基于德尔菲法的良性护患关系行为指标体系构建*

常玉兰，杨巧芳

(1.河南护理职业学院，河南省安阳市455001;2.郑州大学人民医院，郑州市450003)

如何落实“三贴近”，使患者体验优质护理服务，享受护理改革的成果，从而构建良性护患关系是目前每个国家临床重点专科项目建设单位的重点研究问题。自2011年以来，郑州大学人民医院(以下简称医院)围绕“改模式、重临床、建机制”的项目建设要求，对促进良性护患关系进行深入研究，取得了一定成效，提高了患者满意度［1］。研究中发现，护患双方对对方行为的认知存在偏差［2－4］，为进一步建立以护士为主导的良性护患关系，课题组从医院管理行为、护士施护行为、患者就医过程中遵医行为三方面进行研究，构建三级医院良性护患关系行为指标体系，为促进护患关系的健康发展提供对策和建议。

1 方法与步骤

1.1 行为指标体系的初步确定

在查阅大量文献的基础上，研究者以优质护理服务模式下的护患关系现状及常见护患纠纷成因为依据，咨询专家并参考相关理论，特别是构建良性护患关系研究的新成果，结合我国三级医院的实际情况，初步拟定了以护士为主导的良性护患关系行为指标体系框架。通过专家小组会议对指标描述的规范性、准确性、表格设计是否符合统计要求进行论证，最终形成Delphi专家咨询问卷。该问卷包括3个一级指标、9个二级指标、36个三级指标，界定了三级指标的内涵。其中，一级指标包括:护士行为、患者行为、医院行为。

1.2 Delphi法的实施

1.2.1 Delphi专家的选择。Delphi法要求遴选的专家要符合具有专业权威性、较高的理论水平或实践经验，以15～50名为宜［4］的要求，本研究选定专家人数为22人。专家选择标准:从事护理管理、护理教育、社会心理学工作10年及以上;中级及以上技术职称;本科及以上学历;对本研究能够从不同的判断视角，提供比较全面的意见及建议，愿意支持本研究和填写专家咨询问卷;保证在课题研究的时限内持续参加本课题的两轮专家咨询;为本学科的带头人或担任三级医院科护士长以上职务者;具有一定的代表性。

1.2.2 专家咨询问卷的设计。问卷主要包括3部分:指导语，说明研究的目的、内容、前期文献学习及分析;专家基本情况调查表及专家权威程度调查表，包括一般情况、专家对指标的熟悉程度、专家的自评判断依据;一级指标、二级指标、三级指标的内容及重要性判断。评价指标的内容以条目的形式呈现，重要性有“5(很重要)、4(重要)、3(一般)、2(不重要)、1(很不重要)”供专家选择;每条目均留有空格，方便专家填写修改意见。问卷最后设立开放性问题及判断指标的全面性，进一步了解专家对指标体系的补充意见和建议。

1.2.3 资料收集方法。本研究专家咨询共两轮，为同一专家团队，第一轮采用E－mail和亲自发放的方式发放问卷，发送前先与专家电话或短信联系，说明调查的目的及内容，请咨询专家协助填写问卷，以筛选和修改拟定的各级指标内容，界定其内涵和指标权重;第二轮是整理分析第一轮专家咨询结果后形成的问卷，同时附上第一轮专家意见汇总、采纳及未采纳意见说明，请专家再次对各级指标内容及内涵论证、修改，最终形成专家意见。

本研究对于指标均数＞4.00、变异系数＜0.25的条目且已达到一致意见的，给予保留，不纳入第二轮函询;指标均数＜3.00、变异系数＞0.35的条目，给予删除;对于指标均数在3.00～4.00、变异系数在0.25～0.35、专家建议增加或修改的条目纳入第二轮咨询。根据Delphi技术统计学要求，以指标内涵的同意率在80%以上表示专家对指标内涵的认可，以重要性赋值均数＞3.5、变异系数＜0.25筛选指标，指标权重的判断依据为变异系数＜0.20，意见基本趋于一致时调查结束［5－6］。

1.3 数据处理

本研究采用专家的积极系数、意见集中程度、意见协调程度和权威度等来分析专家的可靠性及研究指标的科学性。研究全部数据资料均采用M icrosoft Excel 2010、IBM SPSS 19.0统计软件进行数据分析处理，描述性统计分析用频数、百分比表示，专家意见的协调程度用专家协调系数表示，协调系数采用多个相关样本的非参数检验方法进行统计学检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 咨询专家的基本情况

共有来自全国10个省市的20名专家、教授参与两次问卷咨询。被咨询者年龄为32～64岁(45.26±7.62岁)，工龄为11～40年(21.18±8.57年)，管理年限为5～29年(14.13±7.66年)。博硕士学历3名(占15%)，本科18名(占85%)。高级职称14名(占70%)，中级职称6名(占30%)。主任或副主任12名(占60%)，科护士长8名(占40%)。

2.2 专家的积极性及权威程度

第一轮发放专家咨询问卷22份，回收20份，第二轮发放专家咨询问卷20份，回收20份，有效回收率分别为91%和100%，说明专家有较高的积极性。专家权威系数为0.875，介于0.55～0.90，说明本课题建立的专家咨询系统权威性有效。

