让低保特困群体看得起病——吉林市重特大疾病保障的着力点及成效

文/ 本刊记者 刘允海

让低保特困群体看得起病
——吉林市重特大疾病保障的着力点及成效

文/ 本刊记者 刘允海

“吉林市是东北老工业基地的典型代表，这种市情要求我们必须学会花钱，为最需要的人雪中送炭，这就是确保困难群体中的重特大疾病患者看得起病，不因病致贫、返贫。”吉林省吉林市人社局局长王宗英在接受采访时说，市委市政府明确提出，要把有限的基金用在刀刃上，这个刀刃就是低保困难群体中发生灾难性卫生支出的重特大疾病患者。

“老工业基地”什么样

说吉林市是“老工业基地的典型”，具体表现有“四高”。

一是职工医保参保人员中退休人员占比高。吉林市医保局《2013年医疗工伤生育保险运行情况分析报告》显示，截至2013年末，全市在职退休职工比为1.33：1，而吉林省的平均水平为1.96：1，全国的平均水平为2以上比1，这说明吉林市的职工医保参保人员老龄化严重。退休人员不仅不缴费，而且医疗费用高于在职人员。2013年，市本级共有32.7万人次享受住院待遇，平均住院率为10.8%，其中，在职人员住院率为7.8%，退休人员住院率为14.6%。退休人员住院次均费用为6981元，在职人员住院次均费用为4637元。退休人员住院的各项费用普遍高于在职人员。

二是城镇居民医保参保人员中困难群体人数占比高。2013年，全市低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人、持证残疾人、60岁以上老人等四个困难群体就占居民参保总人数的19%，高于中西部平均水平7个百分点左右。

三是工伤保险中的老工伤人员占比高。截至2013年底，全市老工伤人员占工伤职工总人数的64.4%，占全省老工伤人数的2/3。在老工伤人员中，1-6级的共有3698人，占1-6级工伤总人数的91.7%。老工伤人数占比高，导致医疗费用相应增加。2013年工伤医疗费总支出1.06亿元，其中老工伤的医疗费支出8446万元，占工伤医疗费总支出的79.7%。

四是重特大疾病发生率及医疗费用逐年升高。以本地发生率较高的恶性肿瘤、尿毒症、器官移植三种疾病为例，从2008年到2012年，发病人数及医疗费用均呈现出双升态势：恶性肿瘤发病人数从965人增加至1875人，支付的医疗费用从249万元增加至1004万元，患病人数增长1倍，费用增长5倍；尿毒症人数从207人增加到260人，增长26%，支付的医疗费用从752万元增加到3061万元，增长4倍；肝肾移植人数一直保持在22-24人区间，但医疗费用从234万元增加到584万元，增长2.4倍。

“四高”直接导致医疗需求日益高涨，医疗费用居高不下，医保基金支出大幅增长。

2013年市本级职工医保基金支出与上年相比增长15%，剔除改制破产企业退款等不可比因素，按可比口径支出比较，比上年增长20.8%。增长的主要因素：一是重特大疾病和门诊慢病支出增加，与上年相比享受人数增加7526人，增长8.9%，共增加统筹基金支出3242.5万元，增长25%；二是住院医疗费用持续增长，住院82729人次，住院率为21.2%，统筹基金支出3.7亿元，比2012年增加支出3553万元，增长10.6%。从全市职工医保情况看，2013年基金总支出比上年增长15.6%，其中统筹基金支出比上年增长17%。

从居民医保看，2013年市本级居民医保基金支出2.1亿多元，比上年同期增长42.4%。主要原因也是住院人次和医疗费用增长。其中，60岁以上老年人住院人次增加最多，增长24%，统筹支付增加1346.9万元。从全市情况看，居民医保基金支出增加8991万元，比上年同期增长40%。

