连续性护理在肝硬化失代偿期患者中的应用研究*

李庆华

肝硬化是临床常见肝脏疾病之一，在肝硬化持续的发展进程中，患者会慢慢丧失在工作方面的能力与生活自理能力，对患者的心理造成多种负面影响[1]。在临床治疗中，多数患者存在短期内多次反复发作入院的情况，常导致患者肝功能快速恶化，很大程度上降低了患者的生活质量，减少其生存的时间；此外，该疾病的治疗占用了大量的医疗资源，为整个社会及家庭造成沉重的负担。严重影响到患者正常生活，大大降低了患者的生活质量。患者虽在住院期间均接受到精心的治疗及护理，其临床症状有明显的改善和控制。但医疗机构对此类患者出院后的延续性管理方面缺乏重视，导致30 d的再入院率已经达到19%[2]。所以，有必要对肝硬化失代偿期患者开展综合、连续的管理。本研究采用自医院到社区的连续性护理方法对肝硬化失代偿期患者进行出院后的全方面管理，同时为他们提供比较长期的、形式多样的差异化干预，现报告如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 选取2012年4月-2013年3月在本院住院的肝硬化失代偿期患者170例作为研究对象，排除肝性脑病患者与肝功能处于Child评分C级的患者。170例患者中男98例，女72例；年龄25~78岁，平均（47.35±12.55）岁；文化程度： 小学及以下42例、初中50例、高中46例、大专及以上32例；病因类型：病毒性肝炎导致肝硬化95例、酒精中毒55例、其他20例；住院经济顾虑：有顾虑120例、无顾虑50例。按照入院的先后顺序随机分组，前面85例为对照组，后面85例为干预组。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预组 患者签署知情同意书，在对其进行常规的健康教育基础上，按照患者的不同症状、不同病程和其差异化的需求，还对其进行家庭走访、电话随访及肝病门诊随访等多种干预措施。

1.2.1.1 家庭访视 （1）首次家庭访视：①评估患者摄入盐量、是否有坚持监测体质量并且方法正确与否、是否有饮酒、吸烟习惯及吸烟频率和量、是否曾漏服药及其原因、是否有服药提醒措施等。②评估患者对肝硬化失代偿期疾病知识的了解和自身需求。③评估患者的家庭功能以及社会支持系统：家庭成员的相互照护、情感及经济情况。④评价各项指标：服药依从性、生活质量、再入院率及病死率评价。⑤布置家庭作业：称体质量，并要记录好每日摄入的食盐量、运动时间、方式、强度以及导致不适症状的因素，最后做好电话随访预约以及下次的家庭走访时间。（2）干预性家庭访视：分别在首次家访之后的1、3、6、12个月时间节点进行，其内容大致涵盖：①依据评估得出的结果，同患者一起编写个性化的干预计划及干预目标，并要鼓励患者将自己的所有的需求及愿望表达出来，同时实施干预措施，并且对实施效果进行评价。②用药指导：要求患者严格依据医嘱进行服药，告知患者何为药物中毒的表现和一些紧急的应对措施；对于服用利尿药的患者，要教会其如何识别电解质紊乱的表现、对尿量做好监测并记录；告知其使用药剂过程中要注意的安全事项和一些不良反应，然后要求其能够定时做好肝肾功能的监测并记录。③腹水为肝硬化失代偿期的一个典型症状，亦是晚期肝硬化较为突出的临床表现。对腹水的患者而言，指导患者采取舒适的半卧位，以增加肺活量，缓解呼吸困难症状。每天测量腹围、体重并进行记录。④饮食指导：饮食主要以高热量、高蛋白且高维生素，以摄入易消化食物为主。饮食不当会造成失代偿期肝硬化患者消化道出血，忌坚硬刺激性食物、细嚼慢咽，同时切勿过饱，而对于患有食管胃底静脉曲张的患者要引导其以软食为主。对患腹水者饮食摄入需高蛋白且低盐，而对于有肝性脑病先兆者，要严格限制其蛋白质摄入。要求患者或家属进行饮食记录，定期测量体重以及腹围评估患者营养状况。⑤活动指导：在肝硬化失代偿期，患者应以卧床为主要休息方式，且平卧对减少患者的体能消耗有显著作用，同时亦可减轻肝脏的负荷[3]。要养成规律的生活习惯，尽量不要用力排便，勿搬重物。但是由于过多的躺卧极易引起消化不良和情绪不佳等症状，因此，要根据患者自身的情况进行适量的活动，标准为未感到疲劳或乏力。⑥心理护理：肝硬化肝病进展的最后阶段即为肝硬化失代偿阶段，该阶段期间，患者处于病情较重时期，且没有任何特效药物或较好的治疗方法。这就导致患者心理发生诸多问题，如焦虑、恐惧及敌对等，严重时甚至出现自杀行为[3]。患者的心理健康水平直接影响着治疗效果，护理人员应主动与患者沟通，了解患者的心理顾虑，有针对性地进行心理疏导，从而提高患者战胜疾病的信心和决心，以提高患者治疗效果及生活质量。

