商业健康保险参与医疗保障体系建设研究

李玉华

（广东技术师范学院政法学院 广州 510400）

商业健康保险参与医疗保障体系建设研究

李玉华

（广东技术师范学院政法学院 广州 510400）

健康是人全面发展的基础。商业健康保险是医疗保障体系的有机组成部分，是保险业发挥社会风险管理功能、更好地服务经济社会的重要组成部分。本课题从基础理论出发，分析商业健康保险的发展情况，剖析商业健康保险参与医疗保障体系建设存在的问题，并提出对策建议。

商业健康保险；医疗保障体系建设；政策建议

马斯洛需求层次理论提出，人类对安全、健康的需求是仅次于生理需求的第二大需求，是实现情感和归属需求、尊重需求及自我实现需求的基础，是人全面发展的基础。提供多层次、多元化的健康保障服务，更好地保障人民群众健康，促进社会和谐，已经成为政府改善民生的重要政策，是社会保障体系建设的重要内容。

1 参与医疗保障体系建设的理论依据

商业健康保险涵盖疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和照护保险等，承保责任包括由于疾病和意外伤害所导致的医疗费用支出和收入损失，还包括被保险人因年老、疾病或伤残而需要短期、长期照护而导致费用支出的经济补偿。

1.1 协作性公共管理理论

协作性公共管理是对官僚科层制单中心供给和新公共管理分权竞争供给的反思与修正，以增进公共价值、提供公共服务和公共产品为目标，主张充分利用政府、市场、社会组织和私人组织等公共管理主体的资源优势，通过各治理主体之间的互动参与、平等协作，形成整体化的社会治理模式。我国建立的基本医疗保障制度，初步解决了城乡居民的基本医疗问题，但并不能完全满足人民的医疗需求。商业健康保险通过自营健康保险和经办医疗保险两种途径，参与社会医疗保险管理，是实现多层次医疗保障需求这一公共目标的有效工具。

1.2 资源优化配置理论

构建社会医疗保障体系应遵循政府与社会既相互分离又良性互动的关系准则。要坚持政府的作用与市场机制作用相结合，充分利用财政资源和市场经济制度的优势，调动和整合社会资源力量，努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医疗保障新模式。引入商业健康保险参与市场机制，发挥商业保险公司的专业优势，既可满足我国经济社会发展不平衡下多层次的社会保障需求，又可分担政府在医疗保障方面的压力，促进社会医疗保险服务管理运行效率的提升，从而大大提高政府资源配置效率和效益。

2 参与医疗保障体系发展的路径及作用

2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，要“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险广品，满足多样化的健康需求”。建立以基本医疗保险为主体、商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系，是党中央、国务院根据我国国情做出的正确决策，是符合中国实际的科学选择，能够满足人民群众在基本医疗保障之外的多样化、多层次的健康保险需求。

2.1 参与医疗保障体系发展的路径

一是自营商业健康保险。自营商业健康保险是以企业和个人为投保人，以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿。在这方面，我国的商业健康保险近年来取得了较快的发展。2013年，有100多家保险公司开展了商业健康保险业务，备案销售的健康保险产品涵盖疾病险、医疗险、照护险和失能收入损失险四大类，共有2200多种产品，保费收入达1123.5亿元，同比增长30.2%，高出保险业平均增速19个百分点。

二是经办社会医疗保险。商业保险公司在为企业和个人提供补充医疗保险的同时，还以受托管理、经营管理两种主要方式积极参与经办基本医疗保险和大额医疗救助。受托管理方式主要用于已经建立的城乡基本医疗保险制度，即政府委托商业保险机构对社会医疗保险基金进行管理和运作。由商业保险机构提供方案设计、精算服务、医疗服务调查、医疗费用审核、医疗费用报销支付、健康管理等服务，收取一定的管理费用，但不承担基金运行盈亏风险。政府部门通常负责基本医疗保险的筹资、资金运用、协调和监督，并承担基金盈亏风险。经营管理方式是由政府作为投保人，以特定群体居民为被保险人，用社保基金、居民自愿缴纳的专项费用或政府的财政补贴作为保费向保险公司投保，与保险公司订立保险合同，保险公司按照合同约定承担医疗费用支出的全部或部分风险。这与委托管理型的主要差异在于，保险公司收取的是保费，并承担承保盈亏风险。

2.2 参与医疗保障体系建设的作用

首先，满足多层次的医疗保障需求。受缴费基数低及医疗保险基金缺口大等因素影响，基本医疗保险保障水平较低、保障范围有限，难以满足不同消费层次的群体对健康保障的需求。而商业健康保险产品种类繁多，可以有效满足不同消费者对于健康产品的需求。一方面，从“治病”来看，商业健康保险提供基本医保水平之上的保障，满足人民群众多样化、多层次的健康保障需求；另一方面，从“防病”来看，商业健康保险积极探索健康管理，从简单的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理发展，推动着整个健康服务业从“治病”向“防病”的转型。

