降低城市三级医院普通门诊比重优化医疗资源配置

刘俊峰 罗昊宇 翟晓辉

（国家卫生计生委医管中心 北京 100044）

降低城市三级医院普通门诊比重优化医疗资源配置

刘俊峰 罗昊宇 翟晓辉

（国家卫生计生委医管中心 北京 100044）

分析我国医疗机构的门诊服务现状和城市三级医院普通门诊比重居高不下的原因，探讨降低城市三级医院普通门诊比重的可行性及思路。

普通门诊；比重；医疗资源；配置

1 我国医疗机构的门诊服务现状

理想的医疗服务体系应当呈正三角形分布，一、二、三级医院的数量、床位、卫生技术人员、诊疗量等都应当逐级递减，从而尽可能将患者留在基层，实现科学的分工协作机制。这对于提高医疗服务的可及性、实现优质医疗资源合理配置、抑制医疗费用的过快增长能够起到很好的促进作用。目前我国的医疗服务体系结构和承担的服务却呈现倒三角形分布，原本应该着力于救治疑难危重症的三级医院在一定程度上分担了属于基层医疗机构的常见病、慢性病的诊疗工作。

统计显示，截至2014年我国共有医疗卫生机构981433家，总诊疗人次76.48亿，其中仅占全国医疗机构总数0.1%的三级医院承担了18.3%的门诊工作，服务指标远超二级医院，且增长速度也明显快于二级医院和基层医疗机构。诊疗量向大医院过度集中的直接后果之一就是医疗费用的上涨，三级医院门诊次均费用远高于二级医院，达到基层医疗机构的3—5倍（见表1）。

大量常见病、多发病患者挤占了城市三级医院的门诊资源，一方面导致医护人员身心俱疲，无法确保医院运行处于最佳状态，另一方面带给患者的直接感受就是“看病难、看病贵”，严重影响其就医体验。而要从根本上改变这一现状，就必须通过各相关部门协同配合，加强政策引导，逐步建立分级诊疗制度。降低城市三级医院普通门诊的比重则是实现城市医疗资源有效配置的重要手段之一。

2 城市三级医院普通门诊比重居高不下的原因

习总书记在镇江考察时强调，医疗卫生服务直接关系人民身体健康。大城市的一些大医院，始终处于“战时状态”，人满为患，要切实解决好这个问题，推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。但是，本应以接收下级医院转诊的疑难复杂和危急重症病例为主的三级医院，尽管门诊患者人数多，但疑难复杂的比例却不高，非但没有起到技术引领的作用，反而挤占了下级医疗机构的发展空间。在此基础上不同级别、不同类别医疗机构之间上下联动、分工协作的机制也不顺畅，影响了医疗服务体系整体效率的发挥。三级医院的门诊量居高不下，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度不完善是主要的症结所在，究其根源，主要有以下几个方面：

2.1 三级医院缺乏降低普通门诊比重的驱动力和积极性。由于政府对医疗卫生财政投入的不足，补偿机制不到位，迫使很多大型公立医院通过增加服务量来获取建设发展资金，每天的门诊收入，是保证其良性运转的重要来源，也是提高医务人员整体收入和改善医疗环境的重要经济保障。因此，在没有建立科学有效补偿机制的前提下，三级医院缺乏降低普通门诊比重的积极性。

2.2 基层医疗机构的整体服务能力仍较弱。服务水平低、设备落后，全科医生数量严重不足，每万人口全科医生仅1.07人，学历偏低（见表2），从事全科医学时间短，接受全科医学培训不足，以及人才队伍不稳定是我国基层医疗卫生机构医师队伍建设中普遍存在的问题，难以满足城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求。此外，基层医疗机构药物品种不齐全，在慢病的治疗上很难买到大医院开出的药物，也是迫使这部分患者前往大医院普通门诊就诊的原因所在。

2.3 患者就医首选三级医院。

由于三级医院拥有权威的技术专家团队、完备的学科建设、成熟的医疗技术、规范的医疗服务流程和先进的医疗设备，代表着国家或区域内医疗技术的最高水平。因此，患者在就医时往往更多关注三级医院的医疗服务水平，而忽略了自身是否真正需要，社区医疗机构完全有能力诊治的常见病，都直奔三级医院而去，无形中加重了三级医院门诊的负担。

2.4 缺乏有效的医保政策引导。

随着我国医保的发展，其覆盖面逐渐扩大，各级财政对城镇居民医保的补助标准已达到人均380元，医保政策范围内住院费用报销比例也在“十二五”期间达到75%左右，医疗费用中的自付比例明显降低有助于缓解患者就医负担。但是，医保的报销比例在不同级别医疗机构之间没有拉开档次，无法发挥政策的导向性，促使患者理性就医，减轻三级医院的门诊压力。

