基本药物制度实施过程中政府责任研究—以广东省为例

夏晓琼，李小晶，胡正路

（中山大学公共卫生学院，广东 广州 510080）

● 卫生政策与改革 ●

基本药物制度实施过程中政府责任研究—以广东省为例

夏晓琼，李小晶，胡正路

（中山大学公共卫生学院，广东 广州 510080）

结合定性访谈和定量调查的方法，对广东省基本药物制度实施效果、存在问题及原因进行分析，并从调整完善财政投入机制、确保基层医疗卫生机构基本药物可获得、建立健全基本药物制度法律保障体系、保障基本医疗服务的提供等方面提出政策建议，明确政府责任。

基层医疗卫生机构；基本药物制度；效果；政府责任

2010年3月，广东省开始基本药物制度试点工作，到2011年底，实现了初步建立国家基本药物制度的三年医改五项重点任务目标。为了进一步深化改革，扩大医改成果，巩固完善基本药物制度和基层运行新机制，2013年广东省出台《广东省巩固完善基本药物制度和基层运行新机制实施方案》。笔者从财政投入、基本药物可获得性、基本药物制度法律保障以及基本医疗服务等角度，研究广东省基本药物制度的实施效果、存在的问题及原因，分析在基本药物制度实施过程中政府应该承担的责任，进而提出完善基本药物制度的政策建议。

1 资料与方法

1.2 资料来源

资料主要来源于2014年8月在广东省8个地级市18县（区）卫生行政部门和基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心和乡镇卫生院）开展的基本药物制度实施效果调查。按地区经济发展水平，选取粤东地区（普宁市、揭东县、蕉岭县、五华市）、粤西地区（高州市、信宜市、端州区、四会市）、粤北地区（清城区、连山县、源城区、连平县）、珠三角地区（道滘镇、寮步镇、东城区、莞城区、宝安区、罗湖区）作为样本。

定量研究包括问卷调查和查阅2009年、2011年《广东省卫生统计年鉴》以及2009年、2011年、2013年广东省卫生事业发展情况简报。问卷调查包括基层医疗卫生机构综合改革情况调查表（由县/区卫生计生局填写，共18份）、基层医疗卫生机构调查问卷（由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写，共156份）、基层医疗卫生机构医务人员满意度调查问卷（由基层医务人员填写，共1067份）、基层医疗卫生机构就诊患者满意度调查问卷（由基层就诊患者填写，共563份）。由于深圳市、肇庆市基层医疗卫生机构调查问卷数据缺失，因而本次数据分析部分未将其纳入。

定性访谈主要包括焦点组座谈会形式和一对一半结构式访谈形式，焦点组座谈会主要对象是卫生行政人员，共15场座谈会；一对一半结构式访谈对象主要是基层医疗卫生机构负责人、药房药库负责人，其中包括11名社区卫生服务中心主任/副主任，12名乡镇卫生院院长/副院长，12名药房/药库负责人，了解基本药物制度实施效果、存在的问题以及改善的政策建议等。

1.2 研究方法

首先，查阅基本药物制度相关文献资料，同时对基本药物制度进行政策文件梳理，了解基本药物制度研究现状。其次，使用Epidata 3.1软件建立数据库，录入收集到的数据，利用SPSS 19.0统计软件对数据进行描述性分析。最后，采取Nvivo 7.0定性分析软件处理定性访谈资料。

2 结果与分析

2.1 各级财政投入情况

各级财政对基层医疗卫生投入总额从2009年的59,773.05万元增加到2013年的176,121.04万元，增幅为194.65%；其中县（区）级财政对基层医疗卫生投入总额从2009年的18,950.88万元增加到2013年的48,010.43万元，增幅为153.34%。由此可见，广东省2010年开始实施基本药物制度以后，各级财政对于基层机构的投入总量稳步增加。县（区）级财政所占比例从2009年的31.70%下降到2013年的27.26%，各级财政投入所占比重正在缓慢调整,见表1。

然而，在定性访谈中，发现广东省作为经济发达省份，中央层面财政投入非常有限，县（区）级配套资金所占比重较大，而广东省各地经济发展水平差异较大，各地财政实际投入情况也就不一样。如东莞市寮步镇，镇街级财政对基层医疗卫生投入总额占各级财政投入总额的89.73%，并且财政落实到位，真正做到收支两条线管理。而信宜市，中央财政对基层医疗卫生投入总额占各级财政投入总额的11.80%，县（区）级财政投入占22.53%，由于信宜市处于粤西偏远山区，经济发展水平相对落后，在实际过程中地方配套资金很难落实到位。

