医患会话主题结构浅析*

缪 蓬

复旦大学

(缪 蓬:复旦大学外文学院博士生)

1.引言

我国医患关系已呈紧张态势，暴力伤医事件逐年上升。这一问题受到广泛关注 (贾晓莉、周洪柱、赵越、郑莉丽、魏琪、郑雪倩2014)。医患关系问题并非我国特有，国外学者也将其描述为“问题多端”(problematic)(Lazarus 1988)。

医患关系研究从不同层面展开，例如从法律角度解析医患纠纷 (蔡晓卫 2005;伍德志 2013)，从道德角度探讨医患责任 (张广森2008)，从社会角度探讨医患矛盾的类型、特征、对策及成因等(W.B.Carteret al.1982;郑雄飞2009;朱力、袁迎春2014)。也有不少学者从语言学的视角展开研究(Waitzkin 1989;Ohtaki2003)， 如 Waitzkin(1989)认为，鉴于会话是医患之间最重要的交流媒介，许多误会主要源于两者的语言使用。国内学者对这方面研究不多。

本文主要考察医患会话的主题结构，探讨会话话题构成对医患关系的影响，尝试回答以下三个问题:医患会话的主题结构如何?这一结构对医患之间张力有何影响?这一结构同医患权力关系有何联系?

本研究的数据来源于对上海某三甲医院消化内科的实地考察，数据搜集所用过程分析方法借鉴Bales过程分析法及Roter交流分析系统。

2.文献回顾

“医患关系”问题在西方学界受到十分密切的关注。在Web of Science数据库中搜索过去五年就这一问题展开探讨的论文，在数量上就超过了500篇，研究总体分为宏观、微观两个层面，围绕具体表现、矛盾成因两个问题展开。

微观层面主要是对医患双方具体行为、表现的描述和分析。在社会学家们颇为关注的行为元素(behavioural elements)中，医生和患者的话语行为(verbal behaviour)，即“医学话语” (medical discourse)主要组成部分，被认为是最为重要的观察、分析对象之一 (Inui＆Haigh 1982:536)。因而也是重点描述对象。在“Problems and prospects in the study of physician－patient interaction:30 years of research”一文中，Heritage＆Maynard(2006)提出医患话语的两大研究方法:过程分析 (process analysis)和微观分析 (microanalysis)。在第一类研究方法中，Bales过程分析法 (Bales’process analysis)、Roter交流分析系统 (Roter Interactional Analysis System，简称RIAS)以及Stile的言语反应模式 (Verbal Response Mode，简称VRM)是三种最具有代表性的研究方法。Bales过程分析法最初被用于评估小组成员间的交流 (small group interaction)，而后被引入到医患关系的研究中，用于描述就诊过程 (Inui et al.1982:538)。这一方法将言语事件 (verbal events)切分为不同的“交际单元”(communication units)，将其具体定义为记录者 (rater)能够加以分类的最小可分辨说话片段(the smallest discriminable speech segment)。这里，具体分类包含12个互斥的类别，用以区分表达情感、人际间的交流和不带情感的、围绕任务的陈述和问题 (Inui et al.1982:538)。这里，表达情感的社会人际交流话语发挥重要情感功能，它同改善医患关系密切相关(O’Dowd 2004)。RIAS是对Bales分析法的改良 (Inui et al.1982:539)，其分析单元:utterances(笔者试译为“言语片段”)，即最小的、有意义的字串，与Bales的“units”类似(Hall et al.1994;Inui et al.1982)。两种方法间的差别主要在于它们的分类:RIAS将医生和患者的“言语片段”进行区别分类，每一方都有8个交际过程类别。

对于在医患话语研究中使用较多的过程分析法，Inui(1982:356－358)提出以下三个问题:其一，编码者对数据的评判可能会受到二元对立的影响;其二，就诊过程的语境 (context)未受到充分的重视;其三，它虽然较为细致地回答了医患交流的“怎么样”(解决描述问题)，却很难有效地将医患交流的“为什么”(回答成因问题)与之联系起来。

微观分析第二类医学话语研究方法，运用一种“本质上民族志的、解释性的方法论”研究就诊过程。与特别强调语言的过程分析不同，微观分析虽然同样从语言的角度入手，但是相较前者更进一步地“揭示蕴藏在就诊过程中的背景、个人经历、情感、理解和目标等”，将社会、政治因素纳入到讨论的范围中 (Inui et al.1982)。

