骨化三醇冲击治疗对慢性肾功能衰竭腹膜透析继发甲状旁腺功能亢进症患者FGF23、iPTH、钙、磷的影响

高 杨

骨化三醇冲击治疗对慢性肾功能衰竭腹膜透析继发甲状旁腺功能亢进症患者FGF23、iPTH、钙、磷的影响

高 杨

目的 探讨骨化三醇冲击治疗对慢性肾功能衰竭腹膜透析继发甲状旁腺功能亢进症(SHPT)患者成纤维细胞生长因子23(FGF23)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、钙、磷的影响。方法 56例慢性肾功能衰竭腹膜透析继发甲状旁腺功能亢进症患者分为iPTH≤500 ng/L和iPTH＞500 ng/L两个大组, 每组28例；每大组随机分为骨化三醇常规治疗组(常规组)和冲击组, 各14例。比较两组FGF23、iPTH、钙、磷的变化情况。结果 iPTH≤500 ng/L组：治疗前, 常规组与冲击组患者FGF23、iPTH、矫正钙、磷及钙磷乘积比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 常规组和冲击组FGF23、iPTH均明显下降, 矫正钙、钙磷乘积显著上升, 与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05), 治疗后两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。iPTH＞500 ng/L组：治疗后, 常规组FGF23、iPTH明显下降(P＜0.05), 矫正钙、血磷、钙磷乘积与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05), 冲击组FGF23、iPTH明显下降, 矫正钙、钙磷乘积明显升高, 与常规组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 骨化三醇冲击治疗有助于降低慢性肾功能衰竭腹膜透析继发甲状旁腺功能亢进症患者FGF23、iPTH水平, 促进钙、磷代谢正常,改善患者预后。

骨化三醇；冲击治疗；甲状旁腺功能亢进症；成纤维细胞生长因子23；全段甲状旁腺激素；钙；磷

慢性肾功能衰竭患者长期腹膜透析可导致体内矿物质和骨代谢紊乱, 继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism, SHPT)是慢性肾功能衰竭腹膜透析患者常见的并发症之一［1］。SHPT不仅损害骨骼还加重钙磷代谢异常,引起神经系统损害、贫血及心血管疾病的发生［2］。目前临床上常采用骨化三醇(活性维生素D3)治疗SHPT患者, 但对不同程度继发性SHPT患者使用剂量仍有争议。本文采取随机对照研究的方法, 探讨骨化三醇冲击治疗对慢性肾功能衰竭腹膜透析继发甲状旁腺功能亢进症患者成纤维细胞生长因子23(fibroblast grow factor-23, FGF23)、iPTH、钙、磷代谢指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年5月～2014年5月本院收治的56例慢性肾功能衰竭腹膜透析继发甲状旁腺功能亢进症患者作为研究对象。其中男32例, 女24例；年龄42～69岁,平均年龄(50.3±8.22)岁；透析时间2.5～4.0年, 平均透析时间(3.1±0.67)年。依据患者iPTH分为≤500 ng/L和＞500 ng/L两个大组, 各28例；每大组又随机分为骨化三醇常规治疗组(常规组)和冲击组, 各14例。冲击组和常规组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 诊断标准 纳入标准：依照《活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识》标准［3］：①有慢性肾功能衰竭及腹膜透析病史, 持续不卧床腹膜透析(CAPD)≥6个月, 伴有不同程度的骨痛、关节痛、四肢无力、皮肤瘙痒等症状；②入选前iPTH＞300 ng/L, 钙磷乘积＜55 mg2/dl2；③年龄≥18周岁。排除原发性甲状旁腺功能亢进症、近期服用活性维生素D制剂治疗、肾小管性酸中毒、肝功能异常及不愿配合本次研究者。

1.3 治疗方法 ①腹膜透析：所有患者均使用钙离子浓度为1.25%(百特公司提供)低钙腹膜标准碳酸氢盐透析液进行腹膜透析, 4 h/次, 日交换腹膜透析液3～5次；7次/周, 每个透析周期腹腔注入腹膜透析液2000 ml。②骨化三醇治疗：常规组给予骨化三醇(盖三醇, 青岛正大海尔制药有限公司,国药准字H20030491)0.5 μg, 1次/d, 每晚睡前口服；冲击组给予骨化三醇2 μg/次, 睡前服用, 2次/周。两组治疗疗程均为12周。在治疗第2、4周末分别复查血钙、血磷浓度,当血钙浓度＞2.88 mmol/L, 或钙磷乘积＞55 mg2/dl2, 则调整骨化三醇剂量, 或暂停使用骨化三醇。

1.4 观察指标 观察并对比治疗前及治疗12周后患者FGF23、iPTH、钙及磷水平。血钙、血磷离子测定使用电极法, 矫正钙浓度(mg/dl)=血清总钙(mg/dl)+0.8×［4-血白蛋白(g/dl) ×0.8］。FGF23水平测定采用酶联免疫吸附试验(ELISA), 血iPTH测定采用化学发光法［4］。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 iPTH≤500 ng/L组各指标变化比较 治疗前, 冲击组和常规组患者FGF23、iPTH、矫正钙、磷及钙磷乘积比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 冲击组和常规组FGF23、iPTH均明显下降, 矫正钙、钙磷乘积显著上升, 与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05), 治疗后两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 iPTH＞500 ng/L组各指标变化比较 治疗前, 冲击组和常规组患者FGF23、iPTH、矫正钙、磷及钙磷乘积比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后, 常规组FGF23、iPTH明显下降(P＜0.05), 矫正钙、血磷、钙磷乘积与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05), 冲击组FGF23、iPTH明显下降(P＜0.05),矫正钙、钙磷乘积明显升高(P＜0.05)；与常规组治疗后比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 iPTH≤500 ng/L组患者治疗前后各指标变化比较()