表1 各级财政对基层医疗卫生投入总额情况 万元

2.2 基本药物生产配送保障情况

2007年，广东省在全国创新探索以政府为主导的“医疗卫生机构药品网上限价竞价阳光采购方案”。2013年5月，广东省正式启用第三方电子交易平台，此平台既独立于医疗机构和医药生产经营企业、又独立于政府的第三方药品电子交易商务平台。

通过访谈了解到，32家基层机构负责人均表示，部分基本药物存在不配送、不及时配送的问题，主要原因有：

一是采购量小、利润低、药品生产企业不愿意生产或配送。由于利润率太低等原因，有些药品生产企业在中标后，不愿意配送或者不及时配送中标药品，而这些中标药品是紧缺或急需药品，如多巴胺、止血药、赖氨匹林等。此外，在采用第三方药品电子交易平台采购模式后，实行药品“天天交易月月竞价”，基层医疗卫生机构每个月都需要进行药品网上报量，许多必备的价廉、用量少的药品如青霉素注射液类、维生素类、西地兰、氯胺酮、多巴酚丁胺、阿拉明等，没有药品企业愿意生产或配送。

二是平台管理规章制度不够健全。该平台由于运行时间短，相关运行规章制度还不够健全，如没有相应的药品退货渠道。由于基层机构每个月无法准确预测所需的药品量，若超量采购必然带来药品积压，造成药品损耗，但是平台尚未建立畅通的退货机制。

三是政府缺乏相应监管，基层机构用药难以得到保障。在基本药物供应配送过程中，政府缺乏有效的监管机制。虽然已经实行“黑名单制度”，但中标药品还是会出现不生产、不配送或不及时配送等问题。

2.3 基本药物制度法律保障情况

我国涉及基本药物制度的相关法律文件还很少，缺乏实施细则和规范，基本药物制度体系还不够完善。虽然2013年我国颁布了新的《中华人民共和国药品管理法》，但是针对基本药物制度相关的法律条款却很少提及。由此可见，在基本药物制度实施过程中，对生产、配送、使用等环节的违反规定的行为，没有针对性的法律法规对其进行制约，基本药物制度在实施过程中缺乏强有力的法律保障。

在基本药物制度实施过程中，政府需要发挥监督引导作用。政府对基本药物生产、流通、使用等各个环节的监管，主要是为了规范基本药物生产流通，确保基本用药安全有效。调查研究发现，有5家基层机构表示，虽然基本药物的价格便宜很多，但是其药品的临床效果不显著，甚至出现质量问题。如某卫生院药房主任说：“基本药物制度实施之前，氨基酸的价格在12～19元，而现在价格为2元，价格降低了，相应地效果也就降低了”。问卷调查结果显示，对于基本药物疗效的信赖程度，38.80%基层医务人员表示非常信任或比较信任，47.05%表示基本信任，而14.15%表示比较不信任或非常不信任。患者对基本药物疗效的满意度方面，50.27%表示非常满意或比较满意，40.85%表示基本满意，8.88%表示比较不满意或非常不满意，见表2。因而，当前情况下如何对基本药物各个环节加强监管，保证基本药物的质量和疗效成为政府的重要责任之一。

表2 基层医务人员和患者对基本药物疗效的评价

2.4 基本药物配备使用情况

2011年抽样地区基层机构平均配备药品351.6种，其中国家基本药物200.1种，2013年抽样地区基层机构平均配备药品322.9种，其中国家基本药物185.9种。基层机构国家基本药物配备率从2011年的56.91%提高至2013年的57.6%。

通过访谈了解到，有10家基层医疗卫生机构负责人表示，目前的基本药物目录品种基本上满足基层，而有13家负责人表示，基本药物目录中的药品品种不够用，基层存在缺药问题。同时有66.82%基层医务人员认为本机构配备的基本药物品种和数量完全满足、绝大数满足或基本满足基层的需求，33.18%则认为绝大多数不满足或完全不满足治疗需求，见表3。

