自反馈式管理系统的实现与应用*

全宇，郭启勇

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳市110004)

1 引言

2005年左右，国内医院开始尝试使用电子病历，电子病历逐渐融合医院信息系统(HIS)成为医院信息化建设的核心。近年来，国家卫生管理部门相继出台了《电子病历系统基本规范(试行)》《基于电子病历的医院信息平台技术规范》等，针对电子病历建设的规范和标准，电子病历的基本功能在实践中得到了发展和完善［1］。

电子病历系统功能的发展和完善离不开医疗软件供应商的推动，市场上众多医疗软件供应商提供的电子病历系统，在满足基本功能的前提下，都各具特色，于是形成了现在百花齐放、百家争鸣的局面，很多医院在这股潮流下，启用了电子病历系统。电子病历系统是应用于医院内的，它的成长离不开医院的牵引，需求是功能发展和完善的源动力，于是出现了带有鲜明医院自身特色的电子病历系统或其中的某些功能。中国医科大学附属盛京医院(以下简称医院)自反馈式管理电子病历系统就是这样出现的［2］。

2 自反馈式管理的内涵

反馈是系统过去的行为结果返回给系统，以控制未来的行为。自反馈是系统内部自己行为结果返回给系统，以控制自己的行为。自反馈式管理是系统内部运行的责任人通过系统反馈的信息，来控制和管理自己的行为，管理者通过监督与调整改变反馈时点与反馈力度，达到管理目的。

基于医院信息平台，自反馈式管理系统的特征和意义如下:

(1)电子病历及与其相关联信息形成基础管理数据。电子病历是患者的病历信息按照预定的格式完成电子化的数据采集，与患者病历信息相关联的检验检查等信息，以及支撑电子病历系统运行的药事管理系统、消毒供应系统、手术麻醉系统、心电监护系统等系统中的医疗行为，形成支撑患者电子病历的基础底层数据。

(2)管理思维形成相关触发点。电子病历系统是一套软件平台，它自身提供了满足临床使用所需的功能，完成了数据的采集，医院需要结合已经采集到的基础数据，有效地做好医疗安全和医疗质量的管理。思维也是一种投入，它不是金钱，但好的思维胜于金钱。医院要把管理者的管理思维置入电子病历中，每个思维节点都是管理的触发点，一系列触发点促使电子病历系统以有序、高效、安全的模式运行。

(3)利用现代化网络通讯技术反馈到具体责任人—医护人员，形成自我约束和管理。发现不足后，需要落实到责任人，才会提高效率。及时准确通知是关键的环节，基于手机短信、微信和APP等，由电子病历系统自动发送不足和缺陷信息到具体医护人员，形成反馈链条。

(4)管理人员在可控制和选择的节点监控，调节反馈力度，形成良性循环。电子病历的病案合格率有很多缺陷主客观指标，对于客观指标增多一点，对病历质量的监管就提高一点。多建立一条主客观病历的内容监控，医疗质量就提升一步。如此重复，使得病历质量和医疗安全、医疗质量呈现螺旋式上升［3］。

利用自反馈式管理机制，最大限度地使治疗的实施者管理自己的行为，最大限度保障医疗安全和医疗质量。自反馈式管理，形成闭环运行，最大限度地保障自律性医疗运行，自己管理自己的行为，并且过程可监控，在医院管理中形成良性循环。通过不断调整反馈点和反馈强度，可以适应法规、政策的不断改变，自反馈式管理，保障医院的良性运行和可持续发展(见图1)。

图1 自反馈式管理在电子病历中的应用

自反馈式管理在电子病历系统中的应用过程:①医院管理部门明确各医疗环节的管控要求，建立健全“事前—事中—事后”的全过程医疗质量与安全管控体系［4］。②通过自反馈式管理医疗协同处置，提升安全响应及时性，降低医疗安全事故发生。③指标监测。根据医院监管要求，提供实时指标数据监测支持。④发现问题。在指标监测中发现问题后，触发问题反馈机制。⑤问题反馈。接收到问题数据后，将其反馈到各医疗环节，提示医护人员进行核对确认，如问题确认后将重新进入到协同处置中。⑥协同处置。在明确问题上，通过协同处置模式将确认问题上报到管理部门，并通知到责任人，并及时调派资源支持协同处置;同时通知到各医疗环节负责医务人员或是相关管理人员进行协同处置。⑦结果反馈。处置结果需要及时反馈给管理部门和各医疗环节负责医务人员。

