多学科团队自我管理在社区冠心病病人干预中的应用研究

孔淑贞，蒋文慧，李伟之，李小妹，韦敏萍，郭晓元

冠心病已成为影响我国居民健康和增加家庭经济负担的主要慢性病之一。近年来随着临床诊疗技术的提高，大部分冠心病病人将长期带病生活在社区，病人对疾病良好的自我监测和管理能力是改善预后及降低病死率、再住院率的关键因素。有研究显示，依托社区开展防治工作，是预防和控制慢性病的最有效选择［1］。本研究以社区冠心病病人为研究对象，对社区冠心病病人实施多学科团队自我管理干预，现将干预效果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 方便选取西安市某社区卫生服务中心作为本研究的试点社区，自2012年4月—9月通过社区卫生服务中心健康档案登记、门诊随访选取符合研究目的的冠心病病人作为研究对象。纳入标准：①符合WHO冠心病诊断标准，无其他严重疾病及精神障碍；②属于社区常住居民，愿意参加本研究；③有正常的语言和沟通交流能力。

1.2 研究方法

1.2.1 分组及干预方法 采用随机数字表法确定该社区卫生服务中心管辖范围下的12个社区中的6个社区中冠心病病人作为干预组（72例），剩余的6个社区中冠心病病人作为对照组（72例）。对照组病人仅接受社区常规治疗和健康教育，干预组病人除接受社区常规治疗和健康教育外，还接受由多学科团队开展的自我管理干预。

1.2.1.1 组建多学科自我管理干预团队 本研究在实验前充分了解干预组病人对自我管理干预团队需求的基础上，成立由心血管内科专家、糖尿病专家、护理专家、社区慢性病管理专职工作人员和护士组成的自我管理干预团队。

1.2.1.2 干预方法 ①制作冠心病自我管理手册：在查阅相关书籍和文献的基础上，由多学科自我管理干预团队自行设计出冠心病自我管理手册初稿，邀请病程在3年以上的冠心病病人4例阅读手册并给予修改意见，经排版美化后形成终稿。②干预次数：病人采取分组参与，每组控制在15人～30人，考虑参与活动的冠心病病人大多年龄偏大，大部分病人仍承担对家庭的照顾活动，故征求病人的意见，普遍同意延长上课时间，缩减次数，故每组干预3次，每次干预时间约3.5 h。③干预内容：冠心病自我管理授课内容主要分为9个部分，分别是冠心病基础知识、冠心病危险因素管理、饮食管理、运动锻炼、药物管理、戒烟、情绪管理、日常及节假日管理、自我急救。④集中授课：将冠心病自我管理内容制作为PPT，由心内科专家、糖尿病专家负责向病人讲解冠心病的基本知识、冠心病危险因素管理、药物管理和急救管理；护理专家主要向病人讲解冠心病的饮食管理、运动管理、戒烟、情绪管理、日常及节假日管理，每次授课时间2.5h；除去教授知识之外，还在课堂中指导病人根据自身情况设定管理目标以及制订行动计划，譬如在讲解冠心病病人运动锻炼方面，先讲解适合冠心病病人的运动种类、适宜时间、强度等，并在课堂上鼓励病人尝试写下具体的运动锻炼目标，可利用的资源以及运动计划等。邀请参与课程的病人讲述自己在患病期间遇到的问题和困惑，邀请病程长、疾病管理较好的病人分享疾病管理的经验，慢性病管理专职工作人员和护士对此环节进行质量控制，此环节持续时间约0.5h。授课的临床医学专家和护理专家现场接受病人的咨询并提供个体化的指导，包括治疗方案、日常护理等方面的问题，时间持续约0.5 h。第1次授课起向病人发放冠心病自我管理监测日记本，鼓励病人家属陪同病人参与课程，每位课程参与者将免费获得《冠心病自我管理手册》1本和1份控盐控油的健康4件套。⑤随访：在课程结束后慢性病管理专职工作人员和护士会对病人进行家访或电话随访，每月1次，旨在了解病人自我管理现状，提供专业性的支持，向病人传授冠心病自我管理的相关知识技能以及根据自身情况制定适宜的目标和计划，鼓励病人按照计划的内容进行日常生活，提供团队成员的电话号码，方便病人随时进行咨询。

