新型农村合作医疗的实施效果分析—以山西省为例的实证研究

郝崇奇

1，马高才2，程景民1，商广喜2

（1.山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民医院，山西 太原030002）

新型农村合作医疗的实施效果分析—以山西省为例的实证研究

郝崇奇

1，马高才2，程景民1，商广喜2

（1.山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001；2.太原市第二人民医院，山西 太原030002）

[目的] 分析农民对新型农村合作医疗制度实施效果的评价，在此基础上提出相应的改进措施，为新型农村合作医疗制度的可持续运行提供保障。[方法] 在归纳山西省新农合实行现状的基础上，利用分层抽样方法，选取山西省三个地级市进行问卷调查，根据分析结果总结出现的问题。[结果] 参合农民对新农合医保卡的使用率低；参合农民报销费用低；参合农民的就医场所偏向于乡镇卫生院及县级医院。[结论] 新农合实施效果不理想，应该合理完善补偿机制；提高医疗机构服务水平；增强宣传的时效性。

新型农村合作医疗；医疗报销；就医行为

1 引言

随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问题。农民的医疗保障问题是解决好“三农”问题的重要一步，大量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型农村合作医疗制度是大势所趋。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”[1]，从2003年起在全国部分县（市）进行试点工作，到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生问题进行大规模的投入。

2003年10月，山西省启动了15个县（市）新型农村合作医疗试点工作，并结合山西省的实际情况制定出台了一系列政策，以此推动山西省新型农村合作医疗试点工作的开展。到2012年9月，山西省新农合制度已全面实施，覆盖115个县，参合农民达到2,194.02万人，参合率高达98.94%。2003-2014年，山西省新型农村合作医疗制度从无到有，从15个县试点到115个涉农业县全面实施，覆盖人口从286万人到2194万人，基本实现农民应保尽保；群众住院费用实际报销比例从28%提高到52%，政策范围内住院费用补偿比达到74%，大幅提高了制度的保障能力，有效缓解群众就医经济负担。为深入了解新农合在山西省的实施效果，对部分农民进行调查访问，现将调查结果汇报如下：

2 资料来源与方法

本研究所使用的数据资料来自分层抽样方法所取证的资料。分层抽样方法如下：在山西全省抽取大同、太原、运城三个地级市；在每个地级市抽取三个新型农村合作医疗的县,大同市的样本地分布在左云县、浑源县、灵丘县,太原市的样本地分布在清徐县、娄烦县、阳曲县,运城市的样本地分布在临猗县、万荣县、闻喜县；每个县抽选两个非县城镇的村落，在每个村庄抽取50户作为调查对象。

本次调查发放问卷900份，回收850份，回收率为94.4%，经过筛选后，有效问卷为830份，有效率为92.2%，然后进行数据编码与录入，使用SPSS 19.0进行统计分析。

3 结果

3.1 被调查农民的基本情况

本次调查中女性受访者占57.7%，男性受访者占42.3%。受访者的年龄主要集中在21～50岁，其文化程度多为初高中或中专；所在家庭的人口数集中在3～6人，多与老人一同居住，另外生育两个子女的家庭较多；被调查农民大多数拥有5000～30,000元的家庭年收入，具体见表1。

表1 被调查农民基本信息统计表

3.2 农民受补偿情况分析

山西省从2011年起，新农合统筹地区取消门诊家庭账户，全部实行门诊统筹并同时推行门诊总额付费制度，门诊统筹基金支付范围原则上仍限于乡村两级医疗卫生机构。门诊统筹基金人均不低于35元，不超过50元，主要用于参合农民在乡村两级医疗卫生机构的普通门诊医药费用及部分病种大额门诊费用。除门诊统筹基金和按规定提取的风险基金，其他资金均列入住院统筹基金。在县级及以上医疗机构使用307种国家基本药物的费用，报销比例提高10%。将乡镇卫生院补偿比例提高到80%或85%，县级医院的住院补偿比例提高到65%或70%，新农合政策范围内住院费用补偿比例力争达到70%。并同时提高封顶线，由4万元提高到不低于5万元[2]。

通过对参合农民参合后报销使用频率以及年住院报销费用进行统计，结果显示：有63.1%的农民在参合后仅仅是偶尔、有时使用新农合报销，21.8%的参合农民却是从来没有使用新农合报销，详见表2。除去身体健康的因素，说明农民在参合后对新农合医保卡的使用率偏低，多数的农民难以改变之前的看病习惯，在办理新农合医保卡之后，便放在家中不去使用；另外农民生病就诊时忘记携带医保卡的情况较多，由于就医行为的特殊性，返回家中再取医保卡的概率较小。多种实际因素导致参合农民使用医保卡的报销频率较低，因此，在新农合实施过程中要充分考虑到农民的实际生活问题，制定便于农民使用的措施，提高农民对新农合的使用率。