3 自反馈式管理系统的建立

盛京医院在累积了5年以上的电子病历使用经验的基础上，探索出这套高效的、基于电子病历的自反馈式管理系统。近年来，医院医疗业务量不断增加，但依托于自反馈式管理，医院管理人员数量并没有相应地增加。下面以盛京医院的实践为例，阐述自反馈式管理电子病历系统是如何建立的。

3.1 电子病历系统

电子病历是以电子化方式记录患者就诊的信息，包括:首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息［5］。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。病历的电子化并不是医院的目标，医院的目标是基于电子病历系统来更好地提高医疗质量，改善医疗服务，提升医院管理水平和效率，实现医院精细化、专业化管理。2010年之后，以患者为核心、以电子病历为轴线的医院信息化建设已经成为主流，电子病历系统已经成为医院信息化建设的核心。功能完善的电子病历系统以及支撑电子病历系统高效平稳运行的HIS、LIS、PACS、手术麻醉等系统，是实现自反馈式管理功能的土壤和载体。电子病历系统不只是书写病历的工具，它是记录患者诊疗过程和病历信息的平台，将患者分散在各个系统中的数据采集到平台上，作为自反馈的基础底层数据，这是自反馈的源泉。

3.2 信息反馈链的建立

自反馈式管理系统需要数据传输和交换的通道，至少要有一种渠道保障信息的顺畅流转。2014年以前，医院采用三网合一的通讯平台作为信息反馈链，即:传统的计算机有线网络，无线网络，语音电话网络［6］。随着“互联网 +”的来临，微信、APP也成为了另外一种反馈链。反馈链与电子病历的结合，是数据通讯与医疗业务的结合，借助数据通讯的发展，借助“互联网 +”的功能，还会出现更多渠道的信息反馈链。

3.3 反馈节点的建立

基于电子病历系统，在信息反馈链上反馈哪些信息成为关键，这些需要反馈的信息也就是自反馈式管理系统中的反馈节点，也就是管理的聚集点。这些节点就是医院的管理规则，医院不但把管理规则写在纸上作为一种制度来约束医护人员，而且要把这些规则代码化，置入电子病历系统中，成为医护人员自己管理自己的工具，校验自己行为的尺子。根据实际运行情况，反馈节点力度调整，就会在医疗安全和医疗质量上有所体现。反馈节点的增加，就是管理范围的扩大，反馈节点是管理者思维的聚焦。

3.4 实现的难点

3.4.1 融合贯通的信息化平台。自反馈式管理电子病历系统是医院信息发展到相对完善阶段后的产物。目前，国内的大部分医院还疲于应对多个信息孤岛的融合，各种信息系统的上线。实现医院信息融合贯通需要投入精力，这也是实现自反馈式管理的基础，基础越好，实现的效果才可能更好。

3.4.2 管理者思维的不断投入。管理者需要改变传统模式，不是把目标仅放在对人的管理，对患者出院病历的管理，而是要把思维放在对数据的管理，对过程的管理。数字化医院的管理需要用数据化来展现，正确的过程才能形成准确的结果。需要让思维信息化，让目标信息化，并且不断完善已有管理，投入新的管理，才能发挥自反馈式管理的效用。而做到这些，需要花费精力去改变管理者，管理者是车头，只有让管理者充分认识到自反馈式管理的作用，并灵活使用，医院管理水平才能越来越高。

4 自反馈式管理系统案例

4.1 病历质量客观指标控制

病历书写规范中对不同的指标有明确的客观要求，比如:每天必须按时完成病程记录的书写、完成交接班本的记录，患者在出院前必须完成出院小结，患者在手术后必须完成手术记录等，这些病历指标是否按时完成的时间，都可以通过当时完成的时间和内容来计算出来。