其次，促进医疗保障体制的安全持续发展。从国际经验看，医疗保障体制改革的一个大趋势，就是在维持全民医保基本制度架构的前提下，政府通过直接补贴、税收优惠等多种方式推进商业健康保险的发展，使之成为医疗保障体系的重要补充。

最后，提升医疗机构的运行效率。实践中，保险公司发挥第三方经办机构的制约作用，与医疗机构共同开展临床路径和单病种核算支付制度改革，积极探索管理式医疗，加大了对不合理医疗行为的管控力度，有效缓解医药费用过快增长的压力，提升医保基金的保障绩效，使得健康服务业发展更为均衡合理。

3 商业健康保险发展面临的困难和问题

从医疗卫生体系看，2013年我国商业健康保险赔付支出在医疗卫生总费用中占比仅为1.3%，而发达国家这一数字大多在10%左右，美国达到37%。从保险业自身发展看，商业健康保险保费收入占人身保险保费的12%，而成熟保险市场的比例在30%左右。当前，商业健康保险发展面临的困难和问题主要包括：

3.1 医疗保障制度设计忽视市场机制作用

在基本医疗保险制度建立初期，各地以地方法规、规范性文件等形式，开展了补充保险业务。这种做法一定程度上满足了群众多层次的保障需求，但随着市场导向的经济体制改革的不断深入，其弊端日益明显，模糊了基本医疗保险和商业补充保险的界限，导致社会保险和商业健康保险被混淆的现象严重存在。

3.2 健康保险发展的政策支持尚不到位

一是经费使用政策。社会医疗保险经办机构规定，基本医疗保险基金纳入财政专户，经办机构不得从医保基金提取管理经费。换言之，社会医疗保险经办机构有基金管理经费，商业保险机构经办基本医疗保险的管理费没有来源保障，极大影响了商业健康保险经办基本医疗保障管理服务的参与力度。二是税收政策。从国际经验看，税收优惠是鼓励市场机制发挥作用、发展商业健康保险最有效的政策杠杆之一，美国对企业为员工、公民个人和自由职业者为自己购买健康保险免税。但目前我国仅对企业购买补充医疗保险在工资总额5%以内税前列支，对个人购买商业健康保险的税收优惠尚为空白。三是商保投资医疗机构的准入政策。医疗机构在牌照发放、医疗技术引进、设施设备配置等方面均需要通过相关政府部门的严格审批，保险公司投资医疗机构在准入方面遇到较大的困难，如平安保险集团投资深圳龙岗中医院因无法准入而被迫搁置。

3.3 经营管理面临的风险管控难度大

商业健康险除涉及被保险人以外，还涉及到医疗服务提供机构，业务关联极为复杂，在业务经营过程中不同程度上出现了过度医疗服务和欺诈骗保等现象，客观上增加了健康保险的道德风险。一是保单持有人的道德风险。由于保险公司和医疗服务提供机构不能实现对保单持有人健康信息的共享，保险公司只能依靠健康报告或体检等方式获得被保险人的健康信息，了解程度有限；而被保险人大多会选择对自己有利的保险产品购买，可能造成经常患病或患病几率大的人购买健康保险的积极性更高。二是医疗服务机构方的道德风险。在经济利益的驱使下，医疗机构和医务人员与医药公司形成“权力寻租”合作关系，医疗机构和医务人员通过给患者服用昂贵的进口药物、使用先进的医疗设备、享受长时间的医疗服务等方式获取回扣或红包。在我国现有医疗卫生体制环境下，保险公司在与医疗机构合作中处于弱势地位，与医疗机构未形成“风险共担、利益共享”的合作机制，难以对医疗风险进行有效评估、监测和控制。另外，医疗技术的不断进步和新医疗手段的不断推出，也加大了健康保险经营风险。

3.4 保险公司自身的专业能力有待提高

一是专业化程度较低，专业人才匮乏。我国在2002年至2003年间才明确健康保险专业化经营的方向。2005年之后，以人保健康为首的专业健康保险公司才陆续成立。由于健康保险专业化发展的时间短，且没有现成的经验可以借鉴，其发展模式和盈利模式仍在探索和完善过程中。此外，健康保险专业技术性强，管理难度大，风险管理、医疗服务、条款设计、费率厘定、医疗统计分析等方面的专业人才较为短缺。二是信息处理能力不足，信息共享机制不健全。目前多数公司并未建成健康保险相对独立、功能完善、标准化程度较高的业务处理系统和信息管理系统，缺乏相应数据的积累和数据分析能力，业务管控、数据分析和服务管理的效率不高。保险行业内部、保险行业与医疗、社保行业之间都没有建立起有效的数据共享机制。三是产品创新滞后。产品主要集中于与基本医疗保险保障具有替代性的医疗保险、疾病保险，需求较大的高额医疗费用保险、护理保险等产品较少。

