手术治疗颈椎结核患者29例的临床疗效分析

石仕元 赖震 费骏 胡胜平



·论著·

手术治疗颈椎结核患者29例的临床疗效分析

石仕元 赖震 费骏 胡胜平

目的 对29例颈椎结核患者手术治疗后进行临床疗效的评估。方法 选取2005年1月至2012年1月杭州市红十字会医院骨科29例颈椎结核进行手术治疗的患者资料，男12例，女17例，年龄25～81岁，平均年龄(46.0±3.2)岁，其中上颈椎结核(C1～2)5例，下颈椎结核(C3～7)24例。其中有18例合并脊髓功能障碍，术前均行CT和MRI检查，显示病灶有明显的死骨和脓肿。术前给予抗结核化疗，术后观察结核中毒症状和脊髓功能的改善情况、植骨融合和病灶愈合情况。结果 所有患者顺利完成手术，切口均一期愈合。1例患者术后2个月窦道形成，窦道经换药1个月后愈合；2例术中损伤喉返神经，出现声音嘶哑症状，经予神经营养治疗，3个月后恢复。29例患者术中均取手术标本(结核肉芽和脓肿)，培养出结核分枝杆菌者5例，占17.24%(5/29)。术后随访18～36个月，18例合并脊髓功能障碍者，随访12个月时均有不同程度恢复，术前ASIA分类A级的2例患者全部恢复至C级；B级的10例患者恢复至D级3例、E级7例；C级的6例患者恢复至D级3例、E级3例。初治患者植骨平均融合时间为(4.5±0.4)个月，复治患者植骨平均融合时间为(4.7±0.6)个月。结论 手术能够清除病灶脓液及坏死组织，能够重建脊柱稳定性，促进神经功能恢复，是治疗颈椎结核的有效方法；规范的抗结核化疗、充分的术前准备和合理的手术方式选择是治疗成功的重要保障。

结核, 脊柱/外科学； 颈椎； 治疗结果； 回顾性研究

颈椎结核发病较隐匿，一般出现椎体破坏、塌陷或神经受压等并发症后才引起重视，将导致颈脊髓受压而造成四肢瘫痪。对于颈椎稳定性破坏和脊髓受压的患者，多数学者主张在抗结核治疗的基础上进行手术治疗，以期在脊髓减压的同时重建脊柱稳定性[1-4]。笔者回顾分析杭州市红十字会医院骨科手术治疗的29例颈椎结核患者，总结分析手术治疗颈椎结核的临床疗效。

资料和方法

一、临床资料

我科自2005年1月至2012年1月对29例颈椎结核患者进行手术治疗，其中男12例，女17例，年龄25～81岁，平均年龄(46.0±3.2)岁。上颈椎结核(C1～2)5例，下颈椎结核(C3～7)24例；其中有18例合并脊髓功能障碍，按照美国脊柱损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)《脊髓损伤神经学分类(2011年)标准》评估分级(简称“ASIA分类”)，A级2例，B级10例，C级6例。患者术前均行CT和MRI检查，明确病灶均有明显的死骨和脓肿形成。21例患者入院时有不同程度的低热、盗汗、食欲减退和病椎疼痛，提示结核病灶处于活动期。29例患者中初治17 例，复治12 例，合并肺结核20例，淋巴结结核13例，结核性脑膜炎2例，泌尿系统结核3例。

纳入标准[1]：(1)符合颈椎结核诊断标准者。(2)符合脊柱结核手术指征: ①已出现脊髓受压症者；②非手术疗法无显著效果者，包括骨质破坏明显、有寒性脓肿，或伴有死骨存在及窦道形成，或病灶虽小但长期药物治疗病灶无缩小者；③其他：伴有椎体不稳及血红细胞沉降率偏高者，需行患椎融合术，后凸畸形明显、影响外观及功能者。(3)入院签署治疗知情同意书，愿意配合手术治疗者。同时符合上述标准者符合纳入标准。

排除标准：(1)不符合纳入标准者。(2)脊柱结核手术禁忌证[1]：①危重患者，包括患有严重器质性疾病或相关并发症，难以忍受麻醉及手术患者；②活动期：伴有肺部等部位活动性肺结核病灶未能被控制者。(3)结核病耐药、抗结核治疗有效性不能明确者。(4)有精神疾病，不能配合手术治疗者。符合其中一项者即予排除。