除了过程分析和微观分析，在过去30年医患关系中占据重要地位的对话分析 (conversation analysis，简称CA)同样值得关注 (Inui et al.1982:362)。随着“就诊”概念的变迁，医学话语研究的重点随之变化，而其研究对象——医患话语行为始终没有改变。将就诊视为医患间的合作，对话分析重点关注对话而非割裂的话语行为，研究医学话语的对话结构和交际顺序。

宏观层面主要探讨医患矛盾成因。主要在医药人类学 (medical anthropology)领域开展研究，常用的研究方法有两种:解释模型 (explanatory models)和批评医药人类学 (critical medical anthropology)方法 (Lazarus 1988)。解释模型法从认知的视角研究疾病与健康对个体 (包括医、患双方)意味着什么，以及他们对诊疗有什么样的具体表现(Lazarus 1988:34)。批评医药人类学方法从社会学的 (sociological)视角开展分析、研究，强调“社会关系中固有的冲突”，把医患关系置于一种“具体的、经由历史构建的社会框架”中 (Lazarus 1988:34－35)。两种方法，不论从认知科学的视角，还是从社会学的视角，都尝试弄清“为什么”医患关系“问题多端”。

这一层面，尤其是被归为批评医药人类学的方法，对于医患关系的探讨和分析往往经由“权力”概念展开。这是批评社会科学所重点关注的核心概念。批评社会科学的目的在Connerton对批评社会学目的的阐释中得以彰显，即改变甚至消除被认为是导致不真实的意识的条件，以显现被隐藏的东西，并以此在个人或群体中开启一个反省过程，从而实现从以往的压制和支配之下的解放 (辛斌2005:7)。这一目的中的“压制”和“支配”即指向“权力”概念。“权力”概念指向隶属不同社会群体、占据不同社会地位的社会角色之间的不对称的关系 (Reisigl＆Wodak 2014)。这一概念大体上有两种含义， “power to”即采取行动的能力，和“power over”即支配控制他人的能力 (辛斌2005:22－23)。在对“权力”概念的具体定义中，最基础的被认为是Weber所给出的定义:权力是在某一社会关系中某一方所拥有的以违背他方意愿或利益的方式实现自身意愿的机会或可能性。(Wodak＆Meyer 2014;Reisigl＆Wodak 2014)

在医患关系的探讨和分析中，医生、患者这对社会角色中的权力关系再次回归话语研究，这同Foucault所提出的“哪里有话语，哪里就有权力”(见辛斌2005:20)相呼应。由此，体现“权力”问题的语言特征 (包括医生的发问、阐述、指令及说话时长等)得到了较充分的描述和分析 (如Sakai＆Carpenter 2011;陈海庆，李慧祯 2011)。医患关系被描述为不平等的权力关系，医生被认为是占据着强势地位 (Strickler 2009;陈海庆、李慧祯2011)。这同传统上的医生形象又相呼应:传统治疗决策将医生视作为最了解情况的主要决策者(Labrie＆Schulz 2013)。对医患权力关系的探究也为医患矛盾的成因提供了一种重要解释。

在医学话语研究领域，我国研究成果数量不多。在中国学术期刊网络出版总库 (CAJD)上进行简要搜索，笔者发现近五年约有1160篇论文探讨医患关系问题，其中仅有7篇论文讨论医患交流(勾选“核心期刊”及“CSSCI”)。这表明中国学者们并未对医患关系的语言视角有足够的关注。我国医学话语研究主要涉及医生、患者的某一语言特征 (例如“回述”现象，详见于国栋、郭雪颖2008;于国栋2009)，或是对某一语用理论对医患对话分析适用性的探讨 (如刘兴兵等对合作原则的讨论)。总体上说，对于医患交流，或者医患会话的描述和分析较为匮乏，对于医患双方话语主题结构的观察和分析更是寥寥无几。

3.研究方法

本文所用数据来源于对上海某三甲医院消化内科的实地考察。经过对方同意，笔者对该院的一位副主任医师进行了为期两个月的跟踪观察，共搜集35例专家门诊及27例普通门诊的数据。每一观察到的实例皆是一次完整的就诊过程。

