医保药品和医疗服务价格谈判机制探析

苏 伟苏 航杨 磊高天志

（1成都市社会保险事业管理局 成都 610031；2四川大学外国语学院 成都 610064）

医保药品和医疗服务价格谈判机制探析

苏 伟1苏 航2杨 磊2高天志1

（1成都市社会保险事业管理局 成都 610031；2四川大学外国语学院 成都 610064）

从2010年开始，成都市在建立医保药品和医疗服务价格谈判机制方面进行了有效探索，通过医保药品和医疗服务价格协商谈判来确定医保支付价格，促使药品和医疗服务定价更趋合理，缓解医保基金压力，减轻老百姓看病负担。

医保药品和医疗服务；价格谈判；基金压力

成都市围绕“控制医保基金支出不合理增长、减轻参保群众医疗负担”的目标，发挥市场机制对医药资源配置的基础性作用和“集团购买”的效率优势，从控制医保药品支付价格入手，探索并建立医保谈判机制，通过与医药供应方和服务方协商谈判，变被动“买单”为主动“问价”，在一定程度上降低了虚高的药品价格和医疗服务费用，遏制了医药价格不合理上涨，达到了供需双方协商定价进而调控价格的初衷。

1 背景情况

自2000年，经过分类建立和并轨整合，于2008年建立起了以城镇职工、城乡居民两大基本医疗保险为支柱的城乡一体化医疗保障体系，实现了全市医保经办服务统一和支付管理制度化、医保谈判常态化、医保监管精细化和经办服务便民化。目前全市基本医保参保人数达1287万人，基本实现“应保尽保”；定点医疗机构1951家，定点零售药店5984家；职工和居民住院费用政策范围内报销比例达到84.74%和71.38%，年度医保支付限额分别提高到上年度职工年平均工资和居民年人均可支配收入的6倍，加上大病医疗互助保险，职工和居民医保年最高报销额度分别达到68.59万元和57.98万元。

与此同时，医保基金压力不断加大。从2009年至2014年医保基金支出情况看：职工医保基金支出较上年相比平均增幅达26.16%，最高达40%，基金结余则逐年减少。城乡居民医保财政补助逐年上升，年平均增幅达31%，最高增幅达91.05%；基金支出逐年增加，年平均增幅达34.58%，最高增幅68.75%。如此强劲的开支增速是不可持续的，医保基金正面临着越来越大的支付压力（见图1）。

图1 2009-2014年医疗保险基金支出情况（亿元）

2 谈判机制实践

2009年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“要积极探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”，之后《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》（国发[2009]12号）、《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》（发改价格[2009]2844号）、《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发[2011]63号 ）等文件相继发布，鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用，逐步形成与基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的支付制度，为各地开展医保谈判探索提供了政策支持。

2.1 建机制明职责

2010年11月，成都市发改委、人社局、财政局、卫生局、监察局、审计局、食药监局、医院管理局等八个部门联合印发《关于建立基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判机制（试行）的通知》（以下简称《通知》），同月，市医保局根据《通知》精神印发《关于做好基本医疗保险药品和医疗服务费用谈判工作的通知》（成医发[2010]21号），明确谈判主体、谈判内容及各成员单位的职责分工，要求各成员单位切实履行职责、协同配合、各司其职，共同推进医保谈判。

2.2 定原则建流程

2.2.1 五大原则

一是保基本原则，谈判项目以基本医保报销范围内的药品和医疗服务项目为主，服务于基本医疗保障。二是公开公平公正原则，强化政府对医药价格监管，发挥市场机制作用，规范操作，形成公开公平公正和有序竞争的谈判机制。三是多方平等协商原则，既保障参保群众的利益，又兼顾医疗机构的合理收益。四是先试点后推广原则，先药品后医疗服务，先基本后其他，先局部后全面，稳步推进。五是廉洁诚实信用原则，遵循市场规律，遵守谈判规则和纪律，质量优先，价格合理，确保供需双方互利互惠。

2.2.2 谈判流程

一是组建评审专家组。由医保、药学、医学、医院管理、药物经济学专家和人大代表、政协委员组成医保谈判评审专家库，开展谈判时从中随机抽取一定数量的专家，成立评审专家组，参与谈判工作。二是筹备谈判会。由市医保经办机构或医药供应商发出谈判邀约，谈判资料经初审合格后报评审专家组，确定谈判事项。三是提供评审源。由药监、卫生等部门分别向市医保经办机构提供纳入谈判项目的药品、医疗器械的质量及其供应商近两年合法经营等状况，供评审专家组作为评审依据。四是召开谈判会。评审专家组在对谈判内容进行分类评审基础上，与供方进行现场谈判。五是下达执行通知。市医保经办机构根据谈判结果及专家组意见，于谈判结束后24小时内公布谈判成果，7个工作日内与谈判方签订协议，将谈判价格录入医保信息系统加以控制，并及时向定点医疗机构、区（市）县医保经办机构下发执行谈判价格的通知。谈判价格执行期间，若上级价格管理部门调整有关品种的市场最高零售价格，按“就低不就高”的原则执行。