二、术前准备

患者入院后立即予以颈托固定，17例初治患者入院后开始规范的抗结核化疗，化疗方案为：异烟肼(H) 0.3 g/次，1次/d；利福平(R) 0.45 g/次，1次/d；乙胺丁醇(E) 0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺(Z) 0.5 g/次，3次/d；6HRZE/6HRE。12例复治患者在规范抗结核化疗同时添加一种二线抗结核药物[对氨基水杨酸异烟肼片(力克菲蒺)、对氨基水杨酸钠、丙硫异烟胺等]3个月。18例合并脊髓功能障碍患者，术前抗结核治疗未到3周，血红细胞沉降率和C反应蛋白水平仍较高，但结核中毒症状和营养不良已明显改善，为防止脊髓功能进行性加重，提前手术。其余11例患者术前经3周以上的抗结核化疗和全身支持治疗后，结核中毒症状和全身情况明显改善，血红细胞沉降率和C反应蛋白等指标明显下降或趋向正常。

三、手术方法

患者均进行全身麻醉、气管插管。根据病变累及部位及节段采用不同的手术方式。

1.枕-颈椎体融合内固定：5例上颈椎结核(C1～2)术式为经口腔入路病灶清除、植骨、枕-颈椎体融合内固定。患者取俯卧位，自枕骨粗隆至颈4椎体正中纵形直线根据需要向上或下延长，切开皮肤。逐层切开，显露寰椎后弓，并锐性分割后弓两侧各10～15 mm，进行椎弓根螺钉固定。然后仰卧位，两肩间和颈根部垫软枕，使颈部后伸，头部两侧以小沙袋固定，有颅骨牵引者术中仍保持牵引。用自动牵开器开大口腔，口腔和咽后壁黏膜用0.1%新洁尔灭消毒。将悬雍垂用丝线缝在软腭上，以扩大术野，以压舌板将舌根下压，用细纱条堵塞食管和气管入口处，以防止血液或脓液流入。在咽后壁脓肿隆起正中处，用长针头穿刺抽吸出脓液后，以尖刀先纵行切开1 cm，吸除脓液，然后再将切口延长3～4 cm，吸尽脓液。将切口脓肿壁和韧带，自骨膜下向两侧剥离，用粗线各缝合2针并牵向两侧，显露椎体前部及病灶，彻底清除病灶内脓液、干酪样物质、肉芽组织、死骨，充分解除脊髓压迫，采用双氧水、生理盐水交替冲洗，并局部置入链霉素粉末和异烟肼(图1～5)。

图1～5 患者，男，64岁。图1为术前MRI，显示颈C1～2结核破坏伴脓肿形成；图2、3为术前水平位和矢状面CT片，显示颈C1～2结核椎体骨质破坏；图4、5为术后3 d X线片复查，显示患者内固定位置满意 图6～10 患者，女，30岁。图6为术前MRI，显示颈C4～5结核破坏伴脓肿形成，脊髓受压；图7为术前矢状位CT片，显示颈 C4～5结核椎体骨质破坏，颈4椎体向前移位；图8为术前侧位X线片，显示C4～5椎体骨质破坏，颈4椎体向前移位；图9、10为术后5 d X线片复查，显示颈4椎体向前移位已经矫正，患者内固定位置满意

2. 前外侧斜形切口入路：24例下颈椎结核(C3～7)术式为前外侧斜形切口入路、病灶清除植骨融合、钢板内固定手术。以病变椎体为中心沿胸锁乳突肌内侧缘外上斜向内下长约5～7 cm切口，逐层显露，以注射针头穿刺确定脓肿部位，透视下定位，暴露病灶，用枪钳及刮匙彻底清除病灶内脓液、干酪样物质、肉芽组织、死骨，充分解除脊髓压迫，采用双氧水、生理盐水交替冲洗，并局部置入链霉素粉末和异烟肼。切除硬化骨质，注意尽量保留终板。对下颈椎后凸畸形患者，可采用撑开器撑开复位，恢复颈椎生理曲度。切除椎体或椎间盘后取相应长度的自体髂骨植入融合。透视下颈椎曲度恢复满意后，进一步以颈前路钛板固定相应节段(图6～10)。

3.术后处理：术后为预防混合感染，给予患者常规使用抗生素(头孢曲松)7 d，并且继续应用术前抗结核药物，随时按照结核分枝杆菌培养及药敏试验结果、患者全身情况及病灶稳定程度制定合适的化疗方案。

