模拟教学部分替代临床实习在护理本科教学中的应用

刘 茜，杨冰香，喻思红

教授护生将所学的知识技能运用于临床实践是护理教育的重要环节。为了帮助护生及时地将理论联系实际，武汉大学HOPE护理学院实行理论教学－临床实践同步式教学模式，取得了较好的效果［1］。近年来，随着危重症住院病人的增加以及对安全护理、优质护理要求的提高，护生直接在病人身体上的实践学习受到了很大的限制。模拟教学以模拟临床真实情景为前提，使护生有机会在安全的学习环境中训练护理技能、运用理论知识，培养护患沟通、临床决策和评判性思维能力［2］，为提高教学质量和护生的综合能力提供了有效途径。近年来在护理教育中得到了较为广泛的应用［3］。因此使用模拟教学部分替代临床实习，护生反馈效果好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2014年2月—2014年6月选取66名2012级护理二年级护生为研究对象。其中男生14人，女生52人，年龄18岁～22岁（20.23岁±0.84岁），77.3%的护生在前期的《护理学基础》《健康评估》课程中参加过模拟教学。

1.2 方法 我院护理本科教育为四年制，在课程设置上打破学科界限，将传统的《内科护理学》《外科护理学》《妇产科护理学》《儿科护理学》《精神科护理学》5门课程合并为《护理计划与实施》课程，开设于第2学年第2学期和第3学年。在同步式教学模式下，护生需在理论学习的同1周内完成2d的临床实践。先在重症监护病房（ICU）、神经外科、肛肠外科、心内科、血液内科和精神科6个实习科室进行临床实践教学改革，护生每周在模拟试验中心进行1d模拟教学，包括半天低仿真模型技能训练和半天高仿真情景模拟教学，接着进行1d临床实践教学，对病人实施个案管理，具体内容如下。

1.2.1 低仿真模型技能训练 低仿真模型技能训练的主要目标是督促护生巩固实习科室的常见基础护理和健康评估技能，同时学习专科技能。老师提前告知护生每周技能训练的内容，护生需按照要求完成相关技能的复习或预习。在技能训练阶段，老师对关键点进行提问和讲解，接着护生分成小组练习。为了加强护生的护患沟通能力，护生互相扮演护士和病人进行交流，侵入性操作在低仿真模型上练习。常用的低仿真模型包括静脉手臂、虚拟静脉注射培训系统、鼻胃管与气管护理模型、导尿灌肠模型、复苏安妮模型等，护生练习过程中老师随时指导，练习完毕后由老师逐一考核，所有技能考核合格后方可进入第二阶段的高仿真情景模拟训练。

1.2.2 高仿真情景模拟教学 高仿真情景模拟教学的主要目标是帮助护生掌握实习科室常见疾病的护理要点。学院老师和临床老师根据各科室实习大纲，共同制订情景模拟教学计划，以临床真实的典型案例为素材，将常用技能、常规护理、急危重症护理等内容融入到不同的模拟案例中。其中ICU、神经外科、肛肠外科、心内科和血液内科分别有12个模拟案例，精神科3个模拟案例。老师在模拟教学前1d～2d告知护生模拟教学目标以及需要复习的知识技能，在情景模拟前15min告知案例详细信息，护生对案例进行5min分析讨论后，老师随机对护生进行角色分工，通常由2名或3名护生（视案例难易程度）担任护士进入模拟病房护理病人，其他护生作为观察者，通过视频直播录播系统在讨论室观看同学的表现并记录优点及不足之处。情景模拟运行时间为15min～20min，结束后老师围绕模拟教学目标及护生情景模拟表现，引导护生进行30min～40min引导性反馈，鼓励护生分享感受，肯定他们在自身表现、临床评判能力或推理能力等方面的优势，同时明确指出实际表现与教学目标之间的差距，并引导护生共同探讨改善的方法。

1.2.3 临床实践教学 在临床实践教学中，老师为护生挑选典型案例，引导护生明确病人的护理目标，制订个体化的护理计划，为病人提供全面护理，通过个案管理的形式，帮助护生将理论教学和模拟教学中所学习的知识和技能运用于照护病人的过程中。在实习结束前，老师组织护生进行1h的实习讨论会，总结当天实习情况，分享实习收获，交流实习经验，并探讨理论课堂所授内容在个案护理中的应用情况。

