适应分级诊疗新格局创新医保支付方式

王虎峰 刘 芳 廖晓诚

（中国人民大学医改研究中心 北京 100872）

适应分级诊疗新格局创新医保支付方式

王虎峰 刘 芳 廖晓诚

（中国人民大学医改研究中心 北京 100872）

分级诊疗是医改的重要内容，医保支付方式也是重构有序就医的重要配套措施。改革先行地区为推动分级诊疗在医保支付方式方面已经有了一些创新，但是上下级医院之间、新的医疗联合体之间以及对患者规范就医的激励机制还存在一些问题。文章建议改进医院总额预付模式，增加病种结构和难易程度的监测指标，探索社区慢性病管理的支付政策，研究制定针对医联体的总额预付方法，探索构建依据就医路径和临床路径的差别化报销政策。

分级诊疗；医保支付；医保总额控制；医联体

2015年5月国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发38号文）中明确提出，要构建分级诊疗服务模式并且完善与分级诊疗相适应的医保政策。分级诊疗制度涉及到医改的方方面面，核心问题是稀缺医疗资源的优化配置，不仅关系着患者的就医问题、医疗机构的功能定位以及诊疗规范问题，同时，也与医保支付有着密切关系。在新的形势下，探索建立适应分级诊疗新格局的医保支付方式具有重要意义。

1 分级诊疗是当前医改的一个重要突破口

我国医改的目标是切实缓解群众“看病难”和“看病贵”的问题，从整个医疗服务供给体系的角度看，“看病难”和“看病贵”问题与医疗资源分布不均匀有直接关系，特别是近年来随着全民医保的健全，医疗有效需求不断释放，医疗资源向上集中的趋势愈加明显，形成了三级医院“人满为患”的现象，与此相反的是一二级医院和基层医疗机构出现资源闲置的现象。2013年，我国卫生机构总诊疗人次达到731401.0万人次，医院和基层医疗机构分别占37.49%和59.12%，其中三级、二级、一级医院诊疗人次分别占医院总诊疗人次的45.16%、39.82%和6.4%；医院与基层医疗卫生机构入院人数比为4.47∶1，病床使用率分别为89.0%和61.9%，三级、二级、一级医院病床使用率分别为102.9%、89.5%和60.9%。由此可见，我国三级医疗服务模式呈现出“倒金字塔”状，基层医疗卫生资源未得到充分有效的利用。从现实看，维持单纯的依靠扩张大医院的规模来满足群众的医疗服务需求是不可行的，特别是在经济进入新常态的形势下，应该更加注重对医疗资源的存量调整，即对三级医疗格局中的医疗资源分布进行结构性调整，通过优质医疗资源下沉，强化基层诊疗能力等手段引导群众建立合理就医新秩序，提高医疗资源的利用效率，优化医疗服务体系整体效能。

随着医改的逐步深入，不可避免地遇到的问题就是如何在有限的医疗资源条件下，尽量满足群众的就医需求，因此，提高医疗资源的利用效率就成为关键所在。分级诊疗是这一系列资源布局和利用效率调整的关键政策，是提高医疗服务体系效能的重要手段和推进力量，贯穿于深化医改的方方面面，是当前医改的重要突破口。

2 先行试点地区分级诊疗医保支付的做法及存在的主要问题

2.1 主要做法

推行分级诊疗政策涉及对现有利益格局的调整，主要措施是“基层首诊”和“双向转诊”（主要是“疾病下行”问题），涉及到三个方面的问题：一是大医院“愿意转”，即大医院愿意将常见病诊治和康复期的病人转到基层去；二是基层“接得住”，即基层能够对首诊病人进行明确的诊治并对下转的病人进行治疗和康复管理；三是群众“愿意去”，即群众能够建立对基层医疗机构的信任感，愿意去基层医疗机构就医，因此，在构建分级诊疗的过程中，构建适应的转诊动力机制非常关键。从激励各利益相关方角度看，试点医保支付做法主要可以归纳为以下四种：

