微创小切口手术治疗腕管综合征的疗效分析

刘 沛 叶爱萍 陈思思 倪 欢

(湖北省武汉市第一医院，武汉市 430022)

腕管综合征(carpal tunnel syndrome，CTS)是因正中神经在腕骨及腕横韧带构成的腕管内受到压迫而引起，主要表现为手指麻木的神经症状，是周围神经卡压中最常见的疾病之一［1］。CTS患者多为中年人，尤其是女性，严重影响患者的手部功能，其治疗多选择保守治疗或手术治疗。CTS的最佳治疗方法尚无定论，部分学者推荐首选手术治疗［2，3］。2009～2011年我科将运用神经电生理检查确诊为腕管综合征的60例患者随机分成两组，分别行保守治疗或手术治疗。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 CTS患者60例，男15例，女45例;年龄27～67岁，平均47岁;病程15 d至6年，主要临床表现为不同程度的桡侧三个半手指麻木、疼痛，手腕肿胀，夜间和劳累后加重，休息、甩手可使症状缓解。5例患者大鱼际肌有不程度地萎缩，拇外展、对掌无力，手指末端浅感觉减退。2例拇指疲软、皮肤干燥。随机将60例患者分成两组，其中进行腕部微创小切口松解腕管治疗者30例(微创手术组)，进行保守治疗者30例(保守治疗组)。治疗结束后，分别对两组患者进行神经肌电图监测，比较其正中神经、尺神经的运动和感觉神经传导潜伏期、传导速度及波幅，评定其疗效。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗 保守治疗组行热敷理疗、针灸、类固醇及神经营养药物治疗等多种治疗方法，以期达到最好的治疗效果。

1.2.2 微创小切口手术治疗 微创手术组患者行臂丛神经麻醉，上肢上气压带止血。在大鱼际旁开尺侧0.5cm处作2.5cm长的弧形微创切口，近端至远端腕横纹前1cm，分开筋膜，显露腕横韧带，“Z”形切断腕横韧带，屈曲腕关节可探查前臂筋膜的卡压情况，必要时可切除前臂筋膜，韧带完全切开后观察正中神经形态、受压情况，松解神经外膜，进行局部膜下封闭，关闭切口［4］。关闭切口后在正中神经周围注射泼尼松龙，24 h后可开始手指活动，鼓励上肢活动，配合药物治疗，给予神经营养剂、抗生素、止痛剂等处理。夜间需腕部支具2周，术后14 d拆除缝线，行功能康复治疗。

1.3 神经电生理检测 室温＞24℃，患者仰卧位，放松，采用丹麦Keypoint.net4道肌电诱发电位仪，对60例患者进行神经肌电图检测。①检测感觉神经传导速度(SCV)、潜伏期(ML)和感觉神经动作电位波幅(SNAP);腕皱褶上方正中处刺激正中神经，圆盘记录电极和参考电极分别置于指1、指3、指4桡侧根部、指关节间处，手背接地线;尺侧腕部刺激尺神经，电极同样在指4尺侧、指5放置，测定SCV、ML、SNAP，并与正常对照组比较。②运动神经传导速度(MCV):正中神经刺激电极置腕、肘部，于大鱼际肌肌腹记录，测量肘－腕的MCV、腕－大鱼际肌的潜伏期(DML)和复合肌肉动作电位波幅(CMAP);尺神经于尺侧腕部刺激，于小鱼际肌腹记录，测量肘－腕的MCV、腕－小鱼际的潜伏期(DML)和复合肌肉动作电位波幅(CMAP)。每个波波形重复测定2次以上，以有良好重复的波形为可靠波形。③肌电图(EMG)检查:用同心圆针电极，常规检查拇短展肌、小指展肌肌电图，分别观察静息状态下有无纤颤、正锐电位、轻用力时运动单位电位(MUAP)，分析其平均时限、波幅，并与正常对照组比较;强用力时观察运动单位电位募集形式。

1.4 疗效标准 ①治愈:临床症状及体征完全消失，手指、手腕活动自如，屈腕、伸腕试验阴性，日常生活及运动后无不适:②显效:临床症状及体征基本消失，但手指感觉减弱，手腕劳累后无力，日常生活及运动后易复发;③有效:症状与体征有改善，局部仍有压痛，屈腕试验阳性;④无效:症状与体征均无改善。

1.5 统计学分析 采用SPSS13.0统计学软件处理，等级资料比较采用秩和验检，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.6 随访 所有患者随访18个月，每隔6个月对两组患者正中神经、尺神经感觉及运动传导进行测定。