表3 基层医务人员对基本药物品种和数量的看法

尽管广东省基本药物品种数量达到967种，但基层机构仍面临药品短缺的问题。通过访谈了解到，导致基本药物不够用的原因主要有：一是基本药物品种数不能满足基层需求，如一些常见慢性病用药未列入基本药物目录，像治疗糖尿病、肿瘤康复等的药品，患者必须到上级医院购买；二是医生和患者的用药习惯还没有和基本药物相适应而导致的相对数量不足。由于广东省采用“天天交易月月竞价”的采购模式，基层机构采购药品的品种、品规经常变动，造成医务人员用药不便；三是一些基层医疗卫生机构——特别是中心卫生院，有自己的特色专科，很受当地群众的欢迎，然而受药品的限制中心卫生院服务功能萎缩，患者无法就近在基层就医，不得不向上转诊。

药品好比医生的“子弹”，没有“子弹”就无法提供基本医疗服务。其最直接的后果是基层门诊量减少患者医疗负担增加，而更严重的后果是影响居民对基层机构的信任，信任危机将不利于双向转诊的开展和基层机构的发展。2009年和2013年广东省乡镇卫生院和社区卫生服务机构诊疗人次占总的诊疗人次的比例分别为26.57%和24.31%，而医院的诊疗人次占总的诊疗人次的比例分别为44.10%和43.43%；2009年和2013年广东省乡镇卫生院和社区卫生服务机构出院人次占总的出院人次的比例分别为23.19%和15.31%，而医院的诊疗人次占总的诊疗人次的比例分别为67.78%和76.05%，见表4。数据表明，广东省基层机构医疗工作量（包括诊疗人次和出院人次）在总的医疗工作量中所占比重较低，而医院医疗工作量占绝对优势，说明病人未下沉基层。

3 讨论与建议

3.1 调整完善财政投入机制，确保补偿资金落实到位

基本药物制度作为一项准公共产品[1]，需要政府筹资来保障其实施[2]。基本药物制度实施后，基层机

表4 广东省基层医疗卫生机构与医院医疗工作量对比表 万人次

构实行零差率销售，对于基层机构取消药品加成的损失，政府应该对其进行补偿以保证基层机构的工作积极性。根据各地实际情况，明确各级政府对基层机构的财政投入责任。在各级财政对基层医疗卫生投入总额中，县（区）级财政所占比例较大，这对于经济欠发达地区，如粤东、粤西、粤北，落实地方财政投入十分困难，这就需要加大中央和省级财政对基层机构的投入。在广东省一些经济发展水平相对落后的地区，如信宜市，2011年中央财政对基层机构的投入占11.80%，而邻近的省份广西，2011年中央财政对基层机构的投入占38.81%。对于基层实施基本药物制度、推行基层综合改革等，中央应在财政上给予一定的补助，减轻地方的财政支出压力。此外，加强对财政投入资金的监管，严格财政资金审计监管，严惩资金使用方面的挪用、盗用、滥用、欺诈等问题，从制度上堵住财政资金的“跑、冒、滴、漏”。

3.2 建立基本药物生产配送保障机制

基本药物的主要特征是安全、必需、有效、价廉。在市场经济条件下，如何确保药品生产企业生产销售的基本药物既安全有效，同时价格低廉，如何确保基层机构对这部分药品需求得到满足，政府应该建立健全基本药物生产配送保障体系，运用多种手段，如价格杠杆、政府补贴、税收减免等[3]政策措施，保障基层机构对用量小、利润低基本药物的需求得到满足。同时政府应该加大财政支持力度，保障治疗特殊病、罕见病的药物生产配送。

建立健全第三方药品电子交易平台规章制度。对于基层机构超量采购的药品，平台应该建立相应的药品退货渠道，避免基层机构药品积压造成的损失。加强对中标企业的监管，建立不良记录和退出机制[4]，对产品质量不合格、不供货或不及时供货的企业，进行必要的经济处罚，情节严重者，取消其生产或配送的资格，保证基层机构临床用药的供应，切实将常用的、价格低廉、质量合格的药品供应保障落到实处。3.3 建立健全基本药物制度相关法律法规