对数据的归类、整理运用过程分析方法采用如下编码系统: “TR” (treatment)和“nonTR”(non－treatment)。“TR”主题以任务为中心 (task－oriented)，直接与处理疾病相关。其内容主要包括病历、对病人所提出问题的讨论和解释、身体检查中的指示、诊断、治疗方案、建议以及对疾病和治疗方案的解释。“nonTR”主题不直接与处理疾病相关。其内容包含大量的不以任务为中心的、人际交流的 (interpersonal)话语。通过观察和记录医生的话语，借用Roter分析体系中的记录单元:意为最小的、有意义的字串的“言语片段”，笔者随即对医生的每一言语片段进行同步的分类，将其归入“TR”和“nonTR”两大主题中的一类，并进一步进行数据分析，描述两类话语的分布，由此分析医患会话的主题结构。最后，选取若干例专家门诊观察中文字记录较完整的就诊实例加以分析，描述两大主题各子类别的特点。记录、分类示例如下:

TR:e=1;

nonTR:a，b，c，d=4

在这一编码系统下，笔者对医患会话主题结构加以描述，并将观察结果置于Weber，Foucault等人权力理论之下，审视医患话语所反映的医患权力关系。

4.医患会话主题结构描述

医患会话指的是整个就诊过程中的医患话语。本文聚焦这一过程中医生的话语部分，通过对医生的话语加以分析，勾勒医患会话主题结构。这里的主题根据我们所用的编码系统分为两大类:TR和nonTR。TR主题是以任务为中心的，所谓任务，指的是……，nonTR主题是不直接与任务相关的。

通过两个月的诊室实地观察，笔者对共计62个实例中医生的话语部分进行记录、归类和分析，结合完整实例分析，对医患会话的主题结构加以描述:

TR主题:根据观察发现，TR主题所涵盖的内容大致可以分为5类:询问病情、询问病史、身体检查指令、诊断及治疗方案和建议。各类别的具体内容如下:

1)询问病情:医生询问患者病情，即待解决任务的言语片段归于此类。例如:

D:胃哪里不好?

P:就是哪里都不行。

D:哪里不行?

P:堵住了。

2)询问病史:医生询问患病史、治疗史、过敏史等的言语片段归于此类。例如:

D:没什么要过敏的啊?有家族史么?

P:我爸爸生病，还没查出来就过世了。

3)身体检查指令:这一类别下的言语片段就是身体检查中医生对病人所下的指令。

4)诊断:这一类别下的言语片段分为两步。其一，当医生可下诊断时，这里的言语片段构成诊断结论;其二，医生会做一些解释，包括对疾病、对检查结果、对药物的解释等等。这类言语片段大多涉及专业知识、包含专业术语。例如:

D:怕是乙肝。你要去查个指标叫HBV－DNA。

P:我就是脂肪肝，从浸润慢慢过来的，我应该是不是乙肝。

5)治疗方案和建议:医生关于治疗方案和生活建议的言语片段归于此类。例如:

D:做个呼气试验吧，查幽门螺杆菌。有细菌的话可能会出现反复胃部的不适。

D:其他有什么毛病?胆囊什么的呢?

P:胆囊有点息肉。

在专家门诊中，医生的话语中78.06%被标记为TR(总计3465个言语片段);在普通门诊中，医生的话语中73.45%被标记为TR(总计852个言语片段)。平均来看，医生的话语中76%被标记为TR。该主题下，治疗方案和建议的比例最高，且明显高于其他类，约占65%，询问病情、询问病史的比例接近，两者约占30%，诊断的比例最低。前三类的分布在每一例就诊实例中较一致，诊断类的话语浮动较大。该主题下各个类别可按就诊流程排列:询问病情——询问病史——身体检查——诊断——治疗方案和建议。

nonTR主题:

根据观察发现，不直接与任务相关的话语在医生的话语中也占到相当一部分的比例。nonTR主题所涵盖的内容大致也可分为5类:寒暄类、礼貌类、安慰性、信息性和社交性。各类别的具体内容如下:

1)寒暄类的:这一类别是指寒暄、问候，如“今天风老大的”。

2)礼貌类的:这一类别是指礼貌用语，如“不好意思”、“不客气”。

3)安慰性的:这一类别下的言语片段用于帮助患者放松心情。例如:

P:我这个脑子疼，头晕。

D:没关系，正常的。

4)信息性的:这一类别下的言语片段为患者提供关于医生、医院等的信息。例如:

P:我这种情况医保能报多少?

D:医疗保险是单位给你的，跟我们没关系。

5)社交性的:这一类别下的言语片段涵盖与就诊任务不相关的其他内容。例如:

D:生活状态怎么样?