4 加快发展商业健康保险的建议

发展商业健康保险有利于转变经济发展方式，有利于满足人民群众日益增长的健康保障需求，有利于提高医疗保障体系的运行效率，有利于推动健康服务业的整体发展。针对目前存在的问题和障碍，提出以下建议∶

第一，明确商业健康保险定位。

一是明确商业健康保险在医疗保障体系建设中的地位和作用、发展方向、发展目标以及工作重点，落实医改“十二五”规划提出的“完善健康保险产业政策”，将商业健康保险作为社会保障领域的重要行业予以扶持。二是合理界定政府和市场在完善医疗保障体系中的定位和职责，政府遵循“保基本”的原则，为中低收入人群和弱势群体提供基本医疗保险和社会救助，鼓励高收入人群选择商业保险解决医疗保障问题，满足其对高端医疗保障和服务的需求。

第二，参与健康服务业投资，实现共赢发展。一是投资医疗机构。鼓励商业保险机构以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式，投资管理医疗服务业，参与公立医院改革。支持商业保险机构投资护理院、老年病医院等紧缺型医疗机构。二是投资健康服务相关产业。支持商业保险机构投资养老社区、体检机构等健康服务机构，丰富健康保险保障责任，创新服务方式，实现协同发展。三是设立健康产业投资基金。引导、推动商业保险机构充分发挥保险资金长期、稳定的优势，与产业资本共同筹资设立、运作健康产业投资基金，实现商业健康保险与健康服务业及相关产业的资本融合、业务融通和共同发展。

第三，完善支持政策，营造良好发展环境。一是制定个人和企业购买商业健康保险的税优政策。利用税优杠杆，鼓励个人和企业购买商业健康保险。借鉴国外成熟经验，结合我国国情，研究个人购买商业健康保险的税收支持政策，适时提高企业购买补充医疗保险的税前列支比例。二是研究制定商业保险机构经营健康保险的税优政策。研究免征各类医疗保障经办管理费收入和一年期以下健康保险业务的营业税及附加，研究减免专业健康保险公司一定年限内的营业税和企业所得税，降低经营成本。

第四，加强产品创新，满足多样化健康保障需求。根据我国的实际，积极推动建立重大疾病保险、适合在职人员失能需求的失能收入损失保险，适应人口老龄化和家庭结构变化的多种形式的长期照护保险；健全支持健康服务业发展的保险保障机制，如医疗责任保险、医疗意外保险等多种形式的医疗执业保险。同时，要提升商保机构的专业服务能力，完善健康保险精算制度、核保制度、理赔制度和数据管理制度。开发健康保险信息系统，加强业务智能处理，提高医疗健康大数据的分析应用水平。

第五，加强商业健康保险监管，促进规范发展。一是规范市场秩序。加大监督检查力度，强化销售、承保、理赔和服务等环节的监管，严厉查处恶性竞争、销售误导等违法违规行为，维护市场秩序。二是维护参保群众合法权益。完善大病保险和各类医疗保障经办业务的监管制度，建立保险监管机构与社会保障、卫生等相关部门监管合作机制。建立以保障水平和参保群众满意度为核心的业务考核评价制度，提升服务质量和水平。三是强化社会监督。完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度，自觉接受社会监督。加强行业自律，倡导公平竞争与合作。强化从业人员职业教育，建立健全商业健康保险从业人员诚信记录制度。

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[6]沈焕根.发挥商业医疗保险对社会医疗保险补充作用的思考与建议[J].中国保险,2014(1):54.

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[8]顾昕.中国商业健康保险的现状与发展战略[J].保险研究,2009(11):28-30.

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Study on Commercial Health Insurance Participating in the Construction of Medical Security System

Li Yuhua(Political and Law Institute of Guangdong Technology Normal University, Guangzhou, 510400)

Health is the foundation of human development. Commercial health insurance is an organic part of medical security system. It plays an important role in social risk management, and is a supplement of social services. Based on basic theory and through studying on the development of the commercial health insurance, we analyze current problems in the construction of medical security system and make related suggestions.

commercial health insurance, the construction of medical security system, policy recommendations

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-64-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.17

2015-3-11

李玉华，硕士，广东技术师范学院政法学院教师，主要研究方向：社会保障与国际公共事务。