以病程记录为例，患者入院后会被分配一名主治医生，患者的信息、基本信息与主治医生的基本信息实现了关联，即:在电子病历系统中实现了主治医生的姓名、联系电话就与患者的住院号做了绑定。如果主治医生在当天24点没有完成当天的病程记录，那么自反馈系统会自动扫描计记到，第二天早上7点会以手机短信形式把这个缺陷信息发送给这名主治医生，信息中简单描述哪个患者的病历存在哪些缺陷。如果主治医生在收到短信后，立即弥补了缺陷，系统不会再发缺陷短信。如果主治医生第二天也没有弥补病历缺陷，那么自反馈式管理系统会自动给这名主治医生的上级医生或者主任发送同样的病历缺陷信息。如果负责该患者的主治医生、上级医生和主任都没有及时弥补缺陷，短信将发送给主管院长。这就形成了一个逐渐升级的自反馈式病历质量控制模式，事件的发起者是医生，事件的触发点是医院管理者根据病历书写规范设计的，期间没有管理者参与病历质控，全部是系统与医生之间的交互，管理者起到的作用是监督。

4.2 检验危急值的自反馈式管理

检验“危急值”是指偏离正常范围比较大的检验结果［7］，此时患者可能已经处于危险边缘。为保证患者危急值信息能在最短的时间内得到有效处理，基于自反馈式管理系统优化危急值管理流程，具体如下:

当患者出现检验危急值时，检验科医生会触发发送该患者危急值信息给开立检验医嘱的医生。在该医生给患者开检验的时候，该医生的名字和手机号码已经实现与患者的绑定，医生收到短信后，可以通过手机直接回复，也可以在电脑上完成回复，在完成自反馈管理的同时，也形成了检验危急值的闭环管理。基于自反馈式管理的检验危急值处理流程，让医生能在最短时间内收到危急值信息，并且对患者进行最及时地处理，使患者获得最佳的诊疗。

4.3 物联网的自反馈式管理

在医院里，人和物都与医疗安全和医疗质量息息相关。自反馈式管理电子病历系统从医疗本身提高医疗安全和医疗质量，医院里的环境对医疗安全和医疗质量同样具有很大的影响［8］。如:存放药品和试剂冰箱的温度超过阈值，患者就诊的环境温度过高或过低，中央空调或者地下管道漏水、气体管道漏气等，这些问题一旦出现，轻者物品损坏，重者危及患者生命安全。医院把冰箱、环境温度和管道等都联入信息平台中，实现物联网，基于物联网仍旧使用自反馈式管理系统，把物联网采集到的异常数据通过反馈链传递给责任人，责任人负责后续的处理和维护，并给予反馈。

5 结束语

自反馈式管理电子病历系统是基于电子病历系统功能比较健全，医院信息化基础设施相对完备的基础上实现的。同时，还需要管理者不断的把管理思维以数字化形式置入自反馈式管理系统中，让系统与医护人员直接完成信息的交互，让医院以PDCA的管理模式向前发展。

［1］ 陈金雄.电子病例建设与发展［J］.中国数字医学，2011，6(5):53－55.

［2］ 张晓纲.医院信息化对医疗质量控制的应用研究［J］.现代医院管理，2013，(2):5 －9.

［3］ 刘云，汤建平，冯源，等.电子病历应用在病历质量控制中的作用研究［J］.南京医科大学学报(社会科学版)，2009，(4):294－297.

［4］ 邱杰，温浩，董志强，等.对电子病历系统全程质控管理的探讨［J］.中国数字医学，2007，(11):16 －20.

［5］ 薛万国.我国电子病历研究进展［J］.中国医院管理，2005，(2):17－19.

［6］ 全宇.三网合一推动新业务开展和医疗新模式探索［J］.现代医院管理，2013，(2):2 －4.

［7］ 孙杰，徐炜新，任军.信息化管理背景下建立检验危急值报告追踪预警机制的研究［J］.检验医学，2014，(4):380 －383.

［8］ 沈崇德.医院物联网应用展望［J］.中国医院院长，2013，(18):89.