一是按照分级诊疗需求调整医保支付方式。青海全省各地区开展总额控制付费，在部分地区开展按照人头付费和按病种付费的工作；甘肃省实行预付制度，对于纳入分级诊疗的病种按照定额标准向定点医疗机构支付，超出定额部分由定点医疗机构承担；镇江市按照签约人头和就诊人头对社区进行付费；宁夏盐池实行人头包干预付制等。

二是差别化的医保报销比例：包括是否按照分级诊疗程序就医的差异化报销策略和不同医疗机构的差异化报销比例。如北京市平谷区“非按程序就医”的患者的报销比例降低20%；甘肃省对于越级诊疗的新农合患者逐年降低报销比例，到2017年不予报销等。不同医疗机构的差异化比例以江苏省、青海省和宁夏盐池为主要代表。江苏省基层报销比例普遍比三级医院高20%左右；青海省三级医疗机构的报销比例由70%降至60%；宁夏盐池设置了阶梯式的报销比例，越到基层报销比例越高。

三是重新设定医保报销起付线。青海省对下转病人免挂号费，取消了医保报销起付线，同时提高了三级医疗机构住院起付线；杭州市签约参保人员门诊医保起付标准下降300元。

四是对分级诊疗政策进行补偿。厦门市对基层就诊病人给予500元的财政补贴，对公立医院下转病人、医生下基层、基层医务人员学习等都给予一定的补贴；甘肃省降低新农合资金向上转诊补偿标准，提高向下转诊补偿标准；杭州市对有效家庭医生签约服务实施财政补助。

无论采用哪种轴系对中方法，都必须达到质量要求。在系泊试验和航行试验时，通过测量和分析轴系运转时的热态参数来评估轴系校中质量。测量记录见表3和表4。

通过对以上政策进行分析，不难发现，现行试点的医保政策主要是通过对参保者的激励和约束机制促进分级诊疗格局的实现，缺乏对大医院、医联体、基层医疗机构长期动力牵引机制及相应的医保支付政策设计。

2.2 存在的主要问题

2.2.1 大医院“下转”病人动力不足

目前正在推行医保总额预付模式，这种模式对医院多看病人有一定约束，但是对医院少看病人却激励不足，如果大医院不看常见病或者将病情较轻的病人都转下去而集中诊治疑难杂症，那么医院的门诊量将会下降，住院天数增加，缘于疾病的复杂性，医院的药占比也可能会增加，一方面下转病人影响大医院的医疗收入，另一方面现有的对医院的评价指标体系都涵盖了两个关键性的指标，即衡量医疗服务效率的平均住院日指标和评价医疗服务质量的药占比指标，下转病人可能使得大医院的这两个指标都有所上升，而医疗服务绩效评价与大医院的医保支付和财政补助有着密切的联系，因此，这两个问题不解决，大医院“不愿放”病人的现象预期不会得到明显改善。

2.2.2 基层医疗机构签约服务费和慢病管理问题

实行分级诊疗后，基层医疗机构的签约服务费如何补偿也是必须要面对的一个问题。目前部分试点地区是通过财政补助的方式来支付，但是随着基层医疗服务人群数量的不断增多，财政补助的覆盖面和长效化面临挑战。除此之外，现行的处方药“急三慢七”式的政策也不能满足慢性病管理的需求，医保支付方式亟需调整。

2.2.3 缺乏对医联体内上下转诊的医保支付规范

2.2.4 参保人员激励不足

虽然现有的各项医保政策对患者的就医行为有一定的激励和约束性作用，但是由于医疗服务的需求弹性小，高收入患者对医保报销或者价格政策变化不敏感，同时基层医疗服务体系能力不足，患者对基层医疗机构不信任由来已久，现有的差异化报销政策尚不能对参保人员形成有效的激励。

3 分级诊疗的新精神及对医保支付方式的新需求

国办发38号文明确提出建立分级诊疗制度的政策框架核心是“十六字”方针，即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。基层首诊要求基层医疗机构提高诊疗能力，实行全科医生签约制度，并对经过全科医生转诊的患者进行优先诊疗服务，同时建立患者对基层医疗机构的信心，如采用专家下基层坐诊等形式；双向转诊要求完善转诊标准和转诊程序，鼓励上级医疗机构下转病人，完善有序转诊程序；急慢分治主要是慢性病的准确诊断和管理，慢性病诊断可以在医院，治疗康复应由基层医疗机构负责管理，同时要保证慢性病药物的使用衔接；上下联动强调整个体系的协调配合，共同推进分级诊疗的运行。