2.3 专家的协调程度及熟悉程度

专家的熟悉程度系数(Cs)为0.90，专家的判断系数(Ca)为0.85。专家意见的一、二级指标经W检验，均满足逻辑一致性要求，说明各级指标权重具有科学性和客观性。

2.4 第一轮专家咨询意见

第一轮专家咨询意见中有5位专家提出了18条建议，主要集中在对指标的语言修订、指标重新组合及指标的增加和删减。其中1位专家补充意见:“政府增加对医院投入，改善医院环境，百姓生病，政府买单，提高护理人员待遇，较高地体现出护理人员劳动价值和社会价值”。1位专家建议增加“爱心活动，为患者提供丰富多彩的爱心活动，体现个性化护理服务，如生日聚会、节日祝福、志愿者活动等，以增进护患关系”。1位专家建议:“III－34安全管理，为患者提供安全的就医环境，完善安全设施，减少跌倒、坠床、压疮等不良事件。护士对患者做好危险因素评估，主动告知，提高患者和家属安全意识”。表明专家们对问卷函询表现了积极的态度。依据专家意见，将二级指标的数目由原来的9个增加为10个，将三级指标的数目由原来的36个增至37个。

2.5 第二轮专家咨询意见

第二轮专家函询有2名专家对问卷三级指标的内涵语言表达提出了5条建议，提出建议百分比为10%，其他条目没有修改，专家意见基本达到一致，趋于统一。采用Delphi法计算第二轮中专家对一级条目及其下设的具体内容的重要性赋值平均分数，然后进行归一化处理，即得各指标及其具体制度内容的分权重，再用乘积法计算组合权重，最终得出3项行为指标权重值由高到低为:医院行为、患者行为、护士行为，分别是0.336、0.332、0.331，说明医院行为在构建良性护患关系是最重要的因素。构建三级医院良性护患关系行为指标体系(见表1)。

表1 三级医院良性护患关系行为指标体系

3 讨论

3.1 咨询专家具有较好的专业和学术权威性

本研究的内容是三级医院的良性护患关系行为指标体系构建。遴选的咨询对象有三级医院现任或曾任的护理部主任或副主任，其作为医院的护理管理者，能从宏观角度结合临床护理工作常见的纠纷，拥有较多的发言权;还有社会学和心理学专家，其对人的认知和角色行为有较深的理解，能从不同角度提出建设性的意见或建议。另外，职称的高低在一定程度上代表了专业和学术权威性，本研究咨询的专家副高级以上职称占到咨询人数的70%。因此，咨询专家具有较好的专业和学术权威性。

3.2 行为指标体系方法学的合理性和覆盖内容的全面性

Delphi专家咨询法结合层次分析法研究既保证了研究结果的合理性，又保证其客观性。因此，从指标体系建立的方法学上来说，此次研究的结果合理、可靠。两轮专家咨询问卷回收率分别为91%和100%，说明专家有很好的积极性;所选专家地域分布广泛，具有良好的代表性;她们在护理、社会或心理领域工作10年及以上，具有丰富的经验和独到的见解，能够较好地理解和把握指标的内容;在专家给出指标重要性分值的基础上，应用SPSS19.0软件进行指标体系的统计描述、统计分析和权重确定，结合指标筛选的标准和专家意见和建议，遵循指标体系构建的原则，使指标的增减和删除亦是有据可依。本研究第二轮收到的20份调查问卷中，专家选择指标全面的20人，占100%，表明指标体系能全面涵盖国内三级医院良性护患关系行为指标体系，而指标体系的全面性是衡量一个体系完整性的重要方面。

3.3 行为指标体系有利于促进护患关系的健康发展

本研究通过逻辑分析和专家咨询，将专家意见综合、整理、归纳、反馈、分析，最终建立医院、护士、患者三方的行为指标体系，为规范医、护、患三方行为提供了理论依据。在此基础上，引导护患双方对医疗过程中的诊疗行为、就医行为有一个科学正确的认识，增进相互理解，从而有利于促进护患双方关系向良性方向发展，最终达到改善患者就医体验和提高护患双方满意度的目的，从根源上避免负性护患关系的发生。医护行为的规范通过制度的建立、完善与落实可以实现，患者的行为则需要从健康教育、公众宣传、媒体导向、素质教育等来实现，这需要进一步的研究。

［1］ 常玉兰，宋葆云，杨巧芳.建立第三方病人满意度调查方式的效果［J］.护理研究，2013，27(18):1908 －1909.

［2］ 杨巧芳，曹学云，常玉兰，等.实施优质护理服务后护士和患者对护患关系认知差异性研究［J］.中国实用护理杂志，2012，28(10):26－27.

［3］ Wanhong Wei，Qiaofang Yang，Yulan Chang，et al.The nurse-patient relationship cognltlve differences:Revelation for continuing nursing education［J］.Life science journal，2013，10(1):3048－3051.

［4］ 杨巧芳，牛红艳，宋葆云.护患认知差异对管理的启示［J］.护士进修杂志，2012，27(19):1755 －1766.

［5］ 熊季霞，周敏.公立医院公益性评价指标体系构建与实际应用［J］.中华医院管理杂志，2013，29(11):816－819.

［6］ 郭秀花.医学现场调查技术与统计分析［M］.北京:人民卫生出版社，2009:273 －276.