是谁拿走了医保改革的红利

文/谭中和

是谁拿走了医保改革的红利

文/谭中和

谭中和人力资源和社会保障部社会保障研究所研究员

我国医疗保险改革二十多年来取得了举世瞩目的巨大成就，人民群众也得到了实实在在的好处。各级财政投入不断加大，基本医疗保险待遇水平稳步提高。然而，群众特别是部分困难群众的就医负担反而加重，改革的红利没有真正落实到群众头上，是谁拿走了医保改革的红利？分析两个最基本的问题，也许能够找到答案。

第一，医疗保险与医疗保障尽管只有一字之差，却有较大不同。

基本医疗保险是医疗保障体系的主体，遵循权利和义务相对应，基金收支平衡和以收定支的基本原则，这就决定了基本医疗保险是通过合理筹集资金，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求。医疗保险制度虽然能够引导医疗服务资源的配置，但不能期待它解决参保者就医的所有问题，“保基本”只能保障有病就医和有限度的支付就医费用，无法满足多高的费用都能“看得起”。否则，基金平衡就会打破，要么降低待遇水平，要么增加单位和个人的筹资负担，阻碍生产力发展，产生更严重的社会经济后果。

医疗保障是一个多层次的保障体系，除了基本医疗保险，还包括面向所有人的大病救助、医疗救助和面向城乡特困人员（含城乡低保户、重度残疾人等）的医疗救助，商业健康疾病保险和个人家庭的储蓄，以及可以用于健康保障的权益类资产等，再加上国家的扶贫开发政策，通过输血和造血，防止“因病致贫”“因病返贫”， 构成了完整的医疗保障保护伞。“就医费用高就是基本医保待遇低”的观点，混淆了基本医疗保险和医疗保障的内涵，过分夸大了基本医疗保险保基本的功能。多层次医疗保障体系中，基本医疗保险、医疗救助、医疗福利、大病保障等在责任主体、资金来源、待遇支付管理及目标人群等方面完全不同。

第二，完整的医疗保障体系既包括需方，也包括医疗服务（含药品）的供方，如果仅仅局限于资金支付方或者服务需求方，也是不完整的。

然而，我国医疗保障体系目前在解决“看病难看病贵”问题上没有形成向心力或者合力，相反，事实上却存在“力的分解”。前不久笔者在宁波市调研，一位曾多年从事临床工作的医保经办人员的一席话一针见血地道出了谜底，“没有医保时，一位阑尾炎手术患者的住院医疗费总计2000多元；现在有了医保，情况基本相同的患者却需要花费8000多元，医保报销70%，病人自负费用近3000元，当然感觉负担没有减轻反而加重。”民众对医保改革成果“获得感”不强，根本原因在于医药卫生改革滞后，医疗机构过分追逐经济效益，医院科室和医护人员以业务收入为主要考核指标。医-患、医-保、医-政（管理者）信息不对称，群众对生命的敬畏、对健康的追求和对疾病的恐惧，需方过度医疗、供方提供过度服务等因素加剧了医疗费用的过快增长，误导资源配置和优化，形成不良循环。因此，患者感觉负担重，医保基金支付压力也不断加大，甚至一些地区当期收不抵支，医保“红利”被抵消。

目前需要进一步明确基本医疗保险保基本定律，防止医疗保险滑向全民医疗福利，防止超出经济发展水平的医保待遇水平。进一步明确基本医保、个人和家庭以及政府和社会在医疗费用负担上应当承担的责任。另外，还需加快推进医药卫生改革，特别是加快公立医院改革，研究探索长期照护保险制度，防止失能失智生活照料、伤残康复、老年生活护理等占用医学治疗和医疗护理资源，挤占医保基金，使医疗保障体系进入公平可持续的运行轨道。