老年脊柱结核伴截瘫患者的手术时机与疗效分析

李元 秦世炳 董伟杰 范俊 兰汀隆 唐恺 严广璇



·论著·

老年脊柱结核伴截瘫患者的手术时机与疗效分析

李元 秦世炳 董伟杰 范俊 兰汀隆 唐恺 严广璇

结核, 脊柱/外科学； 截瘫； 手术时机； 治疗结果； 老年人

随着社会老龄化的发展，老年人骨关节结核的发病率不断增加。老年人器官功能衰退，合并症多，组织修复能力差，对于老年脊柱结核伴截瘫患者，既往多采取保守治疗，保守治疗虽然避免了手术的风险，但也带来了新的并发症，同时保守治疗需长期卧床，降低了患者的生活质量。随着医学技术的不断进步，对于老年脊柱结核伴截瘫患者行手术治疗是完全可行的，然而手术时机如何把握一直存在争议。本研究回顾性分析了64例老年脊柱结核伴截瘫患者的术前情况对手术安全性及预后的影响，为手术时机的选择提供一定的参考。

资料和方法

一、临床资料

2005年1月至2013年1月在我院骨科手术治疗的老年脊柱结核伴截瘫患者64例，术后病理均证实为结核或罗氏培养阳性者。其中男28例，女36例；年龄60～82 岁，平均(69.9±6.8)岁。术前截瘫时间2～16周，平均(5.4±3.3)周。截瘫类型按Hodgson分型[1]，其中A1型57例，B1型4例，B2型3例。颈椎3例，胸椎45例，腰椎16例。累及节段：2段43例，3段14例，4段7例。术前按照2000年美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)《脊髓损伤神经学分类标准》(简称“ASIA分类”)评估分级：B级6例、C级15例、D级43例。术前疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)3～9 分，平均(7.2±1.3)分。57例患者有合并症：糖尿病17例，高血压20例，骨质疏松11例，冠心病6例，心律失常5例，陈旧性脑梗塞3例，陈旧性肺结核7例，泌尿系感染5例，窦道形成4例。

二、术前处理

64例老年脊柱结核伴截瘫患者抗结核治疗方案：HRftEZ方案30例，HREZ方案16例，HRftE方案12例,HRftZ方案6例(H：异烟肼， R：利福平，E：乙胺丁醇，Z：吡嗪酰胺，Rft：利福喷丁)；术前抗结核治疗时间14～56 d，平均(29.6±10.9)d。通过抗结核治疗、脓液抽吸、控制感染、处理合并症，控制体温≤38.0 ℃，使红细胞沉降率(ESR)及C反应蛋白(CRP)趋于稳定或逐渐下降。纠正贫血，使血红蛋白≥100 g/L；纠正低蛋白血症，使白蛋白≥30 g/L；血压控制在≤160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，空腹血糖≤8.0 mol/L。请营养科会诊，对于营养不良者给予肠内营养粉剂(安素)营养支持。请相关科室会诊处理合并症，合并症得到有效控制。给予截瘫护理，对症止痛；给予脱水、神经营养药物(甲钴胺片)。术前请麻醉科会诊、预约外科重症监护病房(ICU)术前备血。上述因素对手术时机的选择有重要影响，应积极处理。

三、手术时机评价指标

通过分析术前抗结核治疗时间、术前截瘫时间、术前合并症处理情况对手术安全性及预后的影响，来确定手术时机的选择指标。

四、手术治疗

1.手术方式：64例老年脊柱结核伴截瘫患者均行手术治疗，其中前路手术9例(前路结核病灶清除，减压，椎间植骨，前路钛板内固定术)，9例患者包括3例颈椎、4例胸椎、2例腰椎；前路手术适应证为病变只累及2个节段，脊柱无需矫形。后路手术48例(后路椎弓根螺钉内固定，结核病灶清除，减压，椎间及横突间植骨术)，48例患者包括14例腰椎、41例胸椎；后路手术适应证为病变累及附件，或有神经根压迫，或患者不能耐受开胸及腹膜外手术。前后路联合手术7例(后路椎弓根螺钉内固定，前路结核病灶清除，减压，椎间植骨术)，7例患者均为胸椎结核；手术适应证为病变范围≥3个椎体，需要矫正后凸畸形。

