县级公立医院“取消以药补医”补偿机制的现状研究—以山西省第一批34个综合改革试点县为例

张桦林，高国顺，刘 洋

（1.山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001；2.山西省人大法制委员会，山西 太原 030001；3.山西省卫生和计划生育委员会，山西 太原 030013）

县级公立医院“取消以药补医”补偿机制的现状研究—以山西省第一批34个综合改革试点县为例

张桦林1，高国顺2，刘 洋3

（1.山西医科大学公共卫生学院，山西 太原 030001；2.山西省人大法制委员会，山西 太原 030001；3.山西省卫生和计划生育委员会，山西 太原 030013）

[目的]通过分析山西省第一批34个综合改革试点县中38所公立医院“取消以药补医”后财政补偿的基本情况，发现其中存在的主要问题，为建立更加科学合理的补偿机制提供依据。[方法]采用描述性统计分析方法对38个试点医院的财政补偿、医院收支等情况进行分析；采用Spearman相关分析法对试点公立医院的财政补偿与医院绩效之间的关系进行分析。[结果]山西省38所医院的财政补偿在逐年增加，2013年的平均补偿数额为1,666.39万元；38所医院在2011年国家开始加大财政补助的力度后，医院的收支结余也在增加；财政补偿与财政补助收入占药品加成和基本工资的比例呈显著正相关，与药占比成显著负相关。[结论]山西省对38所县级公立医院财政补偿制度的改革，在一定程度上取得了预期效果，但在改革的过程中也出现了一些问题。建议进一步明确政府责任，加强医院管理，改革支付方式。

县级公立医院；财政补偿；医院改革；支付方式

“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作三大重点之一是积极推进公立医院改革，取消“以药养医” 机制，推进医药分开、管办分开。山西省有农业县96个（不包括市辖区），县域居民有2600万余人，占全省人口总数的70%以上。县域医疗卫生服务体系的提升对解决农村居民的看病就医问题——特别是解决基本医疗服务和公共卫生服务至关重要。在取消“以药补医”后，如果没有科学的补偿机制，将会影响县级公立医院的健康持续发展。因此，通过了解目前县级公立医院补偿机制的现状以及存在的问题并提出政策建议，有利于维护公立医院的“公益性”，缓解人民群众的看病难问题。

1 资料与方法

1.1 数据来源

资料来源于34个综合改革试点县中38所公立医院填写的公立医院改革相关政策落实情况调查表及试点县县级公立医院改革情况督查报告。

1.2 研究对象

山西省进行综合试点改革的34个试点县中38所公立医院。

1.3 方法

用EXCEL建立数据库，SPSS 19.0软件进行描述性及相关性统计分析。

2 结果与分析

2.1 基本情况

38所医院财政补偿在逐年增长，由2012年的平均每个县级医院1,648.94万元增加到2013年的1,666.39万元。且财政补偿完全可以弥补药品加成和医院职工基本工资的开支。除此之外代表医院绩效的门急诊人次、出院人数等指标也呈现一个上升趋势。代表“破除以药养医”和基本药物零差率销售两项政策的基本指标药占比也由2012年的33%减少到2013年30%，见表1。

表1 38所县级公立医院基本情况

2.2 医院的收支情况

2011年出现总收略入大于总支出的情况，在公立医院总收入逐年增加的同时，总的支出也在不断上升，收支平衡维系艰难。随着医改实行药品零差率销售之后，医院的药品加成收入逐渐减少，出院者平均住院费用、每床日收费水平、每门诊人次均费用均呈上升趋势，表明医院通过其他途径弥补，普遍存在的现象是通过分解项目多收费以及重复检查、大检查等方式多提供服务[1]。如果没有科学的财政补偿机制，将不可避免的加大医院亏损，见表2。

表2 38所县级公立医院的收支情况

2.3 财政补偿与医院绩效指标的关系

财政补偿在2012年与2013年（1-6月份）与财政补偿收入占药品加成和基本工资的比例呈显著的正相关，与医院药占比呈显著负相关，说明县级公立医院的财政补偿在为医院解决职工基本工资的同时也排除了医院实施“基本药物零差率销售”和“破除以药养医”的后顾之忧。

财政补偿在2012年与门急诊人次、出院人数呈显著正相关，与门急诊人次均费用、每床日收费水平、出院者平均住院费用无显著相关性。说明政府财政补偿的投入在一定程度上提高了医院的医疗服务绩效，但是没有减轻患者看病的经济负担，见表3。

3 讨论与建议

山西省对34个综合改革试点县中38所公立医院财政补偿制度的改革，在一定程度上取得了预期的效果。如：降低了各医院的药占比，减轻了老百姓的看病用药的负担，提高了医院的医疗服务绩效，增加了医院的门急诊人次和出院人数等。但是在改革的过程中也出现了一些问题如：医院“三无病人医疗欠费”没有相应的补偿，政府投入不足；部分医院不能充分利用财政补偿，存在医疗资源浪费的情况等。县级公立医院的补偿机制改革，既需完善国家的顶层设计，从阻碍改革的体制、机制上下功夫，注重补偿机制改革的目标——公平和效率[2]，也需从多方入手，共同努力，维护公立医院的公益性，缓解看病难问题。