4.疗效观察：术后观察患者生命体征变化和结核中毒症状的变化，观察切口愈合情况、病椎疼痛和脊髓功能改善情况。定期复查血常规、肝肾功能、血红细胞沉降率等结核分枝杆菌感染指标，术后1周、3个月、6个月和12个月进行X线摄片，术后3个月和6个月进行CT检查观察椎旁脓肿、内固定位置和植骨融合情况，CT显示骨桥形成和融合稳定，视为植骨复合体与病椎界面融合[2]。化疗结束后常规进行CT和MR检查，观察内固定位置、病灶愈合及植骨融合情况，评价结核病控制情况。

结 果

一、术后化疗

本组17例初治患者中有14例患者术后继续沿用术前的化疗方案：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，当吡嗪酰胺应用累计3个月后停用。有3例患者在化疗过程中出现肝功能异常，改用利福喷丁替代利福平间歇给药(每周给药2次)，其余用药组合和方法与前述相同。12例复治患者继续术前抗结核方案，化疗持续18个月。

二、临床观察结果

所有患者顺利完成手术，手术时间100～160 min，平均(110.0±9.4)min；术中出血量为200～400 ml,平均(260.0±21.0) ml；术后1周后疼痛逐渐缓解。所有患者切口均一期愈合。1例患者术后2个月窦道形成，B超显示有少量残腔积液，窦道经换药1个月后愈合。2例术中损伤喉返神经，出现声音嘶哑症状，考虑为术中牵拉所致，经予神经营养治疗[甲钴胺片(弥可保)0.5 mg/d，3次/d]后，3个月后恢复。29例患者术中均取手术标本(结核肉芽和脓肿)，培养出结核分枝杆菌者有5例，占17.24%(5/29)，其中初治2例，复治3例，未发现耐药结核分枝杆菌。血红细胞沉降率于化疗前平均为(80.2±7.4)mm/1 h，降低为平均(12.3±3.3) mm/1 h；C反应蛋白化疗前平均为(76.7±8.5)mg/L，降低为平均(12.3±0.8)mg/L。本研究术后随访18～36个月，平均(21.7±2.7)个月。17例初治患者术后化疗12个月，12例复治患者术后化疗18个月，停用抗结核药物后，每月进行1次血红细胞沉降率、C反应蛋白监测，连续2个月，无异常确定为颈椎结核已经痊愈[3]。18例合并脊髓功能障碍者，术后12个月随访时，术前ASIA分类A级的2例患者全部恢复至C级；B级的10例患者恢复至D级3例、E级 7例；C级的6例患者恢复至D级3例、E级3例。未发现颈椎结核复发、迟发性截瘫和迟发性食管瘘的患者。

三、影像学检查结果

初治患者平均融合时间为(4.5±0.4)个月，复治患者植骨平均融合时间为(4.7±0.6)个月，术后未发现内固定松动患者。

讨 论

一、颈椎结核诊治现状

颈椎结核的发病率低，约占脊柱结核的3%～5%[1，3]。近年来，由于接受化疗、放疗和免疫抑制治疗的患者不断增加，导致免疫力低下群体增大，结核病的发病率呈上升趋势。颈椎结核的病灶绝大多数位于椎体，主要由于椎体易劳损，椎体上肌肉附着少，椎体内松质骨成分多，椎体营养动脉多为终末动脉。病灶发生于椎体附件非常少见，约占6.3%,单纯椎弓根结核仅占1%[3]，但附件结核易侵犯脊髓引起压迫症状，椎间盘无血液运行，故无原发性椎间盘结核，但容易被结核分枝杆菌破坏[3]。由于颈椎椎体窄小，且活动度大，颈椎结核后椎体破坏迅速，较快出现椎体塌陷、颈椎失稳、后凸畸形。颈椎结核病变进行性发展形成的脓肿及颈椎畸形可压迫脊髓，而导致高位截瘫，未经有效治疗的颈椎结核可形成颈部冷脓肿，甚至进一步形成皮肤窦道，所造成的病残十分严重，故对本病的早期诊断、治疗及预防应引起重视[4-5]。目前，对于颈椎结核治疗方式的选择尚存在不同观点。颈椎结核经早期诊断和及时治疗能够显著降低颈椎结核的死亡率，促进骨性融合。然而，保守治疗并不能有效降低颈椎后凸畸形及神经症状发生率。手术病灶清除及内固定可即刻解除脊髓压迫，重建脊柱稳定，有效改善临床症状，减少并发症的发生。