1.2.4 效果评价 在学期末发放调查问卷，收集护生对本学期临床实践改革的评价。问卷第一部分由美国护理联盟／杰弗里斯模拟框架（NLN／Jeffries Simulation Framework）项目专家Jeffries等［4］设计的用于评价模拟教学效果的3个量表组成：①学习满意度和自信心量表（Student Satisfaction and Self－Confidence in Learning，SSS），包括学习满意度（5个条目）和自信心（8个条目）两个子量表，Cronbach’sα系数分别为0.94和0.87；②模拟教学实践量表（Educational Practices in Simulation Scale，EPSS），包括主动学习（10个条目）、合作（2个条目）、多种学习方式（2个条目）和高期望（2个条目）4个子量表，Cronbach’sα系数为0.86；③ 模 拟 设 计 量 表 （Simulation Design Scale，SDS），包括目标／信息（5个条目）、支持（4个条目）、解决问题（5个条目）、反馈（4个条目）和真实性（2个条目）5个子量表，Cronbach’sα系数为0.92。以上3个量表均采用Likert 5级评分法，1分为非常不同意，2分为不同意，3分为无法确定，4分为同意，5分为非常同意。本研究采用王爱玲等［5］汉化的中文版量表，本研究中学习满意度子量表、自信心量表、模拟教学实践量表和模拟设计量表的Cronbach’sα系数分别为0.87，0.83，0.87和0.90。第2部分采用自行设计的问卷调查护生对模拟教学的兴趣，收集意见及建议。护生匿名填写问卷，老师当场收回，发放问卷66份，回收66份，有效回收率为100%。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件包对数据进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 护生对模拟教学满意度及自信心的评价（见表1）

表1 66名护生对模拟教学满意度和学习自信心的评价（±s）

表1 66名护生对模拟教学满意度和学习自信心的评价（±s）

项目 得分学习满意度4.30±0.52学习自信心4.20±0.44

2.2 护生对模拟教学实践的认知情况（见表2）

表2 66名护生对模拟教学实践的评价（±s）

表2 66名护生对模拟教学实践的评价（±s）

项目 得分主动学习4.27±0.40合作 4.48±0.54多种学习方式 4.24±0.57高期望4.35±0.50

2.3 护生对模拟教学设计的认知情况（见表3）

表3 66名护生对模拟设计的认知情况（±s）

表3 66名护生对模拟设计的认知情况（±s）

项目得分目标／信息4.28±0.44支持 4.26±0.54解决问题 4.19±0.42反馈 4.38±0.46真实性4.05±0.72

2.4 护生对模拟教学的兴趣、意见及建议 65人（98.48%）表示对本学期的模拟教学活动感兴趣，认为模拟教学部分替代临床实习的模式很好；18人（27.27%）明确指出模拟教学能使他们在轻松的环境下系统地学习知识，学习目标明确，有针对性，让人印象深刻，为第2天的临床实践打下了良好的基础。主要意见和建议可归纳为以下3点：①建议增加模拟教学次数和开展模拟教学的科室；②学院老师和临床老师共同组织模拟教学效果很好，能帮助他们将理论知识和临床实践相结合，希望老师增加引导性反馈时间，多分享临床经验，并针对护生的不同表现给予更细致的反馈；③希望模拟场景能够更逼真，实验室用物与临床保持一致。

3 讨论

3.1 护生对模拟教学的满意度及自信心 本研究结果显示，护生对模拟教学满意度及自信心评分均在4分以上，表明护生认为模拟教学是有用和有效的，能帮助和促进他们学习，提高自信心［6－8］。传统的理论课堂上护生通常是被动地接受知识，临床实习过程中不一定能见到科室的典型病例，对专科操作和急危重症的护理，护生又面临动手能力受限的问题，这样的现状不利于护生将理论运用于实践，极大地影响了护生的学习效果。而模拟教学为护生创造了安全的学习环境，为护生提供了反复练习的机会，并通过学院老师和临床老师的精心设计，利用高仿真模拟设备在模拟病房中更集中地重现临床典型的案例情景，鼓励护生积极讨论，运用所学知识独立解决问题，这种身临其境的体验式学习更有吸引力，让人印象深刻。护生接受了低仿真模型技能训练和高仿真情景模拟训练后，知识技能水平均得到提高，自信心增强，在临床实习中能更加熟练地为病人提供安全的整体护理。