2 结 果

2.1 治疗效果 保守治疗组治愈1例，显效4例，有效25例，无效0例;微创手术组治愈18例，显效10例，有效2例，无效0例。保守治疗和微创手术治疗比较，微创手术有更好的恢复效果，差异具有统计学意义(u=5.970 2，P=0.000)。微创手术组的平均手术时间30min，均未伤及血管、神经、肌腱，无血肿、无弓弦状畸形等，术后18例患者的麻木疼痛症状完全消失。中指指腹两点辨别觉恢复正常。4例术前大鱼际肌严重萎缩的患者，肌肉萎缩症状明显改善，拇指对掌功能恢复，捏力和握力与对侧比较无差别，无留有瘢痕、疼痛及神经、血管并发症者。手术典型病例见图1、图2。

图1 手术中

图2 手术后效果

2.2 感觉传导情况 正中神经SCV传导速度、SNAP波幅微创手术组优于保守治疗组，差异有统计学意义(P＜0.05);尺神经SCV传导速度、SNAP波幅的运动两组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 术后两组患者正中神经、尺神经感觉传导测定情况比较(±s)

表1 术后两组患者正中神经、尺神经感觉传导测定情况比较(±s)

2.3 运动传导情况 与保守治疗组比较，微创手术治疗组正中神经的MCV及SCV在其传导速度、潜伏期及波幅方面有更好恢复效果，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 术后两组患者正中神经、尺神经运动传导测定情况比较(±s)

表2 术后两组患者正中神经、尺神经运动传导测定情况比较(±s)

3 讨 论

3.1 保守治疗 腕管综合征的保守治疗方法众多，有休息、佩戴腕夹板、热敷理疗、针灸、类固醇及神经营养药物治疗等，多采用其中数种方法综合治疗。大部分学者认为，局部封闭、口服类固醇及腕夹板治疗效果最为肯定;对于轻中度患者，以保守治疗为主［5］，但有一定的复发率。因此，保守治疗适合初发病例及病程较短者，若病情进展，多需进一步手术治疗。

3.2 微创小切口手术治疗 对于严重或经保守治疗无效的CTS患者，可选用手术治疗。肌肉萎缩是CTS患者手术治疗的绝对指征［6］，手术目的在于切断腕横韧带，增加腕部容积，减轻正中神经卡压。手术治疗腕管综合征，既往多采用掌腕前臂部切开松解减压术，其切口较长，自手掌经腕至前臂远端。由于其切口较长，术后几乎所有患者均有不同程度的腕掌瘢痕痛，需行相当长时间的理疗后才有所改善;部分患者术后握力下降［7］。微创小切口手术治疗腕管综合征于掌近、中部切开松解腕管减压，瘢痕小，手术时间短，术后疗效与传统手术切口相似。临床上多倾向采用小切口手术方式。

3.3 神经电生理检查 神经电生理检查是诊断腕管综合征最常用的方法。治疗后采用神经肌电图检查评定其治疗效果，亦是客观有效的方式。有文献［8，9］报道，手术治疗相比保守治疗优势明显。本组病例中，微创手术治疗组较保守治疗组正中神经的MCV及SCV在其传导速度、潜伏期及波幅方面有更好的恢复。进一步论证了微创小切口手术治疗腕管综合征优于保守治疗，可供临床医生参考。

总之，微创小切口手术治疗腕管综合征的瘢痕小、手术时间短，术后治疗效果与传统手术切口相似，疗效远远优于保守治疗，是值得临床推广的手术方式。

［1］Stevens JC，Sun S，Beardcm，et al.Carpal tunnel syndrome in Rochester，Minnesota，1961 to 1980［J］.Neurology，1988，38:134－138.

［2］冯仕明，高顺红.腕管综合征治疗研究进展［J］.中国修复重建外科杂志，2011，25(5):628－630.

［3］Steurer J.Carpal tunnel syndrome:surgical treatment better than non-surgical therapy［J］.Praxis(Bern 1994)，2010，99(5):321－322.

［4］张高孟，马建学，徐建光，等.小口治疗腕管综合征14例报告［J］.中华手外科杂志，2000，16(1):32－33.

［5］Palmer AK，Toivonen DA.Complications of endoscopic and open carpal tunnel release［J］.J Hand Surg Am，1999，24(3):561－565.

［6］HARRIScm，TANNER E，GOLDSTEIN MN，et al.The surgical treatment of the carpal-tunnel syndrome correlated with preoperative nerve-conduction studies［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61(1):93－98.

［7］闫猛.小切口与传统切口治疗腕管综合征的临床比较［D］.长春:吉林大学.2012.

［8］Haase SC，Chung KC.The cost-effectiveness of nonsurgical versus surgical treatment for carpal tunnel syndrome［J］.J Hand Surg(Am)，2009，34(7):1201－1203.

［9］Rahimi-Movaghar V，Moghtaderi A.Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome［J］.Lancet，2010，375(9708):29－30.