1.2.2 评价

1.2.2.1 评价方法 采用面对面的调查方法，使用统一的调查问卷于干预前及干预后3个月进行问卷调查，在调查之前进行集中培训，培训内容包括问卷构成问卷讲解及填写标准，培训合格后方可参与调查工作，每份调查问卷由两名调查员当场核对并签名，以确保问卷的合格性和有效性。

1.2.2.2 评价工具 ①一般情况调查表：由研究者自行设计，主要包括研究对象年龄、性别、文化程度、婚姻状况等人口学资料和疾病病程等疾病相关资料。②慢性病自我效能量表：采用斯坦福大学Lorig等学者设计的慢性病自我效能量表来测量冠心病病人的自我效能，该量表共2个维度6个条目，得分越高表示自我效能越高。该量表在国内外已广泛应用于各种慢性病，经检测其信度在0.91以上［2］。③冠心病自我管理行为量表（CSMS）：本研究在任洪艳等［3］编制的冠心病自我管理行为量表的基础上，根据预实验调查结果剔除量表中第27个条目“过去两年中，您是否接种过流感和肺炎疫苗？”后形成共26个条目7个维度的量表。该量表采用Likert 5级评分法，分数越高，表示病人的自我管理行为越好。测得修改后量表的Cronbach’sα系数为0.851。④中文版健康调查简表（SF－36）：采用方积乾［4］翻译的目前使用最广泛的健康调查简表，该量表包括8个维度，共36个条目。分数越高，表明冠心病病人的生活质量越高。是目前国内外应用最广泛的普适性生活质量量表，多项研究表明该量表具有良好的信度和效度。

1.2.3 统计学方法 采用Epidata 3.0数据库双人录入数据，采用SPSS13.0软件包进行统计分析。统计描述主要采用频数、百分比、均数、标准差等；统计推断主要采用两独立样本t检验、χ2检验、两独立样本非参数秩和Mann－WhineyU检验等统计学分析方法。

2 结果

2.1 干预前研究对象一般情况比较 最终共140例病人完成本研究，其中干预组和对照组各失访2例，干预组男52例，女18例，年龄（66.56±8.37）岁，病程（3.81±5.13）年；对照组男50例，女20例，年龄（64.38±7.87）岁，病程（2.99±4.76）年。两组人口学资料和临床资料详见表1。

表1 两组一般人口学资料和疾病医学资料比较 例（%）

2.2 两组病人干预前后自我管理得分比较（见表2）

表2 两组病人干预前后自我管理得分比较（±s）分

表2 两组病人干预前后自我管理得分比较（±s）分

情绪认知管理干预前 对照组 70 10.46±2.85 11.18±3.58 9.83±2.62 12.99±4.时间 组别 例数 不良嗜好管理 一般生活管理 症状管理 疾病知识管理 治疗依从性管理 急救管理30 7.21±1.95 7.83±2.90 12.15±1.75干预组 70 10.90±3.04 11.71±3.02 9.78±2.93 13.00±3.77 7.26±1.95 8.49±2.84 12.22±1.86 t值 －0.430 －0.835 0.115 －0.054 －0.230 －1.220 －0.440 P 0.667 0.404 0.908 0.957 0.818 0.223 0.660干预后 对照组 70 12.16±1.88 13.11±2.85 10.03±2.74 14.94±3.01 8.07±1.65 9.26±2.10 12.26±2.65干预组 70 14.77±1.38 15.97±2.13 13.25±2.23 18.40±2.26 9.49±1.33 11.28±1.54 13.73±2.06 t值 －7.665 －5.971 －6.648 －6.625 －4.990 －5.929 －2.903 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.004

2.3 两组病人干预前后生活质量得分比较（见表3）

表3 两组病人干预前后生活质量得分比较（±s）分

表3 两组病人干预前后生活质量得分比较（±s）分

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2.4 两组病人干预前后自我效能得分比较（见表4）

表4 两组病人干预前后自我效能得分比较（±s） 分

表4 两组病人干预前后自我效能得分比较（±s） 分

时间 组别 例数 症状管理自我效能 疾病共性管理自我效能干预前 对照组70 18.47±5.59 10.68±3.19干预组 70 18.37±6.42 10.74±2.81 t值 0.079 －0.343 P 0.937 0.731干预后 对照组 70 20.68±6.52 12.17±2.84干预组 70 25.69±5.10 14.49±1.56 t值 －4.786 －6.040 P 0.000 0.000