2.术中情况：手术时间100～280 min，平均(178.2±47.5)min；出血量150～1500 ml，平均出血量(608.7±345.3)ml。术中避免血压剧烈波动，血压波动小于基础值的±20%；根据出血量给予等量输血；术中预防低体温，使用保温毯，维持体温≥36.5 ℃；监测血糖变化，血糖控制在5～11 mmol/L；监测血气变化，预防低氧血症、酸中毒及碱中毒，预防电解质紊乱。病情平稳者术后转回骨科病房，行监护治疗；高危患者术后转入外科ICU病房，至患者病情平稳后，转回骨科病房继续治疗。

五、术后处理

1.术后一般处理：术后继续原方案行抗结核治疗，使用吡嗪酰胺者术后6个月停用吡嗪酰胺，术后抗结核治疗时间12～18个月，平均(16.1±1.8)个月。术后1、2、3、6、9、12、15、18个月复查，复查脊柱X线正侧位片，观察脊柱后凸角(Cobb角)变化及植骨融合情况，复查ESR、CRP、肝肾功能、血常规变化。根据病变愈合情况及ESR、CRP、肝肾功能、血常规变化，调整抗结核治疗方案，达到停药指标[2]后停用抗结核药物。

2.术后并发症处理：37例患者出现术后并发症，其中7例转氨酶升高者，给予加强保肝治疗，调整抗结核治疗方案；4例泌尿系感染者，给予氯化钠注射液+硫酸阿米卡星膀胱冲洗，根据药物敏感性试验(简称“药敏试验”)结果进行抗感染治疗；9例胸腔积液者，给予调整胸腔引流管位置，无效者行B超定位下穿刺抽液；2例心律失常者，心内科医师会诊处理；12例低蛋白血症者，给予营养支持，必要时静脉滴注补充白蛋白；1例下肢静脉血栓者，卧床制动，给予低分子肝素钙皮下注射抗凝；3例肺部感染者，给予雾化、化痰，鼓励患者咯痰，根据药敏试验结果进行抗感染治疗；7例切口延迟愈合者，给予定期换药，控制诱因。

六、统计学分析

结 果

一、围手术期情况及术后并发症的处理结果

64例患者均安全度过围手术期；37例患者出现术后并发症：7例转氨酶升高，4例泌尿系感染，9例胸腔积液，2例心律失常，12例低蛋白血症，1例下肢静脉血栓，3例肺部感染，7例切口延迟愈合，经积极处理后治愈。与手术直接相关的并发症有16例(9例胸腔积液，7例切口延迟愈合)，并发症的发生主要因为患者年龄大，及截瘫致长期卧床所致。

二、VAS及ASIA变化情况

术前VAS平均(7.2±1.3)分，术后出院时VAS平均(2.2±1.2)分，术后与术前比较差异有统计学意义，疼痛明显改善；末次复查时VAS平均(2.2±1.1)分，末次随访时VAS较术前平均改善(5.0±2.3)分(表1)。术后ASIA分级：1例B级无改善，1例B级改善至C级，4例B级改善至D级，13例C级改善至E级，2例C级改善至D级，40例D级改善至E级，3例D级无改善，与术前比较ASIA分级平均改善(1.2±0.5)级(表2)，4例患者神经功能无改善，影像学分析4例患者脊髓前后方均受压，前方致压物为结核性脓肿及肉芽组织，后方致压物为增生的骨质及黄韧带，压迫使脊髓发生器质性损伤。

表1 64例老年脊柱结核伴截瘫患者不同时间点进行VAS评分及检测Cobb角的结果比较

注 VAS评分术后与术前比较，t=12.270，P<0.05；末次随访与术后比较，t=0.000，P>0.05。Cobb角术后与术前比较，t=5.248，P<0.05；末次随访与术后比较，t=1.009，P>0.05