为了贯彻分级诊疗的“十六字”方针，需要完善与分级诊疗相适应的医保政策，基层首诊涉及到签约服务费、首诊报销起付线、报销比例和专家下基层等医保支付方式的设定；双向转诊涉及规范的转诊流程和医保报销比例的设定；急慢分治要求慢性病的支付方式进行变革；上下联动要求注意医保支付整体的协调作用，最终通过医保支付的杠杆作用将大医院、基层医疗机构、医联体和患者等分级诊疗各层级环环相扣，推动建立各利益相关方分级诊疗的动力机制。

4 适应分级诊疗新格局的医保支付方式创新

4.1 通过医保支付建立上级大型医疗机构的下转激励机制

随着分级诊疗的推行，大医院需要“下转”常见病或者康复期的病人，更多诊治疑难杂症，医院的病种结构发生了改变，但是医疗技术指标难以量化，对医生服务的强度、复杂程度、医疗技术的难易程度都较难评判，现有的评价体系和医保支付方式不能够体现出大医院医疗技术水平的影响，因此，对大医院来说是不利的，缺乏下转病人的动力，因此，在制定医保支付政策时，应考虑将疾病诊断的难易程度和病种的结构指标纳入评价的范畴，制定每一级医院的疾病诊疗范围和相对应的医保支付方式，对于疑难重症逐级上转，而对于常见病和多发病逐级下行。

不仅如此，上下转病人除客观上要求技术支持外，同时也要医保支付的上下协调。大医院由于“下转”病人减少了医疗收入，随着分级诊疗政策的不断深入，大医院很可能出现政策性亏损，由此，需要通过医保支付政策来调控，建立探索按病种上转和下转医疗机构联合打包付费的方式，同时将下转指标也纳入公立医院的绩效评价体系，作为医保支付和财政补偿的重要依据。

4.2 鼓励基层医疗机构通过签约将慢病纳入管理

对于基层医疗机构来说，一方面通过全科医生签约来实现社区首诊，全科医师或家庭医师（如厦门市的健康管理师）的签约服务费应考虑纳入应报支付的范畴，另一方面通过慢病管理充分利用基层的医疗资源为百姓提供方便、价廉、优质的医疗服务。科学的慢病管理不仅能够增强治疗效果，促进患者康复，而且能够减轻患者负担，提高生活质量，针对慢病管理，应该制定专门的医保支付政策，用于支付社区的慢病管理服务包的费用和慢病患者的医药费用。如一般对于慢性病处方药只能开7天的政策应该调整，对于诊断明确和病情稳定的可以适当延长开药的期限，对于基层可能缺乏相应的慢病治疗药物的问题应该探索在上一级的医疗机构取药政策等，在这种情况下综合考量制定慢病的医保支付政策。

4.3 探索研究医联体内的总额预付问题，促进双向转诊

一些试点地区通过医联体来实现分级诊疗，如北京朝阳医院医联体等。对于医联体来说，由于多数为行政主导的松散型医联体，单个医院在总额付费机制下，医联体内机构之间有独立的绩效考评和医保核算关系，因此，很难做到依据病情和临床路径做到顺畅的双向转诊，是否转诊往往考虑病床周转和使用情况，以及医保总额使用情况。在具有稳定合作的医联体内，可以试行医联体的总额付费结合单病种及其他复合支付办法，促进双向转诊机制的形成。

4.4 鼓励患者适应和参与分级诊疗

对于患者来说，目前一般采取的促进分级诊疗的方式是依据医院级别差异化的医保报销政策，根据是否转诊或者就医的医疗机构实行不同的报销比率，但是现有的报销比例差距对患者的激励作用不足，因此，在拉大现有报销比例之间差距的同时，可以探索构建按照就医路径和临床路径的差别化报销比例，实现医保支付的精细化管理和对患者的激励作用。对于患者在基层开药可能面临的药物缺乏的情况，患者可以在上一级医疗机构取药或者在上一级医疗机构取药与同级的医疗机构享有相同的报销政策。通过就医路径和临床路径的差异化报销策略，同时解决患者基层拿药的问题，共同促进分级诊疗格局的实现。