应对重特大疾病的保障举措

目前，吉林市重特大疾病保障和救助机制主要由两大块构成：一是随职工基本医保制度建立而形成的大额补充医疗保险。二是在总结职工医保大额补充保险实践经验的基础上，对城区城市低保困难家庭实施医疗再保障补充保险。之所以称为再保障，因为政府对低保家庭都有基本生活保障，低保困难家庭的重特大疾病患者发生的超过基本医保封顶线的医疗费用，其家庭仍无力承担，政府通过建立补充保险再给予保障。

2012年4月，吉林市城区城市低保困难家庭医疗再保障补充保险开始实施。主要内容包括：政府按每年每人96元为低保困难家庭建立再保障大额补充医疗保险；低保困难家庭重特大疾病患者住院免交押金；一个年度内前3次住院不设起付线；在最高支付限额内，个人最多承担9000元医疗费；将本地发病率最高的恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析的最高报销额度提高至21万元，与职工医保中的重特大疾病患者享受同等待遇水平。同时，门诊重特大疾病、慢性病不设起付线。当年，市本级低保困难家庭中已有312人享受医疗再保障补充保险待遇，人均享受2.62万元，支付医疗费总额257.4万元。2014年，全市低保困难家庭中因重特大疾病住院6545人，医疗再保障补充保险共支付6922万元；重特大疾病门诊治疗447人，医疗再保障补充保险支付1035万元；门诊慢性病2736人，医疗再保障补充保险支付790万元；医疗费用超过封顶线的低保家庭重特大疾病患者318人，医疗再保障补充保险共支付1157万元，人均36383元。

坚持雪中送炭才有可持续

好制度重在执行力。怎样让低保群众对政府精心设计的医疗再保障补充保险拥有越来越多的获得感，考验经办管理机构对政策的理解深度和执行力度。在这个问题上，吉林市委市政府重点在解决困难群众就医的“刀刃”上作文章。

一是明确保障对象，为“双特”户雪中送炭。吉林市医保局所说的“双特”户是指低保户中的特困家庭发生灾难性医疗支出的重特大疾病患者。对这样的双特户，其医疗费用在封顶线以内的，个人负担最多9000元，超过封顶线的由医疗再保障补充保险给予支付。为什么将医疗再保障补充保险的对象界定为“双特”？吉林市医保局局长邸杰宜分析说，低保户之间的困难程度并不一样，有些家庭有一定支付能力；有些家庭的患者病程长、费用高、且必需连续性花费，经济上已经精疲力竭，为这样的家庭提供及时、有效的保障，才是雪中送炭。“坚持雪中送炭才能可持续。”这已成为吉林市委市政府执政为民的理念。

二是坚持“四走进”，找准“双特”对象。几年来，吉林市医保经办机构一直与民政部门保持密切联系，对低保家庭的医疗保障实行动态管理。同时，多年来一直坚持走进企业、走进社区、走进低保困难居民家中、走进两定服务机构，宣传医保政策，实地调查摸底，准确掌握“双特”户的情况，先后走访了217个社区、4560多户（次）低保困难家庭。每年走进定点医院看望住院患者，了解病情、医疗服务质量等情况，听取患者呼声，征求对医保服务的意见和建议。经常组织医保义务监督员对全市两定机构进行民主评议、公开问责，促使两定机构提供物有所值的服务，让老百姓充分享受政府的惠民政策。

三是开展定期评估，提升保障绩效。市医保局每个年度都有《医疗工伤生育保险运行情况分析报告》，对三项保险的参保、筹资、支付、基金的结余与超支等运行的全过程分别进行量化分析，并提出建议。其中，对低保户、重度残疾人、职工医保中的退休人员、居民中的老年人等群体的分析成为必有内容，且说服力强，极富参考价值，已成为定期评估的载体和科学决策的可靠依据。创办了《江城医疗保险》刊物，到今年4月已出版44期，既刊登医疗、工伤、生育保险的相关动态和探索性文章，也对单项政策的执行过程进行阶段性评估分析，成为评估常态化的载体。

“医保给了我生命的寄托！”