1.2.1.2 电话随访 由肝病方面专业知识丰富并有相关经验的护理人员进行电话随访，随访时要严格按照《标准电话访问手稿》做电话访问[4]。电话访问做到1次/7 d，15~30 min/次，同时要强化家庭访视的相关干预措施。

1.2.1.3 门诊随访 每个月进行一次肝病门诊随访，通过肝病医师进行规范用药指导，同时对各项检验指标进行监测并调整治疗方案，在对患者的复诊预约进行督促及安排的同时，实现医院同社区医疗机构的有效转诊沟通及协调。

1.2.2 对照组 患者签署知情同意书，对患者和家属进行一次健康教育指导，指导内容涉及饮食指导、用药指导、体重监测方法、自我症状监测以及运动指导等，对患者提出的有关疾病的相关问题进行详细的说明，同时派发《肝硬化患者手册》，时长45~60 min。

1.3 评价标准

1.3.1 服药依从性量表 应用MORISKY编制的服药依从性量表[5]，该量表共计包含5个问题，每个问题附4个选项（分别为：根本做不到、偶尔做得到、基本做得到、完全做得到），并对其依次赋予1、2、3、4分，满分合计20分，若分数越高就表明服药依从性越好。

1.3.2 生活质量量表 源自美国明尼苏达大学，目前已经被译成多种语言版本，也在全球获得了比较广泛的应用[6]。MLHFQ包含疲倦等身体领域条目8项、沮丧等情绪领域条目5项以及其他领域条目8项，问题共计21个。若综合得分越高就说明生活质量越差。就其中文版本来说，其有非常良好的信度及效度，Cronbach’s α系数为0.881，同SF-36的效标关联效度是r=0.610，我国的应用比较广泛。

1.3.3 事件发生概率比较 涵盖再入院率及病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据统计，计量资料以（s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 服药依从性比较 干预组患者1、3、6、12个月的评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 生活质量MLHFQ评分比较 干预组患者1、3、6、12个月的评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 干预前后两组患者服药依从性的比较（s） 分

表1 干预前后两组患者服药依从性的比较（s） 分

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表2 干预前后两组患者MLHFQ得分的比较（s） 分

表2 干预前后两组患者MLHFQ得分的比较（s） 分

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2.3 两组患者的再入院情况及病死率的比较 干预组患者死亡3例，存活82例，对照组死亡10例，存活75例。两组患者3、12个月的再入院情况及病死率比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组再入院情况及病死情况的比较

3 讨论

3.1 自医院到社区进行连续性护理的意义 自医院到社区所进行的连续性护理切实体现了“以人为本”理念，也是医院管理中比较先进的理念。能够做到以患者为中心，就可以将对患者进行健康教育服务过程中的断点重新相连接，全面利用好医护人员、患者以及家庭的优势[7-8]。在多方位、全角度的护理过程中，增进互动，建立良好的沟通渠道，确保患者接受护理无断点现象，这也是现代护理管理领域的一个新进展，连续性护理服务较好地满足了患者对现代医疗服务的需求，同时也全面呈现了整体护理的深层次内涵[9-10]。

3.2 自医院到社区连续性护理的个性化 通过对患者进行家庭访视、电话随访、肝病门诊随访以及健康教育讲座等综合性干预，有效弥补了各个措施各自的自身缺点[11-12]。在研究过程中，对于年龄处在70~80岁之间的患者而言，其部分人有听力下降的情况，这时电话随访就很难达到有效沟通的目的，但可以对他们进行家庭访视，同时对患者或其主要照护者实施干预措施，进而按照评估结果进行个体化干预措施编制，更好地满足了患者中不同人群的不同需求，提高了护理质量。由于健康讲座有受众广的特点，因此，患者在听讲座时，可以同讲授者或其他患者进行沟通、交流，实现资源共享。干预组患者经过长期的干预，其基本养成了良好的自我护理习惯，随时间推移，其生活质量的分值亦有慢慢增加迹象[12-13]。对照组于干预前期在生活质量及服药依从性等方面确有一定程度的改善，但是，随时间推移，由于缺乏连续性的强化干预措施，其各项指标均有下降的态势。所以，连续性护理管理对患者的长期生活质量方面的改善有积极的作用，在减少再入院率及病死率方面具有切实的临床意义。

本研究统计学分析可见，干预组经过对肝硬化失代偿期患者进行综合的连续性护理，干预组患者的各项指标评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。综合的连续性护理使患者养成了良好的服药依从性，降低了再入院率和病死率，提高了患者的生活质量，减少了患者的痛苦，减轻了护理者的负担，也节省了大量的社会医疗资源，同时也为卫生资源的再分配及决策提供了可借鉴性的参考。由于肝病患者的住院时间相对较长，因此，肝病专科的病床很难满足患者住院治疗的需求[14-15]。开展连续性护理对提高临床的治疗效果起到了积极的作用。该护理方式在改善患者生活质量的同时，也提高了其自我护理能力的信心。采用自医院到社区的连续性护理可以促进对肝硬化失代偿期患者的有效管理。

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