55例非计划再次手术原因分析与对策研究

陈明，史登平，马义平，姜云惠

(荆门市第二人民医院，湖北省荆门市448000)

非计划再次手术(unplanned reoperation)是指在同次住院期间，住院患者因先前的手术所导致的并发症或其他不良的结果而重返手术室，可能因手术技术、麻醉或感染控制等问题而产生［1］。国内外大量研究文献显示非计划再次手术延长了平均住院日，增加了平均住院费用，降低了患者的好转/治愈率，增加了医疗风险和医患纠纷［2］。国际上已将非计划再次手术作为医疗质量评价指标体系中重要的负性指标。国家卫生与计划生育委员会《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中核心条款明确要求主管部门对非计划再次手术有监测、原因分析、反馈、整改及持续改进。为研究引起非计划再次手术发生的原因、规律及对策，现对荆门市第二人民医院(以下简称医院)2012年度非计划再次手术患者的临床资料进行回顾性分析，旨在吸取经验教训，研究应对措施，以针对性地加强手术质量管理，促进医疗质量持续改进［3－4］。

1 资料与方法

各手术科室认真填写《非计划再次手术上报表》(见图1)并及时上报至医务科，医务科通过医院信息系统(HIS)对非计划再次手术病历进行动态质量监管，从病案首页管理系统检索住院病案手术信息，以防漏报及误报。医务科根据手术科室上报情况，通过HIS采集住院患者病案手术信息，调阅其原始纸质病案，同时组织医疗质量与安全管理委员会专家组对发生非计划再次手术的情况和原因进行调查分析，统计非计划再次手术发生率，记录其发生的原因，所得资料由专人采用SPSS15.0软件进行统计分析。

图1 非计划再次手术上报单

2 结果与分析

2.1 基本情况

医院2012年1—12月住院手术病例共计15 101例，医务科共收集13个科室55例数据，非计划再次手术发生率为0.36%，其中男性患者28例，女性患者27例，年龄为10～72岁，50岁以上患者共23例。

2.2 非计划再次手术科室分布及手术级别

非计划再次手术例数最多科室为:普外科、泌尿外科，均为10例，各占18.2%(见图2)。非计划再次手术病例中，四级手术最多，共计38例(占69.09%);三级手术 15例(占 27.27%);二级手术 2例(占3.63%);无一级手术病例。由此可见，非计划再次手术发生与专科特点、手术难度、患者的基本身体状况密切相关。

2.3 发生原因

现将55例非计划再次手术的原因进行统计分析如下:术后出血17例;术后感染13例;手术效果未达到预期7例;切口裂开后瘘道形成7例;病检恶性再次手术6例;病情进展3例;术中组织损伤2例。

图2 非计划手术科室分布图

2.4 根本原因分析

针对上述发生原因，医务科组织全院医疗质量与安全管理委员会专家组对55份病例进行了根本原因和影响因素回顾性分析。分析结果如下:术前检查不充分(9例，占16.4%);手术操作不规范(8例，占14.5%);围手术期管理不到位(7例，占12.7%);无菌操作不规范(7例，占12.7%);手术医师技术水平不够(7例，占12.7%);术中快速检查不能常规做(6例，占10.9%);术前病情评估未落实(5例，占9.1%);植入性材料术前评估不到位(3例，占5.5%);患者体质弱(3例，占5.5%)(见图3)。16项医疗核心制度落实不到位、围手术期的管理不到位、无菌操作不规范、存在或潜在的医疗质量缺陷与安全隐患等，是发生非计划再次手术的根本原因。

图3 影响因素回顾性分析鱼骨图

3 对策研究

手术是医疗工作的关键部分，手术成功率的高低反映着医疗质量的优劣，可有效地评价医院的医疗质量水平，也反映着医院的管理水平［5］。非计划再次手术是反映医疗质量的重要负性指标，分析非计划再次手术发生的原因，研究其对策，努力降低其发生率是提高医疗质量、保障医疗安全的重要内容。

3.1 强调诊疗常规，做好术前评估

55例非计划再次手术病例中，高龄患者最多，可能与高龄患者多合并有高血压、糖尿病等基础疾病有关，其自身免疫力低下，术后抗感染效果较差及伤口愈合能力较弱，需要进行再次手术。非计划再次手术的发生与患者自身的身体状况紧密相连。术前评估是手术的重要前提和基础工作，术前准备的充分与否直接关系手术的成败。由此可见，医师术前要做好手术和麻醉风险的评估，严格执行诊疗常规，仔细询问患者病史，完善相关辅助检查，认真谨慎地制定手术方案，对于高风险患者的手术要请示医务科批准，做好充分的术前准备;必要时请全院专家会诊或术前综合评估后方可实施手术，尽量降低再次手术的医疗风险。