表1 我国医疗机构门诊诊疗情况（2014年）

表2 医疗机构学历构成（2013年，%）

3 解决三级医院普通门诊比重居高不下的思路

从我国目前现实存在的问题出发，实现城市三级医院普通门诊比重明显降低，应着力于保基本、强基层、建机制，做好以下几个方面工作：

3.1 按照《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，以及《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》和《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》的要求，完善区域医疗服务体系规划，优化区域内医疗资源配置，明确各级医疗机构的职能定位，为加快推进分级诊疗制度的完善奠定基础，实现到2017年，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低的目标。

3.2 加强住院医师规范化培训制度建设，强化医师的同质化培养。住院医师规范化培训制度是加强临床医师队伍建设的一项重大基础工程，是深化医改和医学教育改革的重大举措，是提高医疗服务质量和水平的治本之策。通过加大全科医生的培养力度，加强对基层医务人员的培训和继续教育，逐步形成以全科医生为主体的基层医疗卫生队伍，是医药卫生体制改革的重要内容，对于提高基层医疗卫生服务水平，缓解人民群众看病难、看病贵，具有重要意义。

3.3 三级医院应进一步贯彻“三个转变”，在发展方式上，从规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，从粗放式管理转向精细化、信息化管理；在投资方向上，从投资医院建设转向扩大分配、提高医务人员薪酬，从而实现提高效率、提高质量和提高待遇的“三个提高”。并以医疗联合体的形式鼓励大医院医生下基层，促进优质医疗资源的下沉和对基层医疗机构的对口帮扶。

3.4 加大对基层医疗机构的财政投入，改善其整体环境和设施，通过构建符合基层医疗机构行业特点的绩效考核办法与激励机制，全面提高基层医务人员的工作热情；加快完善转诊标准和流程的制定，构建流畅的双向转诊通道，并确保基层医疗机构与大型公立医院在常用药品选择上的同质化。

3.5 利用服务价格和医保报销比例的经济杠杆作用，充分借助基层医疗机构在服务价格上的优势，通过与医保部门的联动适当提高在基层医疗机构就诊的报销比例，借此拉开不同级别医疗机构之间的差异，从而有效引导患者根据自身病情和需求理性就医，缓解三级医院普通门诊的压力。

尽管在实现城市三级医院普通门诊比重明显降低的道路上还存在很多困难，一些地区在这方面已经开始了探索。例如厦门已经着手将第一医院、中山医院和中医院的简易取药门诊和涉及糖尿病、高血压专科的普通门诊逐步下沉到社区卫生服务中心；糖尿病、高血压及中医专业的专家及专科医生将定时、定点到社区卫生服务中心坐诊、带教、开设简易门诊；同时，在此基础上拉大大医院和基层医疗卫生机构的医保报销比例差距，并通过糖尿病、高血压相关药物在社区卫生服务中心零差率销售和适度的补贴来有效引导患者合理就医，以达到推进分级诊疗、降低城市三级医院普通门诊比重的目的。其具体成效也将会在今后的一段时间逐渐显现。这些大胆的尝试无疑会为我国逐步降低城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重提供宝贵的经验和借鉴。

[1]国家卫生和计划生育委员会.卫生和计划生育月度统计资料（2015年2月）[Z].2015.

[2]国家卫生和计划生育委员会.中国卫生和计划生育统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社.2014.

[3]国务院办公厅.关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知（国办发[2015]14号）[Z].2015.

[4]国务院办公厅.关于城市公立医院综合改革试点的指导意见（国办发[2015]38号）[Z].2015.

[5]国务院办公厅.关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见（国办发[2015]33号）[Z].2015.

Decrease the Proportion of General Outpatient Service in Urban Three Grade Hospitals and Optimize the Configuration of Medical Resources

Liu Junfeng, Luo Haoyu, Zhai Xiaohui (National Center of Medical Service Administration, Beijing, 100044)

The purpsose of this study is to analyze the current situation of outpatient service in medical institutions and the reasons of high general out patient service proportion in urban three grade hospitals, and to explore the feasibility and measures of decrease the proportion of general outpatient service in urban three grade hospitals.

general outpatient service, proportion, medical resource, confi guration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）10-29-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.10.007

2015-8-4

刘俊峰，国家卫生计生委医管中心副研究员，主要研究方向：医疗机构评价和医疗质量控制。