表2 不同ASIA分级在64例老年脊柱结核伴截瘫患者术前与术后末次随访时的变化(例)

三、复发、植骨融合及Cobb角变化

术后随访12～18个月，平均(16.1±1.8)个月。2例结核病复发，1例为原椎体结核复发，复发时间为术后2个月，行翻修手术及抗结核治疗后痊愈；1例为椎旁脓肿，复发时间为术后6个月，行脓肿引流及抗结核治疗后痊愈。2例患者的复发原因为术后未进行规律的抗结核治疗。根据Moon标准[3]，61例植骨融合，植骨融合时间3～7个月，平均(4.8±1.3)个月；3例植骨吸收。术前Cobb角平均为(33.4±11.3)°，术后Cobb角平均为(16.1±6.7)°，术后与术前比较Cobb角平均改善(17.3±3.6)°，差异有统计学意义；术后脊柱后凸得到纠正；末次随访时Cobb角平均为(18.5±6.9)°，末次随访与术后2周Cobb角比较，差异无统计学意义，说明无明显角度丢失，末次随访时Cobb角较术前平均改善(14.9±3.6)°(表1，图1～8)。

图1～8 患者，男，64岁，胸椎7～9结核伴不全瘫(ASIA分级D级)。图1、2为术前胸椎正侧位X线片，示胸椎7、8、9骨质破坏，胸椎8、9间隙变窄，Cobb角26°；图3为术前矢状面CT扫描，示胸椎7～9骨质破坏，椎管内有死骨；图4为术前轴面CT扫描，示椎体骨质破坏，脓肿形成，椎管内有死骨；图5为术前矢状面MR T2加权抑脂像，示胸椎7～10椎体高信号，胸椎8、9骨质破坏，间隙变窄，椎管内脓肿形成，压迫脊髓；图6为术前轴面MR T2加权抑脂像，示椎管内脓肿形成脊髓受压；图7为术后胸椎X线侧位片，示植骨及内固定位置好，Cobb角18°；图8为术后14个月胸椎X线侧位片，示内固定稳定，植骨已融合，Cobb角20°

讨 论

一、老年脊柱结核伴截瘫与手术治疗

老年脊柱结核伴截瘫患者伴有神经功能损伤，保守治疗需长期卧床，往往发生严重并发症，严重者会危及患者生命。同时长时间神经压迫，不利于截瘫恢复。因而对无手术禁忌证者，在充分术前准备的情况下，应采取手术治疗以挽救患者神经功能、减少并发症、提高生活质量。对于老年脊柱结核伴截瘫患者，手术的目的是清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性。但老年人体质弱、组织修复能力差、合并症多，因此在保证手术效果的前提下，应当采取简单、手术时间短、创伤小的手术方式，以避免手术自身带来的风险[4]。本研究89.1%(57/64)的患者采用了单纯后路或单纯前路手术方式，避免了复杂的前后路联合手术。

二、 抗结核治疗方案与手术时机

抗结核治疗是骨关节结核治疗的基础，是治疗成败的关键。目前，老年脊柱结核伴截瘫患者术前抗结核治疗时间无规范可循。Jain等[5]认为脊柱结核早期为活动性病变，截瘫多由脓肿等软性压迫物所致，有效的抗结核治疗，其效果等同于减压手术；同时Jain指出截瘫时间长的患者治疗后截瘫恢复差。秦世炳等[6]对32例复治脊柱结核伴截瘫患者行回顾性分析，发现术前未行抗结核治疗或抗结核治疗方案不合理是手术失败的主要原因。因而对于老年脊柱结核伴截瘫患者术前应合理进行抗结核治疗，即在有效抗结核治疗的前提下，尽早手术解除压迫。