3 讨论

3.1 对社区冠心病病人实施多学科团队自我管理干预的意义 冠心病病人的临床结局除治愈或死亡外，更多的是长期带病存活。美国疾病预防控制中心（CDC）评估资料显示：通过有效的健康教育指导病人进行治疗性的生活方式、行为改变可使冠心病病人死亡率下降49%，而通过改进医疗技术仅可预防11%的冠心病死亡［5］。而一切健康教育的重点在于促进病人行为的改变，自我管理模式作为一种新型的健康教育模式由于其在促进病人行为改变方面的良好效果和较低的经济成本已在许多国家得到广泛的应用［6］，然而病人行为的改变需要多学科、多专业的共同配合，更需要病人的积极主动参与［7］。相当一部分的冠心病病人合并有糖尿病、高血压等其他慢性病，要控制疾病进展，需多学科的参与。因此，根据健康教育人群的疾病特点及需求，提供多学科团队服务，充分发挥各专业在促进病人提高疾病监测及管理能力的优势，对于控制疾病进展、改善疾病预后、提高病人生活质量具有重要的意义。

3.2 实施多学科团队自我管理干预对社区冠心病病人自我效能、自我管理行为的影响 相关研究结果显示，病人在掌握疾病相关知识和技能后能否将其应用于日常的疾病管理中，受到自我效能的影响［8］。通过3个月科学系统的多学科自我管理干预，干预组病人在症状管理和疾病共性自我管理两个维度得分均高于对照组（P＜0.01）。提示，实施多学科团队自我管理干预有助于提高病人的自我效能，但是干预后所测得的病人自我效能得分仍不理想，这可能与病人的基线自我效能水平低、干预后观察的时间较短等因素相关。干预3个月后的资料显示，干预组在遵循健康饮食、戒除不良嗜好、参与锻炼、采取健康生活方式等日常生活管理方面取得了较好的干预效果，在疾病医学管理方面病人在对疾病相关知识的掌握、自身疾病症状的管理、对治疗的依从性以及自我急救水平方面都有较好的提高。但在提高病人情绪认知管理方面的得分不理想，这可能与病人情绪认知管理的提高是一个渐进性的过程，短期干预难以显现出明显的成效。研究结果表明，实施多学科团队自我管理干预在提高社区冠心病病人自我效能、自我管理行为方面已初步显示出作用。

3.3 实施多学科团队自我管理干预对社区冠心病病人生活质量的影响 随着医学模式和人们的健康观念的改变，生活质量已作为综合评价临床康复质量和健康教育效果的一个常用评测指标。在疾病的发生发展过程中，冠心病症状的反复发作不但给病人带来躯体不适，还会引发病人焦虑、抑郁、烦躁等不良情绪，同时还可能会影响病人生活质量以及社交活动，本研究通过专业医生和护士向病人传授管理疾病的相关知识和技能，而社区慢性病管理专职工作人员和社区护士则定期督促病人改变不良生活方式，积极采取健康生活方式，以期减少冠心病症状发作的严重程度和发作频次以及减少其所带来的负性情绪，用更积极的心态来应对疾病，改善生活质量。干预后3个月干预组生活质量中总体健康状况、生理职能、情感职能、精力、精神健康5个维度得分高于对照组（P＜0.05），生理功能、躯体疼痛、社会功能3个维度两组比较差异无统计学意义，这可能与干预后收集资料的时间比较短，病人生活质量的提高是一个渐进的过程等因素有关。上述研究结果说明自我管理干预能在一定程度上提高病人的生活质量。但总体来说干预后冠心病病人生活质量各维度得分也并不理想。提示，要提高病人的生活质量需要给予持续有效的自我管理干预。

综上所述，多学科团队能有效结合各学科独特的优势，能更好地将医院与社区治疗、康复、护理等工作有效衔接［9］。团队成员可以充分发挥自己的专业特长，充分挖掘病人进行疾病自我管理的潜能，满足病人对相关学科专业指导的需求，促进病人积极采取健康的生活方式，延缓疾病的临床进展，最终改善冠心病病人的生活质量。

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［5］ Sidney C，Smith JR，Jerilyn A，etal.AHA／ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease：2006update［J］.Am Coll Cardiol J，2006，47（9）：2130－2139.

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［7］ 叶秀敏，许佳佳.自我管理模式在膝关节骨性关节炎病人运动疗法中的应用［J］.全科护理，2015，13（5）：413－415.

［8］ Lorig K.Action planning：A call to action ［J］.JABFM，2006，19（3）：324－325.

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