3.2 严格执行手术分级管理制度及手术操作规范，严审医师资质准入

手术质量的好坏与手术医师的技术水平密切相关，同时非计划再次手术的发生与手术难度呈正相关。16项医疗核心制度是医院工作的保障［6］，严格执行16项医疗核心制度及手术操作规范，严审医师手术资格准入，强化手术分级和医师资质管理制度的执行力。严格术前准备，加强术中管理，加大术后监护力度，保障医疗质量，确保手术安全，避免医疗纠纷;手术医师若专业技术不过硬以及经验不足，极易导致术前准备不充分、术中操作失误和术后处置不当等情况的发生，均可导致患者行二次手术。因此，严格执行16项医疗核心制度及手术操作规范，严格落实手术分级管理制度，制定各专业手术分级标准，严审医师资质准入，防范越级手术，对于降低非计划再次手术发生率有着重要意义。

3.3 强化“三基三严”培训

定期举办院级培训及科内培训，加强医师医德医风的教育，培养医师高度的责任心和崇高的职业道德，有规划地开展临床技能知识培训，在稳步提升全院“三基三严”能力的同时，不断提高每名医务人员的专业技术水平［7］。研究结果显示术后并发症是非计划再次手术的主要原因，术后并发症的发生，除了与患者自身身体状况有关外，同时与医师的基本手术技能密切相关。如术中大意、忽略细节，无菌操作观念不强，血管结扎不严实，切口关闭方式不当等均可能导致二次手术。加强对全院医务人员“三基三严”培训及考核工作，方可提高手术医师的诊疗水平，规范手术科室诊疗、操作常规，降低术后并发症及患者二次手术的发生。由此可见，加强全院医务人员“三基三严”培训是降低非计划再次手术发生率的基本保证。

3.4 提高快速病理诊断准确率

加强病理专业人才队伍的建设，不断选送病理医师外出进修学习，积极参与省内、国内病理专业知识培训，以提高病理诊断的质量。在实际工作中，由于快速病理检查诊断的不确定性，加上快速病理判断要求在短时间内发出可供手术参考的诊断意见，有一定的难度，这样就要求会诊后行二次手术，也是造成非计划再次手术的一个不可忽略的因素［8］。因此，要加强病理科人才梯队建设，认真仔细地阅片，确保快速病理诊断的准确率。

3.5 加快信息系统建设

通过人工统计和回顾性分析一年间行非计划再次手术的病例，具有一定的滞后性。医院应当建立并完善非计划再次手术的监控管理体系，逐步完善医院的信息系统，将非计划再次手术纳入关键环节的质量管理，实时动态监控，及时发现问题并分析、总结及整改出现的问题，寻求技术指导，有利于不断提高手术质量［9］。医务科通过电子病历质控系统及手麻系统监测未及时上报、未按时组织再次手术术前讨论的临床科室，在医院OA系统进行全院通报，并将检查结果纳入本月科室医疗质量考核，与科室绩效挂钩。

3.6 建立非计划再次手术管理机制

医务科通过HIS加强患者围手术期安全监控，建立并完善非计划再次手术的监控管理制度，强化医院对非计划再次手术的过程监管，防范医疗纠纷。鼓励医生主动报告医疗不良事件，医务科负责重返手术病例的动态监控，加强围手术期重点科室、重点环节、重点病例和重点患者的安全监管。各手术科室做好对非计划再次手术的管理和评价，对围手术期存在的问题进行分析、整改，降低手术重返率，确保医疗安全，促进医疗质量的持续改进。

综上所述，非计划再次手术是影响医疗质量和医疗安全的重要因素，强调诊疗常规、做好术前评估、严格执行手术分级管理制度、加强“三基三严”培训、提高快速病理诊断准确率、实行信息化监管、建立非计划再次手术管理机制等综合措施的落实，有望降低医院非计划再次手术的发生率。

［1］ 许峰，马谢民，朱志峰.非计划再手术医疗质量评价指标的研究［J］.中国医药科学，2011，12(1):17 －19.

［2］ Guevara OA，Rubio － Romero JA，Ruiz－Parra AI.Unpianned reoperations:is emergency surgery a risk factor?A cohort study［J］.JSurg Res，2013，182(1):11 － 16.

［3］ 韩志安，徐庆义，赵亦晓，等.二次手术监管措施的探讨［J］.现代医院，2012，12(4):95 －97.

［4］ 王筱慧，肖立宁，鞠金涛，等.某医院非计划二次手术临床分析［J］.解放军医院管理杂志，2010，17(10):959 －961.

［5］ 张勇，陈虹，吴昊，等.围手术期系统的安全管理实践［J］.中华医院管理杂志，2009，25(5):331 －333.

［6］ 顾建英，秦净，施鹏，等.加强二次手术管理，提高医疗质量［J］.中国医院管理，2009，29(5):12 －14.

［7］ 韩晨光，程彬，孟祥涛.试析围手术期安全管理的切入点［J］.中国医院管理，2011，31(7):28 －29.

［8］ 张丽敏，杨建玲，王海明，等.非计划再次手术的管理［J］.中国病案，2014，15(5):50 －51.

［9］ 陆叶珍，余华，杨燕，等.关于加强非计划再次手术监管的探讨［J］.中国医院管理，2012，32(4):32 －33.