2.2.3 找切入定内容

结合现行医药政策制度框架，把“药品团购谈判、医疗服务团购谈判、两定服务协议谈判”作为谈判主要内容和切入点，并将其常态化。

“药品团购”谈判。重点针对以下医保目录内的药品：一是需要医保编码；二是价格比较昂贵；三是要满足临床疗效确切、患者有强烈需求、医保基金能够承受等条件。只要符合上述条件的药品，无论是外资或是国内企业均可参加。

“医疗服务费用”谈判。从“预算管理、总额控制、年度考核、弹性结算”切入，一是深化按人头付费，对精神病、慢性病、老年病实行按人头按日包干定额结算。二是探索总额预付，对城乡居民基本医疗保险门诊费用，按参保人数、基层医疗机构诊疗人次等情况，实行总额预付制度。三是试行周转金制度，采取年初核定预拨、年终清算结账方式，以定点医疗机构上一年度月平均结算额为基数，由医保经办机构向符合条件的定点医疗机构预拨不超过2个月标准的垫支额。四是进一步完善医保支付制度，实行按病种付费。

“两定服务协议”谈判。一是从定点零售药店协议管理入手，将“禁止定点零售药店摆放兜售日杂用品、主副食品，违者终止医保服务协议，重者取消定点资格”列入定点零售药店服务协议禁止性条款，规范定点零售药店经营秩序，确保医保基金不受侵蚀。二是与定点医疗机构就医保支付总额、支付方式、支付标准、服务质量、考核指标等谈判内容列入协议管理。

2.2.4 谈判操作

谈判主体。一是法律主体，即供需双方：医保、药企、医院；二是主持人，即第三方，是谈判的参与人，但不是法律主体；三是公监人，政府公派的 “谈判现场公共监督咨询服务后援团”，履行监督职责。

谈判方式。开圆桌座谈会方式集体协商，忌用纯粹、极端的商务谈判思维与手段伤害公共利益。

谈判纪律。一是“五大要求”：高度负责，不得马虎；克服困难，锲而不舍；精心准备，认真谈判；光明正大，严禁作弊；严肃法纪，严禁腐败。二是“三大禁令”：严禁行贿受贿，严禁请客送礼，严禁串通作梗。

谈判步骤：发现问题-提出申请-批准立项-交流意向-拟定草案-形成方案-发送通知-筹备会议-召开会议-宣布议题任务-进入实质谈判-提出意向主张-质疑意向主张-陈述答辩理由-听取公监意见-统筹妥协意见-达成共识目标-签订谈判合同-谈判会议结束-修改调试系统。

图2 费用支付比例情况（%）

表 2011-2014年各病种结算人次

3 成效

通过医保谈判机制的探索，不仅有效遏制了医疗费用不合理增长，减轻了参保群众医疗负担，减少了医保基金不合理支出，而且建立了平等合作的医保契约管理关系，促使医药供方主动控制成本，实现了医保从行政管理向协商谈判的转变。

3.1 降低虚高药价，“团购”效益凸显

2010年11月，市医保局从307种国家基本药物和市属各公立医院使用量排列前100位且符合报销范围的口服药品中，按照同一通用名、规格、剂型的原则，选取定点医疗机构与定点零售药店销售平均价差超过100%的26种、308个品规的药品进行首批优惠谈判，统一降价50%，并与1家药企开展了探索性谈判。2011年，引入专家评审机制，与41家药企开展了4批次的药品谈判，谈判药品涉及口服药和注射剂类等。截至目前，已与全市定点医疗机构和138家药企先后开展了13批次药品谈判，谈判药品共1065个品规，团购价格在四川省药招挂网价基础上最高降幅达30%，平均降幅6.5%左右，累计减少医保基金支出千万元，减轻参保群众医疗负担近亿元。在一定程度上缓解了医保基金突出的供需矛盾。

3.2 安装拦截医药价格虚高“防火墙”

2011年5月，从卫生部门已公布临床路径的病种中，选择诊断标准明确、诊疗规范、治愈标准和疗效确切，且并发症、合并症少的急性阑尾炎、急性乳腺炎等10种疾病组首批实行按病种定额付费，10种病种平均自费率为23.68%（见图2）。

截至目前，全市共有133家定点医疗机构结算19864人次，结算总金额14572.16万元。与既往相比，10种疾病住院医疗费用总额下降2571.56万元，统筹基金节约1198.80万元，参保人自付额减少489.33万元（见表）。

其次与市药商会进行“禁止定点零售药店摆放兜售日杂用品、主副食品，违者终止医保服务协议，重者取消定点资格”谈判，达成了“将其列入2011年版定点零售药店服务协议禁止性条款”的协议，使查处少数定点零售药店伙同少数参保人套取医保基金工作由过去的“围追堵截”式变成了现在的“自我约束”式，既规范了定点零售药店经营秩序，又确保了医保基金不受侵蚀，在一定程度上防范了再生性医保医药价格虚高问题的产生。