P:生活状态，还行。

D:就两个字，生活状态啊工作啊 (笑)。

P:IT

D:挣得多啊。

在专家门诊中，医生的话语中21.94%被标记为nonTR(总计974个言语片段);在普通门诊中，医生的话语中26.55%被标记为nonTR(总计308个言语片段)。平均来看，医生的话语中24%被标记为TR。该主题下，社交性的话语比例最高，且明显高于其他类，约占58%，礼貌类的及安慰性的话语比例接近，两者约占35%，寒暄类的及信息性的比例较低。其中，社交性的话语浮动较大，在单个的就诊实例中，最低可至0%，其他四类的分布在每一例就诊实例中较一致。社交性的话语出现较为随机，没有明显规律，寒暄类的话语常在会话开头，礼貌类的话语多表现为就诊过程中的“不好意思”以及就诊结束后的“不客气”，安慰性的话语多出现在患者表达不适、担忧、烦躁等情形下，信息性的话语常在医生解释开药限制、提供联系方式及患者询问报销政策等情形下出现。

总体来看，TR、nonTR部分在所有我们所观察的实例中呈交汇融合状态、两者交替出现。从TR部分向nonTR部分的转换多由患者发起。

数据记录如表1、2所示，主题分布如图1、2所示。

表1

表2

图1

图2

5.讨论

在我国，对就诊过程的观察往往不易，更不用说通过录音、录像手段记录医患交流过程。那么，寻求一种观察医患交流时较系统地记录医患话语以供未来分析的方法十分重要。受Bales过程分析法和Roter交流分析系统启发，设计并运用新的编码系统，明确最小记录单位，即医生的“言语片段”，这令记录医生话语成为可能，同时，立足现有研究，简化分类方法，将医生的话语加以TR或nonTR的标记，这令呈现会话结构成为可能。需要说明的是，所使用的编码系统绝非唯一选择。同时，必须再次强调Bales和Roter的分析方法对本研究的重要指导作用。

根据观察结果，可以将医患会话主题结构同医患间的张力 (tension)相联系。这种张力同被标记为TR的话语中的“诊断”及被标记为nonTR的话语中的“社交”相关。根据“诊断”、“社交”部分在不同实例中所占比重浮动，医患间的张力呈现不同特点。“诊断”较多，“社交”较多的分布状况较普遍，医患间的紧张程度不高; “诊断”较少，“社交”较少的分布状况多为患者二次、三次就诊，任务主要是开药、复查，该状态下医患间的紧张程度较低;“诊断”较少，“社交”较多的分布状况多为患者是医生的熟人，或是经熟人介绍的，该状态下医患间的紧张程度最低;“诊断”较多，“社交”较少的分布状况不多见，该状态下医患间的紧张程度较高 (紧张程度较高的状态下，医患之间未发生冲突的原因涉及双方所用话语策略，此处不做讨论)如以下对话:

D:你听我讲。

P:嗯，这个药……

D:不是不是，你听我讲。青霉素过敏吗?最近没有吃过胃炎药吗?

P:没，都没有。09年开始，克拉霉素就没用了。怎么会感染细菌了，我老当心老当心你晓得吗?

D:抽血只能告诉你感染过。这个药的耐药性会传到其他的抗生素上去的。

P:…… (沉默片刻)我是想退休哇。

D:做个青霉素皮试。(打电话询问青霉素皮试的时间)

(TR=8;nonTR=0)

这组对话选自一例“诊断”较多、“社交”较少的就诊实例。从以上的片段来看，医生的话语中，TR话语远远多于nonTR话语，TR话语中至少有两处“诊断”。整组对话没有社交性的话语。患者话中的“你晓得吗”即表露不满情绪，结尾处所表现出的沉默也体现了张力的上升，这里医患间的张力明显高于“社交”比重较多些的情况，例如以下对话:

P:医生还有什么要注意的?

D:少去想他。

P:哎，就是……不舒服

D:其实我们消化科的医生有点感觉也是觉得不舒服的。

P:我昨天才出差回来，赶紧回来看的。

D:去哪里出差啦?

P:韩国。

D:韩国比较辣的。烤肉吃了吧 (笑)。

P:吃了一点。怕呀。

(TR=1;nonTR=1+3=4)

这组对话选自一例“社交”较多的就诊实例。从以上的片段来看，医生的话语中，nonTR话语(1)，尤其是社交性的话语 (3)占很大比重。患者问到“还有什么要注意的”并未得到具体答复，进而继续表达不适。医生首先通过安慰性的话语缓和患者情绪，进而询问去哪里出差，把话题转移到韩国和韩国烤肉上，避免患者一味关注自身的不适状况，从而缓解医患间的张力。然而患者最后话中的“怕呀”表明这种张力依旧存在，并不能够完全消除。