尽管国家出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》、《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》等政策文件，但是这些政策文件仅仅具有指导性，并不具有法律强制性。基本药物制度及配套政策的实施需要法律予以保障，首先要明确基本药物的法律地位[5]。目前我国还没有基本药物制度的相关法律条款，应该尽快制定相关法律条文条款，明确法律责任。其次在基本药物遴选、生产供应、采购配送、质量监管等环节上制定相应的法规及规章制度，其中重点环节是基本药物的合理使用和质量监管[6]，提高配套政策的执行力度。

3.4 优化调整基层机构基本药物配备

各级政府对基本医疗服务的提供承担着重要责任，政府办基层医疗卫生机构对基本医疗服务的提供更是起到重要作用[7]。文献研究发现，由于角度或侧重点不同，国内对基本医疗服务的定义也有差异。笔者认为基本医疗服务是根据当地医疗资源配置水平和基本医疗保险制度规定的筹资水平，按国家和地方规定的基本临床诊疗项目、基本药物目录、基本服务设施和基本费用水平提供的与疾病诊疗有直接关系的医疗服务[8]。由此可见，基本药物是基本医疗服务的一个重要决定因素。因而，政府需要根据实际情况，满足基层机构药品的需求，使得基层机构有能力提供基本医疗服务。

首先，适度增加基本药物品种。根据调研所知，很多基层机构反映基本药物品种不够用，在一定程度上限制了基层的功能发挥，对群众的用药权益没有起到保障作用。因而在扩充和完善基本药物目录时，要深入基层进行充分调研，同时让基层机构的医务人员更多地参与进去，经过科学验证，扩充药品目录。其次，合理扩大一些基层医疗卫生机构用药范围，提高基层机构的服务能力。在不影响基层医疗卫生机构公益性质和服务功能的前提下，可允许一些基层机构配备使用非基本药物[9]，这不仅有利于“首诊制”、“双向转诊”的开展，也利于“小病在社区、大病上医院、康复回社区”目标的实现。

[1] 朱晓涛.公共物品视野下的基本药物[J].经济研究导刊,2013,(13):268-271.

[2] 李洪超.基本药物和基本药物制度的公共产品性质分析[J].中国药物经济学,2009,(4):29-34.

[3] 桑新刚,尹爱田.政府主导建立国家基本药物制度机制研究[J].中国卫生事业管理,2009,26(5):315-317.

[4] 陶 诚,鲍国春.社区卫生机构实施基本药物制度效果及问题分析[J].医院管理论坛,2011,28(4):51-53.

[5] 蒯丽萍,陈盛新,裘雪友.运用法律手段完善国家基本药物制度[A].2009年中国药学会药事管理专业委员会年会暨“国家药物政策与《药品管理法》修订研究”论坛论文文集[C],2009.

[6] 米 多,华启航,张莉娜,等.完善我国基本药物制度的法律分析[J].中国医院管理,2013,33(12):86-87.

[7] 李少东.发展非基本医疗服务增强卫生事业活力[J].中华医院管理杂志,2000,16(5):284-287.

[8] 李少东.政府保障基本医疗服务的责任[J].中国卫生经济,2004,23(12):25-28.

[9] 雷明明,冯泽永.国家基本药物制度对双诊制的影响及对策研究[J].中国全科医学，2011,14(13):1422-1424.

（本文编辑：何庆节）

Research on government responsibility in implementation process of national essential medicine system—— A Case Study in Guangdong Province.

XIA Xiao-qiong, LI Xiao-jing, HU Zheng-lu
（Public Health school of zhong shan university, Guangzhou Guangdong 510080, China）

This paper analyzes the implementation effects, problems and cause of essential medicine system in Guangdong which combines with qualitative interviews and survey methods. It proposes that financial input mechanism should be adjusted and improved to ensure availability of essential medicines. Establishes and improves law protection system of essential medicines, puts forward the policy of basic medical services supplying and clears-out government responsibility.

grassroots health institutions, essential medicine system, effects, government responsibility

R95

：A

：1003-2800（2015）04-0193-04

2014-12-01

2014年广东省医学科研基金指令性课题项目（C2014028）

夏晓琼（1989-），男，安徽庐江人，在读硕士研究生，主要从事卫生经济、医院管理方面的研究。

胡正路（1963-），男，湖北利川人，副教授，硕士生导师，主要从事卫生经济、卫生法学、医院管理方面的研究。