无显著差异(P＞0.05)。

3 讨论

急性 HF 是 AMI常见的并发症之一［7－8］，其发生率为20% ～48%。同时，约14%慢性HF急性失代偿期的直接原因是急性冠脉综合征［9］。因此，采取积极有效的治疗是改善AMI预后，降低死亡率的重要手段。AMI合并HF是一个同时伴有心脏结构改变、血流动力学异常及神经内分泌异常激活等改变的复杂过程。目前研究较多的与这些过程相关的物质主要包括利钠肽、缓激肽和内皮源性舒张因子等［10－11］。

AMI发生后，由于心室的顺应性急剧下降、容量负荷加重和心室梗死后扩张，导致心室受牵张力增加，加上梗死心肌及周围心肌的缺血状态，可以快速诱导心室肌BNP基因表达，使血浆BNP显著升高［12］，发挥心脏自我保护、代偿心功能的作用，是对组织损伤急性期的保护。NT-proBNP是BNP激素原分裂后的N端片段，其稳定性高，在血液中半衰期长，浓度高，较BNP具有更高的临床应用价值［13］。研究［14］表明，NT-proBNP 与Killip心功能分级呈正相关，心肌梗死面积越大，其表达水平越高，3个月内再次因HF入院的可能性越大。因此，NT-proBNP水平的变化可反映心功能的变化，本研究以此为评价临床疗效的辅助指标。

本研究结果表明，在常规治疗的基础上加用冻干重组人脑利钠肽，可有效提高AMI合并HF患者的临床疗效，降低心率、血压及NT-proBNP水平，并改善心功能，与刘亚楠等［15］报道一致，且不良反应发生率较低，具有较高的安全性，但其对AMI合并HF患者远期预后的影响有待临床进一步研究证实。

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［5］中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会，《中国循环杂志》编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29(12):710.

［6］中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38(8):675.

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［12］Ahmed K A，Madhavan M，Prasad A.Brain natriuretic peptide in apical ballooning syndrome(Takotsubo/stress cardiomyopathy):comparison with acute myocardial infarction［J］.Coron Artery Dis，2012，23(4):259.

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［15］刘亚楠.重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死并发急性左心衰竭［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，11(9):1136.