二、颈椎结核手术方式的选择

颈椎结核术前治疗直接影响患者化疗的效果和功能的恢复，化疗不当、手术时机和术式选择不当是手术失败的主要原因[6]。颈椎结核是感染性疾病，化疗是基本的治疗手段，外科治疗仅仅是整个治疗过程中的一个重要环节，术后仍然需要抗结核化疗直至病灶治愈[7-8]。脊柱结核的化疗同样遵循早期、规律、全程、联合、适量原则。处于活动期的结核病灶充血和渗出明显，患者结核中毒症状和营养不良严重，手术前进行有效的抗结核化疗，调整改善患者的全身营养状况，有利于手术顺利实施和术后病灶的愈合。多数学者认为抗结核药物至少在术前应用3周以上，患者的一般状况和血红细胞沉降率应有好转，血红细胞沉降率应低于50 mm/1 h[3-4,7]。营养状况较差者，应纠正营养不良状态，尽量纠正贫血和低蛋白血症等，必要时可输新鲜血、人体白蛋白等，患者血红蛋白不低于100 g/L，白蛋白不低于30 g/L。对于合并混合感染且体温升高者，应先引流控制混合感染[3,6]。笔者认为颈椎结核应在结核分枝杆菌产生耐药性前手术，在完全截瘫前手术，对于已发生截瘫者应尽早施行手术，只要抗结核有效，不必拘泥于血红细胞沉降率是否低于50 mm/1 h。本研究29例患者中有18例患者合并脊髓功能障碍，术前抗结核治疗虽然未到3周，血红细胞沉降率和C反应蛋白水平仍较高，但结核中毒症状和营养不良已明显改善，术后未出现脓肿再次形成、结核扩散和内固定松动等情况。说明颈椎结核伴脊髓损伤患者术前只要结核中毒症状和营养不良已有改善，不必等血红细胞沉降率下降也可视为手术时机成熟。手术治疗颈椎结核可以进行清除病灶和重建脊柱稳定性，促进患者功能恢复[9]。术前应根据影像学检查明确病灶范围、破坏程度、后凸角度、脊髓压迫及脓肿情况等患者个体情况，选择最适合该患者的手术方式。颈椎结核主要侵犯椎体和椎间盘，选前路进行结核病灶清除、脊髓神经减压、植骨融合是目前最常用的手术方式。而内固定方式应根据具体部位确定，寰枢椎结核常导致寰枢椎严重破坏，寰枢关节不稳，需行后路枕颈融合。下颈椎结核采用前路手术即可以进行病灶清除、内固定以重建颈椎节段的稳定性。合理的手术方式选择，可降低并发症的发生，本组术后仅发生2例喉返神经暂时性损伤。手术进行清除病灶和重建脊柱稳定性，可以提高患者化疗效果，促进患者功能恢复；本组18例合并脊髓功能障碍患者术后均取得了满意的恢复。有文献报道，颈椎前路钢板固定患者由于食管吞咽活动导致可反复摩擦钢板，导致迟发性食管瘘[10-11]，本研究随访时间较短，还没有出现食管瘘患者，有待进一步观察。

三、颈椎结核术后疗效评估

目前，没有统一的颈椎结核临床疗效评价标准及治愈标准，大多数学者认可的所谓“标准方案”，是指用药时间至少达到12个月。虽然也有学者提出超短程化疗[12]，但尚未得到一致认可。有学者提出以症状、体温和血红细胞沉降率正常，疼痛消失及窦道愈合，影像学检查脓肿消失或钙化，死骨吸收或替代；脊柱矫形后无椎体高度丢失，移植骨与植骨床形成骨桥；恢复正常生活和工作6个月，作为病灶治愈标准[13]。在脊柱结核痊愈的标准尚未一致的情况下，笔者以初治患者术后化疗12个月，复治患者术后化疗18个月，如结核中毒症状、体温和血红细胞沉降率正常，植骨已经融合，作为病灶已经愈合标准；并且在停用抗结核药物后，每月进行血红细胞沉降率、C反应蛋白监测，如果连续2个月无异常，即可确定已经痊愈。本组患者随访结果显示患者术后无复发，说明在抗结核基础上进行手术能有效地治疗颈椎结核。但本研究患者例数较少，随访时间较短，远期疗效有待进一步随访。

[1] 张光铂,吴启秋,关骅,等.脊柱结核病学.北京:人民军医出版社, 2007：223.

[2] Lee C，Dorcil J，Radomisli TE. Nonunion of the spine：a review. Clin Orthop Relat Res，2004，419(1)：71-75.