对参合农民年报销费用进行统计，结果显示：绝大多数农民的报销费用在1000元以下（包括无报销），剔除身体健康情况及报销频率的因素，说明参合农民的年报销费用处于较低的水平，详见表3。因此，各地区在根据实地情况下可以适当提高补偿比例，将新农合基金充分使用到农民身上，切实增加农民的获益。

表2 农民报销频率统计

表3 农民年报销费用统计

3.3 农民就医行为分析

医疗机构作为医疗卫生服务最主要的提供场所，决定着农民医疗卫生服务的可得性。农村居民两周患病后采取的措施包括：自己买药、去私人小诊所、去村卫生室、去乡镇卫生院、去县医院、去市、省级医院。受访农民参合前患病的处理方式集中在自己买药、去私人诊所及村卫生室；而在参合后的患病处理方式多为去村卫生室、去乡镇卫生院及县医院，受访农民患病后在参保前后的求医行为存在差异（χ2=89.058，P=0.000＜0.05），农民在参合后，患病的处理方式更多的选择去村卫生室、乡镇医院及县医院就诊，说明新农合的实施改变了农民患病后的处理方式，提高了农民患病后的就诊率，并逐渐选择正规医疗机构治疗，详见表4。

表4 农民两周患病后的求医行为 （%）

4 讨论与建议

4.1 完善补偿机制

新型农村合作医疗制度直接关系到农民切身利益的方面是其补偿机制,即医疗费用的报销。参合农民获得补偿的受益面和受益程度是农民对新农合最直接的感受，补偿机制不仅是实现新型农村合作医疗制度目标的重要途径,还是影响农民对其满意度的重要因素[3]。补偿标准和报销比例是影响新农合发挥其功效的关键因素，合理解决这一问题，能够增强新农合对农民的吸引力，有利于新型农村合作医疗制度的持续发展。补偿比例高低直接影响到农民受益的大小和基金的支付结存数额。各地区可以在当地经济条件的基础上，适当降低住院医疗补助的起付线，提高补偿比例和封顶线，有利于调动农民参保的积极性和自觉性，扩大受益面，提高新型农村合作医疗补偿的公平性。

报销程序的繁琐与否直接影响农民对新农合的评价和认同感，新型农村合作医疗繁琐复杂的报销手续已经成为阻碍农民参合的重要因素[4]，也是影响参合农民对新农合医保卡使用率的重要因素。进一步完善和创新报销方法，简化报销程序，提高农民对新型农村合作医疗制度的满意度及医疗卫生服务的使用率。各级定点医疗机构可以实行医疗报销费用的垫付制度，在各级定点医疗机构设立单独的新型农村合作医疗结算窗口或者在原窗口结算功能的基础上增加新型农村合作医疗费用报销功能。参合农民在当地指定的任何一家定点医疗机构就诊，都可以直接在该医院所设的新型农村合作医疗结算窗口缴纳自付费用，一次性结算清楚，无需其他手续，医院先行垫付参合农民所要报销的医疗费用，这部分报销的医疗费用由医院与新型农村合作医疗管理机构进行结算。这种报销方式可以使农民本身支付较少的医疗费用，不但能使农民及时、便捷地获得报销费用补偿，而且由政府部门充当“第三方购买人”的角色，可以有效地制约定点医疗机构、大处方、大检查等过度医疗行为。

4.2 提高医疗机构服务水平

新型农村合作医疗的定点基层医疗机构是直接提供医疗卫生服务，为农民的身体健康保驾护航的基本组织[5]。新型农村合作医疗制度的实施使农民的卫生服务需要得到释放，卫生服务需求得到提高，政府应加大基层医疗机构的建设，满足农民增长的卫生服务需求。各级卫生行政部门应当将“农村卫生工作”作为工作重点，并将预防保健的工作重点向农村转移，通过增添和更新医疗设备，及时供给药品，培养基层医疗人才等措施增加对农村医疗机构的多方面投入，全面提高农村基层医疗机构的服务水平。

医疗机构的技术水平是居民在选择医疗机构时非常重要的影响因素，这是卫生服务领域中居民对卫生服务的质量偏好[6]。医疗服务机构优质的卫生服务是新型农村合作医疗制度取得良好的制度绩效的重要基础，优质的医疗卫生服务来源于优秀的医疗工作者。因此，为使参合农民获取高质量的医疗卫生服务及保障新型农村合作医疗制度的可持续发展，应采取积极措施加强乡镇级医疗机构医疗人才队伍的建设。首先要明确医疗人才在医疗卫生体制中具有主导作用，在此培养目标上，要努力提高农村卫生技术人员的业务素质，继续完善城市医院对口支援农村医院制度，并建立长期的对口支援关系。使得乡村医生与基层医生能够进入大医院接受高质量的培训,然后下到基层为农民提供优质的卫生服务[7]。

