控制性减压结合术中颅内压监测在治疗急性硬膜下血肿中的应用

王佳唐，倪 永，梁敬心，廖 鑫，何 俊，王永群，廖泽慧 (贵阳医学院第二附属医院神经外科，贵州 凯里 556000)

硬膜下血肿是颅内创伤常见的继发损害，发生率约为5%，占颅内血肿的40%左右，急性硬膜下血肿发生率最高达70%［1］。由于血肿的出血来源多与脑组织挫伤有关，因此，常合并症较多，病情变化快，治疗难度大，极容易致残、致死。对于急性硬膜下血肿的治疗常需急诊开颅术，以往术中常采用快速减压来控制颅内压从而控制病情的发展，虽然具有一定的效果，但术中及术后并发症较多，无形中增加了治疗的难度，也增加了患者的痛苦及经济负担，临床应用具有一定的局限性。随着循证医学研究的不断深入，控制性减压手术方式逐步显示出其独特的优势，我院也开展使用。本文通过19 例分析并与之前快速减压的21 例急性硬膜下血肿进行比较，为临床提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:治疗组为我院2012 年6 月～2013 年12 月收治的19 例急性硬膜下血肿患者，其中男13 例，女6 例，年龄21 ～54 岁。对照组21 例为早期收治的急性硬膜下血肿患者，其中男16 例，女5 例，年龄32 ～60 岁。致伤原因:车祸伤25例，高处坠落伤10 例，摔伤5 例。术前GCS 评分:3 ～8 分15例，9 ～12 分25 例。

1.2 影像学检查:40 例患者术前均行CT 检查。一侧35 例，双侧5 例，合并脑挫裂伤12 例，合并脑内血肿3 例，合并脑挫裂伤加脑内血肿2 例。

1.3 颅内压监测:治疗组采用SOPHYSA lnc.颅内压监护仪及探头，开颅术前先于损伤侧额部(避开拟切口部位4 ～5 cm)钻孔于脑实质内直入颅内压探头，测定疗始颅内压。导线从切口引出。妥善固定，予手术贴膜封闭，连接监护仪，持续监测颅内压。

1.4 手术方法:两组患者在手术指征明确的情况下，设计开颅手术切口，综合患者整体情况急诊开颅手术治疗。治疗组患者采用控制性减压的手术方法。①于血肿最厚处切开部分头皮，颅骨钻孔，切开硬膜0.5 cm，控制性放出部分液态硬膜下血肿，初步减压;②完成头皮切开及骨瓣开颅，常规悬吊硬膜，逐步扩大硬膜切口，部分吸出硬膜下血肿或让其自然溢出，进一步减压，颅内压下降控制在10 ～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)/10 min 为宜;③见脑组织搏动有所恢复的情况下，清除残余血肿，挫伤的脑组织以及脑内血肿，彻底止血、彻底减压;④在颅内压监护仪的提示下，颅内压控制满意后，常规关颅，置管引流。如颅内压控制不满意，甚至反弹，复查头颅CT 排出迟发性颅内血肿。对照组为2012 年6 月以前病例，采用传统快速减压。

1.5 术后处理:脱水治疗，营养支持，注意电解质和酸碱平衡，保持呼吸道通畅，必要时气管切开，机械辅助呼吸，高压氧治疗，防治并发症。

1.6 观察指标:观察并记录两组术中及术后并发症，并对预后进行评估。

1.7 统计学分析:本组数据采用SPSS13.0 统计软件进行统计分析，采用t 和χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后的并发症比较:治疗组并发症发生率少于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术中术后并发症发生率比较［例(%)］

2.2 两组预后比较:治疗组预后优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 两组患者预后比较［例(%)］

3 讨论

硬膜下血肿在重型颅脑创伤中占较很大比例，其治疗效果不令人满意，如何提高硬膜下血肿患者的生存率以及生存质量是笔者面临的主要问题之一［2］。重型颅脑创伤患者，由于存在颅内血肿，脑组织肿胀，脑灌注异常血管调节中枢异常等原因，从而使颅内压调节异常，脑疝形成，威胁生命。开颅手术的目的是清除血肿，增加颅腔有效代偿容积，减轻脑组织继发损伤。

近年来，国内部分学者顾应江［3］，王玉海等［4］建议采用控制减压的手术方法清除硬膜下及挫脑组织，取得明显效果。我科于2012 年6 月后采用控制减压结合术中颅内压监测治疗急性硬膜下血肿，有效避免了术中术后并发症，明显改善患者预后与之前的病例进行比较，两组差异有统计学意义(P ＜0.05)。

分析本组资料，笔者认为，控制性减压的优点在于:可防止因突然失去堵塞及损伤的血管硬膜剥离，减少或避免再出血的可能;硬膜为逐级分次剪开，可避免脑组织明显快速移位，脑血管进一步扭曲变形。减少脑膨出，脑梗死的发生;颅内压的控制是在监护下逐步降低，避免了颅内压的剧烈变动以及脑灌注压的突破，降低了恶性脑膨出的发生率［5］。需要提醒的是，采用该术式最好结合术中持续颅内压监测进行，在控制减压的过程中有一客观标志指导减压的进程，如无颅内压监测，应由经验丰富的主刀医师操作，明确把握手术时机，颅内操作要快捷进行，不要追术切口的完美不必要的延长手术时间;尽量保护侧裂血管，减少血管的扭曲、嵌顿，降低大面积脑梗死的发生。

掌握好手术的时机和节奏，持续颅内压监测下控制性减压，避免减压手术过快，个体化确定治疗方案，可有效减少或避免并发症的发生，明显改善预后。本组病例数相对减少，有待病例数的进一步积累，期待随着该术式基础与临床的进一步研究，加以改进，会明显提高患者的生存质量与预后，降低致残致死率。

［1］ 只达石，刘 睽.颅脑创伤外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:130.

［2］ 魏学峰.急性硬膜下血肿的临床分析［J］.中华医药杂志，2009，5(6):48.

［3］ 顾应江，江 涌，李 昊，等.逐级减压清除急性硬膜下血肿［J］.四川医学，2007，28(6):636.

［4］ 王玉海，杨理坤.控制减压治疗重型颅脑伤［J］.2010，12(26):819.

［5］ 彭国宏.逐步减压去骨瓣术治疗急性硬膜下血肿32 例临床体会［J］.中国医学创新，2013，8(10):75.