[3] Hassan MG．Anterior plating for lower cervical spine tuberculosis．Int Orthop，2003，27(2)：73-77．

[4] 陈华江，王建喜，滕红林，等. 一期病灶清除术治疗颈椎结核.中华骨科杂志，2014,34(2)：149-155.

[5] 王传庆.脊柱结核外科治疗的现状与进展.结核病与肺部健康杂志，2013,2(1)：64-68.

[6] 张卫红，吴启秋，林羽，等．病灶清除术治疗109例脊椎结核失败原因分析．中华结核和呼吸杂志，1998，21(3)：181-183.

[7] 秦世炳，董伟杰，兰汀隆，等. 128例脊柱结核耐药患者的临床分析.中国防痨杂志，2013,35(5)：299-304.

[8] 张会军,鲁增辉,朱昌生. 手术治疗短节段脊柱结核合并结核性脓胸的临床疗效分析. 中国防痨杂志, 2014,36(8): 679-683.

[9] Jain AK, Dhammi IK, Prashad B, et al. Simultaneous anterior decompression and posterior instrumentation of the tuberculous spine using an anterolateral extrapleural approach. JBJS (Br), 2008,90(11):1477-1481.

[10] Ardon H, Van Calenbergh F, Van Raemdonck D, et al. Oesophageal perforation after anterior cervical surgery: management in four patients. Acta Neurochir (Wien), 2009,151(4):297-302.

[11] Korovessis P, Repantis T, Vitsas V, et al. Cervical spondylodiscitis associated with oesophageal perforation: a rare complication after anterior cervical fusion. Eur J Orthop Surg Traumatol,2013,23(10): 159-163.

[12] 马远征.脊柱结核的治疗应遵循个体化综合治疗原则.中华外科杂志，2007，45(18)：1227-1229.

[13] 王自立，金卫东，乔永东，等.超短程化疗方案及病变椎体部分切除术治疗脊柱结核.中华骨科杂志，2005，25(2)：79-85.

(本文编辑：王然 薛爱华)

Clinical analysis of operation treatment of cervical tuberculosis (a report of 29 cases)

SHIShi-yuan,LAIZhen,FEIJun,HUSheng-ping.

DepartmentofOrthopedics,TheRedCrossHospitalofHangzhou,Hangzhou310003,ChinaCorrespondingauthor:LAIZhen,Email:laizhen76@163.com

Objective To evaluation of the clinical efficacy of operation for 29 patients with cervical spine tuberculosis. Methods From 2005 January to 2012 January, 29 patients with cervical tuberculosis were treated by operation treatment in department of orthopedics in the Red Cross Hospital in Hangzhou. There were male 12 cases, female 17 cases, mean age (46.0±3.2) years old(25-81 years old), upper cervical tuberculosis (C1-2) in 5 cases, lower cervical spine tuberculosis (C3-7) in 24 cases, 18 cases complicated with spinal cord dysfunction. Underwent CT and MRI examination before operation, the lesions have obvious dead bone abscess. Preoperative administration of anti-TB chemotherapy, to improve the situation, tuberculosis symptoms of poisoning and spinal cord function bone fusion and lesion healing observed after operation. Results All patients were completed the operation successfully, the wound healed in phase I, tuberculous sinus was formatted in 1 patient 2 months after operation, sinus was healed 1 month later. Two cases of recurrent laryngeal nerve injury, through to the neurotrophic treatment, hoarseness disappeared after 3 month. Operation specimens(tuberculous granuloma and abscess) were taken in 29 patients,Mycobacteriumtuberculosisculture positive in 5 cases 17.24%(5/29). Postoperative follow-up was 18-36 months, 18 cases complicated with spinal cord dysfunction had different degree of recovery in 12 months follow-up. According to ASIA classification, Grade A in 2 cases recovered to grade C; B level of 10 patients recovered to grade D in 3 cases, grade E in 7 cases; C level of 6 patients recovered to grade D in 3 cases, grade E in 3 cases. The average time of bone graft fusion was (4.5±0.4) months in patients with untreated, retreatment patients bone graft fusion time was (4.7±0.6) months in average. Conclusion Surgical operation can remove the lesion of pus and necrotic tissue, reconstruct spinal stability, and promote the recovery of neurological function. It is the effective method to treat cervical tuberculosis; Anti-TB chemotherapy standardization, sufficient preoperative and reasonable operation mode selection are an important guarantee for the success of treatment.

Tuberculosis, spinal/surgery； Cervical vertebrae； Treatment outcome； Retrospective studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.03.007

310003 杭州市红十字会医院骨科

赖震，Email:laizhen76@163.com

2014-10-16)