表1 iPTH≤500 ng/L组患者治疗前后各指标变化比较()

注：与治疗前比较,aP＜0.05；治疗后与常规组比较,bP＞0.05

组别 例数 时间 FGF23(RU/ml) iPTH(ng/L) 矫正钙(mg/dl) 血磷(mg/dl) 钙磷乘积(mg2/dl2)冲击组 14 治疗前 123.13±11.07 423.53±58.67 6.39±0.79 7.36±1.31 44.05±6.79治疗后 81.57±7.59ab 254.89±59.86ab 8.09±1.48ab 7.42±1.29b 48.91±7.77ab常规组 14 治疗前 126.43±11.25 386.39±54.46 6.36±0.59 7.27±1.29 46.02±7.89治疗后 98.28±9.36a 238.03±62.14a 7.79±0.90a 7.34±1.31 48.70±7.31a

表2 iPTH＞500 ng/L组患者治疗前后各指标变化比较()

表2 iPTH＞500 ng/L组患者治疗前后各指标变化比较()

注：与治疗前比较,aP＜0.05；治疗后与对照组比较,bP＜0.05

组别 例数 时间 FGF23(RU/ml) iPTH(ng/L) 矫正钙(mg/dl) 血磷(mg/dl) 钙磷乘积(mg2/dl2)冲击组 14 治疗前 129.56±12.35 855.86±89.75 6.28±1.34 7.46±1.03 45.23±5.58治疗后 83.81±7.64ab 354.97±87.92ab 8.51±1.65ab 7.51±1.00 47.99±6.06ab常规组 14 治疗前 130.28±12.19 821.02±87.76 6.49±1.33 7.31±1.57 44.29±5.42治疗后 100.13±9.85a 734.46±91.33a 6.62±1.02 7.20±1.70 45.01±6.82

3 讨论

SHPT是慢性肾功能衰竭的严重并发症之一, 目前认为血钙、磷等矿物质代谢紊乱、肾脏生成骨化三醇障碍是慢性肾功能衰竭继发SHPT的主要原因［5］。血磷升高、维生素D代谢障碍、肾性骨病、继发SHPT使血甲状旁腺激素水平增高,高水平FGF23可加速患者心血管系统钙化, 增加慢性肾脏病患者心血管事件发生率和死亡率, 严重影响患者预后［6］。

临床上多采用骨化三醇治疗继发性SHPT患者。骨化三醇通过作用于维生素D(VDR)受体, 抑制甲状旁腺激素(PTH)合成与分泌。骨化三醇能促进小肠对钙的吸收, 提高血钙浓度, 后者反馈性抑制PTH分泌, 达到治疗继发性甲状腺功能亢进症的目的［7］。向家胜［8］指出, 骨化三醇在升高血钙的同时可升高钙磷乘积, 引起低转化性骨病；血钙浓度过高、钙磷乘积升高还可促使骨外转移性钙化, 增加心血管钙化几率及心血管事件发生率。FGF23是新近发现的血磷调节因子, 通过血磷调节机制(骨-骨内分泌轴)来维持慢性肾脏病患者体内血磷水平［9］。因此在治疗SHPT时, 应合理使用骨化三醇, 维持FGF23、iPTH、钙、磷在合理范围内。

目前骨化三醇治疗慢性肾功能衰竭继发性SHPT患者有两种给药方法, 即生理需要剂量的常规治疗和超生理剂量的冲击治疗。本研究选取iPTH≤500 ng/L的患者进行研究,结果显示, 经骨化三醇常规和冲击治疗后, 所有患者FGF23、iPTH均明显下降、矫正钙、钙磷乘积显著上升。表明两种骨化三醇治疗方法SHPT均有疗效。

iPTH≤500 ng/L的患者经小剂量骨化三醇治疗在短时间内可达血药浓度, 能迅速抑制甲状旁腺组织, 降低PTH水平, 促进钙的吸收。iPTH＞500 ng/L的SHPT患者细胞表面VDR受体相对减少, 出现维生素D抵抗, 使钙吸收敏感性下降。此时则应采用大剂量骨化三醇冲击治疗。iPTH＞500 ng/ L患者冲击治疗后FGF23、iPTH下降程度, 矫正钙、钙磷乘积上升更明显。由此可以看出, 骨化三醇小剂量应用即能促进钙磷的吸收, 但抑制PTH分泌效果相对较弱。对于iPTH＞500 ng/L的SHPT患者, 骨化三醇冲击治疗较常规治疗效果更理想［10］。

综上所述, 骨化三醇治疗可降低慢性肾功能衰竭腹膜透析继发甲状旁腺功能亢进症患者FGF23、iPTH水平, 促进钙、磷代谢正常, 但应依据继发性SHPT患者病情的严重程度合理掌握骨化三醇的使用剂量。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.28.096

2015-01-30］

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