3.3 和谐“三医”关系确立

探索了医保药品和医疗服务价格引入市场竞争机制的新模式，发挥了医保控费作用，使医保药品和医疗服务价格更趋合理。一方面谈判机制打通了医保经办机构参与医保药品和医疗服务定价通道；另一方面使药企、药商和医疗机构逐渐树立“市场”意识，明白“蛋糕”是参保群众的，不能独享其成。

4 思考

4.1 关于体制机制的思考

虽然最近国家发改委等7部委出台了《推进药品价格改革的意见》，明确“取消药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用”，为医保谈判机制定了位，给了医保机构发挥“买单者”在医保药品和医疗服务定价中的“名分”，规定了哪些须谈判、可谈判，但在具体的操作层面还缺少必要的配套政策支撑，怎么谈不得而知，如由哪级层面的医保来谈、在什么平台上谈？目前医保谈判仅限于各地的探索当中，没有统一可供衡量的标尺，缺乏全国统一的政策体系、制度体系和协调机制。建议人社部门及时出台相关配套政策，下放医保目录的决定权或调整权，协调相关职能部门，让医保经办机构的谈判探索更加“理直气壮、有章可循”，真正实现药品和医疗服务价格政府管放有机结合。

4.2 关于“医药分家”的思考

有专家认为，目前医疗费用虚高，老百姓看病贵的根本原因在于现行医疗服务供给体制下，医务人员的人事薪酬制度与医疗卫生行业特征存在冲突，认为医疗服务价格偏低，导致医院和医生采取“以药补医”“过度检查”“过度治疗”来实现自身技术劳务价值，这点笔者认同。要解决上述问题，“医药分家”“科室创收与薪酬脱钩”是关键，有必要建立合理的药品和医疗服务价格形成机制，逐步实现“医院看病不卖药、患者凭处方买药”，并从国家顶层建立“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的医生自由执业制度和医生人力资源配置机制及收入分配机制，通过合理定价体现医疗服务提供者的技术劳务价值。

4.3 关于“信息不对称”的思考

目前开展医保谈判最大软肋是医保经办机构不知晓医疗机构、药品供应商真实的医疗服务完全成本与药品的出厂批发价，谈判所掌握的价格参考信息不全，讨价还价没有明确的标尺，刀砍多深、多狠才合适，无据可循。相关职能部门（价格主管部门）应强化价格行为监管，医保部门应加强同相关部门的沟通衔接，成立“医药实时行情数据信息职能部门”，专门负责调研搜集分析、研究掌握医疗服务价与药品出厂价、批发价、市场价、跨地区可比价等医药实时行情数据信息工作，同时开放式选聘对医药成本、行情精通的民营医院管理人员、医药大药房采购员、业务经理等高素质实用型人才，专攻医药适时行情数据信息工作，以掌握真实交易价格数据，并据此积极探索建立通过制定医保支付标准引导药品价格合理形成的机制。

4.4 关于既得利益再分配的思考

医药价格虚高形成的既得利益，医院、药企、药商及其职工早已“心安理得”，绝不会心甘情愿、毫无反抗地让医保谈判给“重新瓜分”。如何顺利实现利益再分配？让医药价格虚高的利益既得者“心平气和”地接受“瓜分”，实现医药价格的合理和市场化。一是可以从非营利性医疗机构开始“循序渐进、各个击破”；二是加强医疗行为和价格行为综合监管，卫生计生部门建立科学合理的考核奖惩制度，控制不合理使用医药器械以及过度检查和诊疗，控制医药费用，价格主管部门健全药品价格监测体系，依法严肃查处价格欺诈、价格串通和垄断行为；三是强化社会监督和行业自律，建立全方位、多层次的社会监督机制。

新的药品价格形成机制建立后，所涉及的各个环节都要进行制度设计，还需协同推进公立医院改革和医保体系的完善，同时通过建立合理的市场调节机制，均衡各方利益，让医保具备强有力的谈判议价能力，真正成为医药市场买家的“代言者”，让有限的医保基金“用在刀刃上”，发挥应有的作用。

[1]熊先军.药价改革落到具体政策难度大[J].中国医疗保险,2015,77(2):23-25.

[2]朱恒鹏.药价改革源头在医疗服务价格[J].中国医疗保险,2015,77(2):25-26.

Exploration and Analysis on Price Negotiation Mechanism in Medical Insurance Drugs and Medical Services

Su Wei1, Su Hang2, Yang Lei2, Gao Tianzhi1(1Chengdu Social Insurance Administrative Bureau, Chengdu, 610031,2College of Foreign Languages and Cultures, Sichuan University, Chengdu, 610064)

Since 2010, Chengdu has undertaken efficacious exploration in the establishment of price negotiation mechanism in medical insurance drugs and medical services. Through the price negotiation, it is helpful to determine a more reasonable price for drugs and health service, alleviate the pressure on medical insurance fund, and reduce patients’ fi nancial burden on medical services.

medical insurance drugs and medical services, price negotiation, fund pressure

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）6-30-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.6.7

2015-5-7

苏伟，成都市社会保险事业管理局副局长，主要研究方向：社会保险管理。