在吉林市人民医院肾内科，58岁的居民杜庆国一边做透析治疗一边看手机短信，轻松的心情溢于言表。他首先问记者：“你是否看我很轻松？”没等记者回答，他便高兴地说：“医保给了我生命的寄托，能不轻松吗？”杜庆国自我介绍，2014年7月，因上不来气被确诊为尿毒症，一周透析3次。按照以往的收费标准，每次430多块全由个人拿，一个月就得5000多块，一年下来就得六七万块，根本治不起。现在，一次仅交38块，一个月456块，其余的费用都由医保直接与医院结账，我还有微薄的收入，个人不再为透析费发愁了。

对低保“双特”户更实惠。昌邑区新华街道南厂宅社区49岁的居民王玉芬，已患尿毒症20年，后来又患有糖尿病、冠心病，是典型的“双特”户。她对记者说，“拿着低保证和医保卡，就可以来做透析。不仅自己不交钱，政府每月还发低保钱。”

“每月有多少低保金？”记者问。

“我家3口人，一千零一点。”王玉芬回答。

吉林市人民医院肾内科主任鲁新介绍，在本院做透析治疗的患者共有83人，其中享受市里再保障的“双特”患者有68人，这些患者个人不交透析费，凭低保证、医保卡就可治疗，医院记账，按月与医保结算。问起个人不交费对医院有何影响，鲁新说，医保与医院经过协商谈判，降低了透析费，由每次480元降至430元，全由医保承担。虽然降低了收费标准，但来院透析的患者增加了，透析次数有保证，医院不吃亏，还能形成规模效应和品牌效应。她认为，“市医保的‘双特’再保障对患者、医院是‘双利医保’。”

启示与思考

1.用什么标准评价重特大疾病的保障效果？目前有两种表现：一是人次标准。即享受“大病保险”的人次越多，视为保障的效果越好，于是生出一种现象：在一些地区，“大病保险”的额度人均只有千余元，还有人均几百元甚至几十元的。这就难免让人产生诸多的疑惑：几百元甚至几十元保的是“大病”吗？是不是撒了 “胡椒面”，搞了均等化的人人有份？二是经济标准。吉林市实施的“双特”医疗再保障补充保险就属于这一种。他们首先明确并找准保障对象，将低保户中有一定支付能力与无支付能力的家庭区别开来，将无支付能力的特困户中发生灾难性医疗支出的患者作为重点保障对象。这种做法的特点是施保准确，找准了“刀刃”，是真正的雪中送炭；施保有效，2014年吉林市医保对318名重特大疾病患者人均支付3.6万多元的再保障费用，与某些地区千余元或几百元相比，哪个有效、哪个实用，不言而喻。

2.找准“刀刃”，雪中送炭需要真功。真功就是全心全意为民众服务的理念、可持续的发展观，懂得“雪中送炭才能可持续”的内涵，具体表现为“四走进”的务实作风、定期评估和常态化评估的科学机制等。吉林市医保局被授予吉林省人社系统五星级服务窗口、被人社部授予集体一等功，吉林市医保被群众喻为“生命的寄托”，被定点医院的医务工作者誉为利患利医的“双利医保”，就是因为他们有思想、作风、专业皆备的真功，而不是尚不存在的“专业优势”。

3.“保基本”离不开健全的补充保险。基本医保“保基本”的底线是不能突破的，因为它是一条基本方针和基本原则。但不能靠基本医保“包打天下”，不可以放大或延伸基本医保的效应为旗号，分散或削弱基本医保的物质基础——基金。吉林市在“四高”的困难条件下，在确保重特大疾病患者都能看得起病的前提下，职工医保和城镇居民医保基金一直保持当期或历年收支平衡，都有结余，这与建立职工大额补充医疗保险、居民医疗再保障补充保险密切相关。2014年，吉林市医疗保险使6500多名重特大疾病患者住得起院，没有发生因病贫困的现象。可见，补充保险在重特大疾病保障方面发挥的作用不可轻视。在健全的全民医保体系中，补充保险有着不可或缺的地位和作用。