本组采用“四联”或“三联”抗结核治疗方案，术前行抗结核治疗平均(29.6±10.9)d后再行手术治疗，患者均安全度过围手术期。随访12～18个月，平均(16.1±1.8)个月，有2例复发，治愈率为96.9%(62/64)；ASIA分级平均改善(1.2±0.5)级。在药物选择上，抗结核药物应联合使用以提高杀菌效果，降低耐药结核病的发生。一般采用标准“四联”抗结核治疗方案，如HREZ或HRftEZ；对于不能接受上述药物者可选用其他药物，但不应少于3种药物联合，否则抗结核化疗效果差。方案中应尽量保存异烟肼、利福平或利福喷丁，以达到更好的杀菌效果；利福喷丁服药间隔时间长，不良反应少，可作为老年人的优先用药。对于伴有截瘫患者，若截瘫病情稳定，无进行性加重，抗结核治疗时间应达到4周；本组平均抗结核治疗时间(29.6±10.9)d，以降低术后结核病复发及播散的风险。若截瘫进行性加重，为挽救神经功能，建议在适当抗结核治疗的前提下手术，但是抗结核治疗时间应达到2周；本组最短抗结核治疗时间为2周，随访结果满意。本组中2例术后结核复发患者为术后未进行规律抗结核治疗所致，因此术后规律的抗结核治疗在老年脊柱结核伴截瘫患者的治疗中同样非常重要。

三、神经功能变化与手术时机

本研究显示老年脊柱结核伴截瘫患者，按Hodgson分型多为A1型(57/64)，少数为B型(7/64)。A1型压迫脊髓的结构为炎性渗出物及增生的肉芽组织，为软性压迫；B1型压迫脊髓的结构为横断的骨脊，B2型为肉芽组织环绕压迫型。

有观点认为对于脊柱结核伴随截瘫患者应尽早手术，及时解除脊髓压迫，才能恢复脊髓功能[7]；然而秦世炳等[6]对32例复治脊柱结核伴截瘫患者进行回顾性分析，发现术前未行抗结核治疗或抗结核治疗方案不合理是手术失败的主要原因；而Sai Kiran等[8]研究认为，脊柱结核伴截瘫患者的截瘫恢复情况与脊髓压迫时间无明显相关性，部分患者的截瘫时间>4个月，截瘫症状亦能得到明显改善；Jain等[5]指出截瘫时间长的患者治疗后截瘫恢复差。因此，对于老年脊柱结核伴截瘫患者采取过于激进或过于保守的治疗方案，治疗效果都存在问题和相关的风险。

本组64例老年脊柱结核伴截瘫患者按Hodgson分型，A1型57例，B1型4例，B2型3例，术前截瘫时间2～16周，平均(5.4±3.3)周；经过手术治疗，末次随访时ASIA分级平均改善了(1.2±0.5)级，说明截瘫时间为2～16周，术后神经功能可得到改善。4例患者截瘫术后无改善，按Hodgson分型均属于A1型。ASIA分级为B级1例，截瘫时间2周；D级3例，截瘫时间分别为4、3、6周。影像学分析4例患者脊髓前后方均受压，前方致压物为结核性脓肿及肉芽组织，后方致压物为增生的骨质及黄韧带，后方致压物使脊髓后移空间受限，造成了脊髓的器质性损伤，因而对于脊髓前后方均受压的患者应尽量缩短术前准备时间。

小 结

本研究回顾性分析了64例老年脊柱结核伴截瘫患者的手术时机选择情况，为老年脊柱伴截瘫患者的手术治疗提供了一定参考。然而本研究为单中心、回顾性分析，患者例数少、代表性差，其临床指导意义受到一定限制。今后应进行多中心、前瞻性、随机对照研究，进一步明确老年脊柱结核伴截瘫患者的最佳手术时机。

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(本文编辑：王然 薛爱华)

Operation timing and therapeutic efficacy of the spinal tuberculosis with paraplegia in the elderly

LIYuan,QINShi-bing,DONGWei-jie,FANJun,LANTing-long,TANGKai,YANGuang-xuan.

DepartmentofOrthopedics,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,ChinaCorrespondingauthor:QINShi-bing,Email：qinsb@sina.com

Tuberculosis, spinal/surgery； Paraplegia； Operative time； Treatment outcome； Aged

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.010

101149 首都医科大学附属北京胸科医院骨科

秦世炳，Email：qinsb@sina.com

2014-11-19)