总体而言，“社交”较多的情况下，医患间的紧张程度往往不高，“社交”较少的情况下，如果“诊断”较多，那么医患间的紧张程度随即升高。

医患关系之中势必存在权力关系，这同医患间的张力、医患矛盾密切相关，然而此处所存在的权力关系指向何种权力确因“权力”定义之多维度性而模糊、含混。如果依照Weber对权利的定义理解医患关系中的权力，那么医患矛盾从本质上无法避免，因为我们默认了这样一个先设:医患关系本身既存在着一方对另一方的压迫，这种压迫背后的动机是实现一方自身意愿。这显然同实际情况不相符合。由此，笔者更倾向于将医患关系中的权力理解为医患双方应对现存问题采取行动的能力。具体到医生的角色上，这种能力便是利用专业知识进行诊断、治疗。具体到会话主题结构上，便是TR部分中诊断部分所占医生话语的比例。例如以下对话:

P:报告出了。(递上检查结果)

D:有菌的呀。

P:会得胃癌的是吧?

D:它是一级致癌因子，跟乙肝是一样的。不是说有菌就会得癌的。

(TR=4;nonTR=0)

患者就诊本质即是寻求医生专业上的帮助，在上例中，医生通过专业性较强的诊断话语对病情做说明，从而有效消除患者疑虑。这也说明，因为专业知识贮备方面本身存在差异，医患双方在采取行动能力上本就不同，也就是说，医患权力本就不是对等关系。我们所得到的主题结构能够印证这一现象:由医生主导的TR部分在整个会话中所占比例(76%)远远高于多由患者发起的nonTR部分。

然而过于突出专业知识、过多运用专业术语则易强化医患双方权力上的不对等。这里，nonTR部分的作用便凸显出来。其中，社交性的话语与任务的相关度最低，起到转移患者的注意力，从而缓解他们的压力和紧张情绪的作用。在这一类话语占有较高比例的实例中，患者本身应对病情采取行动的能力的不足被淡化，由此减弱了医患权力上的不对等。因此，我们能够通过这一主题结构指向医生话语的改善与规范。笔者认为，鉴于医患会话主题结构对医患间的张力所产生的影响，以及它对医患权力关系的反映，医生适当减少诊断部分话语，增加社交性的话语可以为构建和谐医患关系创造良好条件。需要注意的是，患者并非完全不具备专业知识，部分患者可能通过网络、书籍等渠道先行判断自身的病情，如下例反映的:

P:单位体检，有菌。要抽个血再查查看。

D:网上查过是吧 (笑)，所以直接来了。

该情况下，过分减少诊断部分话语则易削弱医生的权威性，这同样不利于缓解医患间的张力。医患会话的复杂性突显于此。患者具备专业知识的情形为一种新的决策模式 (Labrie＆Schulz 2013)，即医患双方作为权力平等的伙伴明确表达各自的治疗选择及其背后的依据创造条件。

本研究首先聚焦医生的话语，将其作为改善医患交流的切口，出于两方面的考虑:一方面是可行性:患者作为另一变量更加变幻莫测，对他们的话语难以加以规范、形成模式;另一方面是医院的性质:医院作为一种机构 (institution)，具有集体意向性 (collective intentionality)是其主要特性之一(Searle 1995)。这一特性也成为了对医生的话语加以统一规范的依据。

6.结语

任何研究都难免存在不足之处。本文需对当前研究所存在的两个问题加以说明。第一，我们从一个更宏观的视角审视医患话语，力求为未来医患关系，尤其是医患话语方面的研究提供一些线索。医患会话中较具体的会话策略没有得到充分关注，这是下一步所要研究的对象。第二，笔者所观察的医患交流是“静态”的。主要对医生的话语加以观察、分析，这让研究看似是对“医者中心论”的支持。需要澄清的是，对于这一视角的选择同样是权衡研究目标及可行性的结果。如不把注意力集中在医患中的一方，很难以定量的方式呈现任何数据。

尽管存有上述不足，但笔者相信本次实地考察能够为医患关系、医患话语的研究提供线索、依据。参考Bales和Roter分析方法的编码系统使记录、分析医患双方话语成为可能。实地考察所呈现的主题结构有助于认识医生话语中社会人际交流话语的功能，这为实际改善医生言语行为指出方向。对医患会话主题结构的分析解读似乎将医患的话语引向说话的“艺术”，由此，笔者认为，修辞、论辩领域将会成为审视医患话语乃至医患关系的重要视角。

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