4.3 增强宣传的实效性

在新型农村合作医疗制度实施过程中，农民的行为至关重要。因此，在推广和实施新型农村合作医疗制度中，要重视并充分发挥农民的主体作用，引导农民认可接受并积极参加新型农村合作医疗制度，这是降低新型农村合作医疗制度实施成本、确保新型农村合作医疗制度可持续发展的重要途径。农民对新农合政策的知晓度会直接影响农民的参合意愿以及新农合实施后的利用程度，采用贴近农村生活及农民文化水平的宣传方式，对农民关心的新农合的具体内容尤其是补偿内容进行宣传，使农民充分了解新农合制度的优越性，并认可参与这项惠及自身的制度。

对新农合制度宣传的方式要多样化并贴近农村生活及农民实际文化水平。宣传新农合制度要充分利用农村地区现有的新闻媒体，可以利用宣传标语、村务公开栏、印发有关新农合政策的宣传单、编订新农合医疗指南等静态宣传媒介，也可以利用电视、广播等动态宣传媒体[8]，使广大农民充分了解新农合的相关内容，让新型农村合作医疗制度惠民政策深入人心。农民的文化程度较低，对新农合制度的惠民优势理解不充分，导致农民对新农合制度的认可度差，接受度低，宁愿选择商业保险。此外，农民对新农合制度的使用程序了解少，会导致对新农合医保卡的报销手续、报销核算等方面的满意度低。在灵活使用宣传方式的基础上，根据村中的人口情况及实际文化程度，适当调整宣传的内容，突出新农合医保卡的使用、补偿范围、补偿形式、补偿手续等农民关心的实际问题，以提高宣传的效果。

[1] 中共中央国务院.关于进一步加强农村卫生工作的决定[Z].2002-10-19.

[2] 山西省卫生厅,山西省财政厅.关于调整新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知[Z].2011-04-12.

[3] 夏迎秋,景鑫亮,王昊昀.新农合筹资标准调整后的补偿方案设计思考[J].中国卫生政策研究,2010,(6):44-48.

[4] 周海沙,李卫平.新型农村合作医疗实际运行中的问题探讨[J].中国卫生经济,2005,(5):5-8.

[5] 高梦滔,高广颖,刘 可.从需求角度分析新型农村合作医疗制度运行的效果——云南省3个试点县的实证研究[J].中国卫生经济,2005,(5):9-12.

[6] 黄 宵,顾雪非.新农合补偿方案对居民住院机构选择影响研究[J].中国卫生事业管理,2012,(7):523-525+546.

[7] 周金玲,孟庆跃,丁霞霞,等.新农合制度下村卫生室的医疗服务功能:案例调查与分析[J].中国卫生事业管理,2012,(2): 132-134.

[8] 黄雅青,吉华萍,樊 宏.江苏省新型农村合作医疗制度的发展现状及相关思考[J].中国初级卫生保健,2013,(1):18-19.

（本文编辑：谢碧钰）

Implementation effect analysis of new rural cooperative medical—— Take Shanxi province as empirical study

HAO Chong-qi1, MA Gao-cai2, CHENG jing-min1, SHANG Guang-xi2
(1. Public Health School of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001,China; 2.The Second People's Hospital of Taiyuan, Taiyuan Shanxi 030002, China)

Objective This article analyzes the farmers to implement the new rural cooperative medical system evaluation results, propose appropriate measures to improve on this basis, to provide protection for the sustainable operation of the new rural cooperative medical system. Method In the implementation of the new rural cooperative Shanxi summarized the status quo, based on the use of stratified sampling method to select three prefecture-level city in Shanxi questionnaire, summarizes the results of the analysis problems. Results Participating farmers in the new rural cooperative medical insurance card use is low; reimbursement low participation of farmers; the participation of farmers in favor of medical establishments and county hospitals and township hospitals and other issues. Conclusions Sound reasonable compensation mechanism; improve the level of medical services; enhance the timeliness of publicity.

new rural cooperative medical, medical reimbursement,health-seeking behavior

R197.1；F840.684

：B

1003-2800（2015）01-0022-04

2014-09-24

郝崇奇（1989-），男，山东滨州人，在读硕士研究生，主要从事医院管理方面的研究。

商广喜（1959-），男，山西太原人，硕士，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事医院管理方面的研究。