表3 财政补偿与医院绩效指标的Spearman的相关分析

3.1 明确政府责任

一是优化资源配置。在取消以药补医后，应当强化各级政府的责任意识，合理调整区域内的公立医院的分布，对向人民群众提供公平、可及的基本医疗卫生服务的县级公立医疗机构提供财政补助，对享受财政补助的公立医疗机构的范围进行确定。

二是加强行业监管。卫生行政部门要完善机构、人员、技术、设备的准入和实行退出机制，完善县级公立医院院长聘任制；加强对医疗服务行为、质量安全的监管，将医疗质量安全评价结果要作为医院管理评价的重要指标。

三是理顺价格关系。拉开不同级别医疗机构和不同水平医生的的服务价格档次，引导患者自动分流，合理利用社会资源，鼓励医院通过提供优质服务获得合理收入。

四是加大政府投入。按照中央医改精神，政府应该对公立医院因处置突发公共卫生事件所造成的支出、无主病人的医疗欠费、由于国家政策调整因素造成医院政策性亏损等予以全额补偿。地方财政应相应加大投入力度。要确保财政投入的高效率，通过定量研究制定科学的考核标准和方法[3]。

五是鼓励社会办医。根据新医改方案的要求，要切实推进公立医院改革，加快形成多元办医的格局[4]。

3.2 加强医院管理

一是健全运行管理机制。加强院长管理能力培训，对医院实行精细化管理，做好医院预算工作，加强成本核算和控制，重视医疗质量安全工作，通过对口支援、医院评审等工作，使得县级医院医疗服务质量获得提升，加快医院信息化建设。

二是提升医院服务能力。提高对县级重点专科扶持力度，提高县级医院的医疗技术水平，县级医院最需要完成的是对服务理念和流程进行完善，积极推广应用适宜临床路径和医疗技术。

三是加强卫生技术人才队伍建设。提升医院自身造血能力，积极培养县域内学科带头人，使得“强基层”政策落到实处。

四是充分发挥中医在治疗、康复等领域的优势，为人民群众提供高水平的中医药防病治病服务。

3.3 支付方式改革

2014年财政部 《关于推进县级公立医院综合改革的意见》中明确规定，“充分发挥医疗保险补偿作用。医保基金通过购买服务对医院提供的基本医疗服务予以及时补偿。加快推进按病种付费、按人头付费等支付方式改革，控制医疗费用不合理增长”。建议政府通过顶层设计来建立医院（医院代表）和医保经办机构谈判机制以及长效性的财政投入机制[5]。

[1] 杨其帆.基于公立医院成本核算的财政补偿政策研究[D].上海:复旦大学,2011.

[2] 夏文明,田文华,张志敏,等.对我国公立医院补偿机制的思考[J].中国卫生经济,2011,30(10):35-37.

[3] 殷程程,李丽勤,虞兰香,等.遵义市15 家县级公立医院补偿现状的实证分析[J].中国医院管理,2013,33(3):6-7.

[4] 丁汉升,林 海,金春林,等.上海市社区卫生服务机构收入与支出分析[J].中国卫生政策研究,2010,(1):28-33.

[5] 卫小春,刘 洋,舒 言,等.山西省县级公立医院综合改革的探索与思考[J].中国医院管理,2014,(5):1-3.

（本文编辑：何庆节）

Research on compensation mechanism of canceling “medicine benefit supporting medical treatment” in counties hospital——Take 34 comprehensive reform counties as the example

ZHANG Hua-lin1, GAO Guo-shun2, LIU Yang3
(1. Public Health School of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China 2. Law Committee of the NPC, Taiyuan Shanxi 030001, China 3. Shanxi Health and Family Planning Committee, Taiyuan Shanxi 030013, China)

ObjectiveBy analyzing the basic situation of finance compensation after ca nceling the policy of “medicine benefit supporting medical treatment” in 38 public hospitals of 34 counties, which are the first trials of the comprehensive reform in Shanxi province. We can find out major problem to provide the basis for building a more effective compensation mechanism.MethodsAnalyzed the financial compensation, hospitals income and expenses of 38 public hospitals by descriptive statistical analysis method, the relationship between finance compensation and performance by Spearman rank correlation method. ResultsThe financial compensation was increasing year by year in 38 public hospitals, the average amount of financial compensation was 16.6639 million yuan in 2013. The balance of hospital payments was increasing after i mproving the degree of financial compensation. It was a significant positive correlation in government financial compensation, the ratio of the financial subsidy income accounted for drug addition and the basic wage, but it was significant negative correlation in medicine proportion.ConclusionsIt obtained desired effect that financial compensation reform to 38 public hospitals. But there were some problems in this process. It suggests that to clear the government’s responsibility, strengthen hospitals’ management and reform the mode of payment.

county public hospitals, finance compensation, hospitals reform, mode of payment

R197.32

A

1003-2800（2015）02-0069-03

2014-08-29

张桦林（1989-），女，山西汾阳人，在读硕士研究生，主要从事卫生服务研究。

高国顺（1953-），男，山西临县人，硕士，教授，硕士生导师，主要从事卫生服务研究以及卫生行政管理工作。