推动深化医改建立分级诊疗制度，主要目标是通过医保支付方式的改革实现对各方利益格局的调整，应分别针对大医院、基层医疗机构、医联体和患者制定相应的医保报销政策，最终达到医疗资源的高效利用和节约成本的目的。同时，也应该看到，在推进分级诊疗的过程中，不仅仅是医保支付等经济因素的影响，还有其他的一些影响因素，如基层医疗机构水平的提高问题。因此，不仅要创新医保支付方式，同时还要设法通过对口支援和结对子帮扶等措施，促进优质医疗资源的下沉，进一步提高基层医疗技术水平，这样才能推动分级诊疗制度的健康发展。

[1]国务院办公厅.关于城市公立医院综合改革试点的指导意见[EB/OL]. http://www.gov.cn/ xinwen/2015-05/17/content_2863419.htm,2015-05-17/2015-05-24.

[2]国家卫生和计划生育委员会.2014中国卫生和计划生育统计年鉴.中国协和医科大学出版社.2014:115-139.

[3] 青海:分级诊疗制度成效初显[J]. 中国卫生,2015,01:32.

[4] 国家卫生和计划生育委员会.甘肃省试点开展新农合部分住院病种分级诊疗[EB/OL]. http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/ygjb/201407/bcdb cc95d1dd4372b247d42f0623e1d1.shtml 2014-07-03/2015-05-24.

[5]北京市平谷区卫生局.平谷区新型农村合作医疗对“有管理的连续医疗服务”的报销政策[Z].2014-05-26.

[6]甘肃省卫生和计划生育委员会.关于印发甘肃省分级诊疗工作实施方案的通知[Z].2014-11-28.

[7]韩璐.分级诊疗：先行者做了些什么[N]. 健康报,2014-07-29001.

[8]王德臣.宁夏盐池实行分级诊疗普惠农民[N].健康报,2011-10-10003.

[9]韩璐.分级诊疗：先行者做了些什么[N]. 健康报,2014-07-29001.

[10]甘肃省卫生和计划生育委员会.关于印发甘肃省分级诊疗工作实施方案的通知[Z].2014-11-28.

[11]中国杭州.杭州市人民政府办公厅关于印发杭州市医养护一体化签约服务实施方案（试行）的通知. [EB/OL].http://www.hangzhou. gov.cn/main/wjgg/ZFGB/201409/szfwj/T499963. shtml.2014-09-29/2015-05-24.

[12]杨海涛,吕志国,张影,王萍萍.国内慢病管理的研究现状[J].中国社区医师,2014,10:147-148.

Adapting to the New Pattern of Hierarchical Diagnosis and Treatment, and Innovating Medical Insurance Payment Methods

Wang Hufeng, Liu Fang, Liao Xiaocheng (Health Reform and Development Center, Remin University of China, Beijing, 100872)

Tiered diagnosis and medical treatment is an important part in Chinese health care reform, while medical payment method is also a vital supporting measure to reestablish an orderly medical care environment. To promote the establishment of tiered diagnosis and medical treatment system, some innovations in medical payment method in the pilot health care reform areas have been achieved. However, there are still some problems in the incentive mechanism, which occurred between upper and lower levels of hospitals, among the new medical alliances, and in the regulations for patients seeking medical services. It is suggested to improve the model of global budget control in hospitals, adding monitoring indexes of diseases structure and level of dif fi culty, exploring payment policy for chronic disease managed in communities, formulating payment methods under global budget in medical alliance, constructing different reimbursement policy in terms of hospitalizing pathway and clinic pathway.

tiered diagnosis and medical treatment, medical payment, global budget of medical insurance, medical alliance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-12-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.3

2015-5-25

王虎峰，中国人民大学医改研究中心主任，中国人民大学公共管理学院教授，主要研究方向：公共政策分析、医改政策研究、卫生政策与管理。