3.2 护生对模拟教学实践的评价 从结果可以看出，模拟教学实践的子量表平均得分在4分以上，表明护生认为模拟教学能激发学习兴趣，提供了多种学习方式，在老师的协助下，他们能积极、主动地参与各个环节，和小组成员一起合作完成学习任务。其中合作子量表评分最高，这与 Wang等［5］的研究结果一致。分析原因可能是小组成员在获得案例详细信息后，可以一起探讨病人存在的问题以及护理该病人的关键点等，小组成员之间互相分享和补充，使思路更清晰，措施更完善，有助于小组成员在接下来的情景模拟中顺利完成任务。护生进入模拟病房后，当他们对相关内容不熟练或病人病情突然发生变化时，护生反映有时大脑会一片空白，同伴互相支持配合能帮助他们缓解紧张情绪并共同完成对病人的照顾。

3.3 护生对模拟教学设计的评价 研究结果显示，模拟教学设计的子量表平均得分在4分以上，护生认为模拟教学目标清晰、信息充足、仿真性较好，他们在老师和同学的支持下，提高了解决问题的能力，老师及时、有条理的反馈能帮助他们反思自己的举止和行为。其中反馈子量表得分最高，原因在于引导性反馈是模拟教学的核心环节，老师和护生重新审视临床情景，通过反思性学习，促进了知识的吸收和转化，学以致用［9］，对实现模拟教学目标、达到模拟教学成效起着重要作用。本研究中，护生希望增加引导性反馈时间，引导性反馈时多分享临床经验，针对护生不同表现给予细致地反馈，这些建议都反映出护生对引导性反馈重要性的肯定以及对反思性学习的渴望。而真实性子量表得分相对较低，护生希望模拟场景能够更逼真，实验室用物如三通接头、气管插管等与临床保持一致。Jeffies［10］指出，应尽可能地将临床情景和现实环境因素设置到模拟教学中，以达到更好的学习效果。因此，如何将模拟情景设置的更加逼真、贴近实际，学院和临床老师还可以进一步尝试，保证模拟教学质量。

4 小结

在护理本科教学中使用模拟教学部分替代临床实习是一种有效的教学策略。护生可以在模拟教学安全的环境中巩固技能，培养主动学习、团队合作、护患沟通、评判性思维、临床决策等能力，不仅解决了护生在临床实习过程中动手机会受限的问题，而且为护生接下来的临床实习奠定了良好的基础，使护生更自信地为病人提供安全优质的护理。今后可进一步提高模拟教学的真实性，设置对照组，对模拟教学和临床实践的比例分配及效果进行更加深入的研究。

［1］ 罗先武，喻思红，喻惠丹.同步式临床护理实习模式的构建与实践［J］.护理学杂志，2009，24（3）：68－69.

［2］ American Association of Colleges of Nursing.The essentials of baccalaureate education for professional nursing practice 2008.［EB／OL］.［2014－09－01］.http：／／www.aacn.nche.edu／education－resources／baccessentials08.pdf.

［3］ 孟宪梅，王爱玲，徐爱京.递进式模拟教学方法在《护理学基础》课程中的应用及效果评价［J］.护理研究，2014，28（4A）：1257－1258.

［4］ Jeffries PR，Rizzolo MA.Designing and implementing models for the innovative use of using simulation to teach nursing care of ill adults and children：A national，multi－site，multi－method study［R］.New York：National League for Nursing，2006：1.

［5］ Wang AL，Fitzpatrick JJ，Petrini MA.Use of simulation among Chinese nursing students［J］.Clinical Simulation in Nursing，2013，9（8）：e311－e317.

［6］ Burns HK，O＇Donnell J，Artman J.High－fidelity simulation in teaching problem solving to ist－year nursing students：A novel use of the nursing process［J］.Clinical Simulation in Nursing，2010，6（3）：e87－e95.

［7］ Smith SJ，Roehrs CJ.High－fidelity simulation：Factors correlated with nursing student satisfaction and self－confidence［J］.Nurs Educ Perspect，2009，30（2）：74－78.

［8］ Dreifuerst KT.The essentials of debriefing in simulation learning：A concept analysis［J］.Nurs Educ Perspect，2009，30（2）：109－114.

［9］ Mills J，West C，Langtree T，etal.‘Putting it together’：Unfolding case studies and high－fidelity simulation in the first－year of an undergraduate nursing curriculum［J］.Nurse Education in Practice，2014，14（1）：12－17.

［10］ Jeffries PR.A framework for designing，implementing，and evaluating simulations used as teaching strategies in nursing［J］.Nurs Educ Perspect，2005，26（2）：96－103.