输液中心全方位护理风险识别与护理安全的相关性研究

赵雪金，张桂芬，饶宝玉，曾燕辉，伍志祝，梁佩仪，刘建萍

护理活动首先是严格执行护理服务的程序、标准和常规；其次是严格遵守国家和地方的法律法规。护理风险是病人在护理过程中有可能发生的一切不安全事件，包括医疗事故、护理意外、护理纠纷和并发症等一切可能对病人造成损伤的事件。为规避各种现有或潜在的风险，消除或减少护理服务过程中的各类危险因素，降低护理风险事件的发生，我科于2013年4月—2014年6月对500例输液病人护理风险进行识别并分析产生护理风险的原因，对可能发生护理风险进行预见性干预，防患于未然，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年4月—2014年9月在我科输液病人1 000例，年龄0岁～90岁，意识清楚。分为识别组与常规组各500例，两组病人性别、年龄、病种等比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 常规组应用常规输液程序，成人与小儿输液前常规执行“三查八对”原则及无菌技术操作规程；熟练掌握穿刺技巧，尽量做到“一针见血”，常规固定穿刺部位和规范滴速；落实抗生素现配现用制度，掌握药物配制有效时间，15min～30min巡视1次，拔针时常规按压局部5min，病人无不适方可离开。识别组及时识别护理风险并分析产生护理风险的原因，对可能发生的护理风险进行预见性干预。分析与输液风险相关的9个方面：挂号、诊疗、给药、注射、药物敏感试验、药物配制、成人输液、小儿输液及留观输液。

1.2.1.1 挂号潜在的风险分析 挂号程序不规范，有的病人选用他人身份证挂号输液，若是发生护理意外事件如药物过敏性休克可能对护士无法起到维权效应。自费或未带身份证选择自费人工挂号的病人，容易写错或输错病人基本信息或病人之间拿错病历等现象，也给诊疗护理带来影响。护理措施为识别风险，安全挂号：首选自助挂号机挂号，病人等候时间短。身份证挂号识别率高、就诊快，医院实施身份证像片认证挂号，有效提高了诊疗、护理及输液的安全性。

1.2.1.2 诊疗潜在的风险分析 由于挂号程序的不规范，致使病人基本信息与挂号条、病历资料不相符，直接影响诊疗的进度和安全性。如医师没有及时发现病人的基本信息错误而直接诊疗或者工作繁忙时漏写病历，或者电子处方与病历医嘱不相符，对药房发药、护士配药及输液工作带来直接影响。正确的医嘱是安全输液的基础，医嘱存在的缺陷一是药物剂量与病人实际年龄、病情不符；二是不合理配伍用药［1］。在病人高峰期、病种多、诊疗复杂的前提下，医师对急诊、门诊及留观输液病人未按病种归类。要求做药物敏感试验的药物未注明皮试；药物的剂量、浓度及注射方式不规范。护理措施为识别风险，安全诊疗：主诊医师认真核对并确认病人基本信息与挂号条及病历资料一致方可诊疗，实施身份证姓名、性别和相片的确认。正确区分急诊、门诊、留观病人的输液程序。指定药物敏感试验的药物必须在处方或病历上注明；曾皮试阳性的药物禁做皮试和使用。严格规范医嘱，要求对药物的剂量、浓度及注射方式进行严格监控。实施责任制诊疗，实行老带新、高带低的双人当班和处方的审核制度。医院已实行定期专业知识、技能考核和岗位培训，进一步完善和规范处方医嘱，确保病人的输液安全。

1.2.1.3 给药潜在的风险分析 输液病人凭电子或手写处方到药房取药，药剂人员凭处方发给病人对应的输液提示卡（含病人基本信息、疾病诊断、联系电话、输液号及座位号等），并将对应的药物发到护士配药治疗室。由于药剂人员只对处方药物的用途、剂量、浓度、注射方式及价格等方面进行严格监控，没有实施处方与病人病历的核对制度，当处方与病历的医嘱不相符时容易发错药，导致配药护士凭电子输液卡而配错药，直接给病人或医院带来经济损失。药剂人员发药过程中由于责任心不强，看错药名、规格、剂量而拿错药品，如穿琥宁错拿成炎琥宁，克林霉素磷酸酯0.6g错拿成0.3g，注射用硫酸阿奇霉素0.125g错拿成0.25g等。医生处方不规范，电子处方与原始医嘱不符，医嘱或病人姓名抄错，药房的药剂人员在配方时不够细致，对多种药物应用的配伍禁忌、用法、剂量把关不严，或把不同用法的药物混放，发生药量与处方不符，错发、多发或少发。指定药物敏感试验的药物在处方或病历上未注明。识别风险，安全给药：药房人员发药前必须认真做到“四查十对”，若有疑问及时与主管医师沟通，确认后方可发药并签全名。药房已实施对处方的审核和确认，另设加强班等安全保证，杜绝差错发生。药剂人员认真贯彻实施《处方管理办法》；建立健全药剂管理制度；制定完整的处方操作规程；加强对药剂人员相关的法律法规培训；建立贮存药品定期检查制度；加强对不合理用药处方的审核，并加以干预。

1.2.1.4 注射潜在的风险分析 注射方式常用的有皮下、皮内、肌内及静脉注射等。护士对药物的注射方式和注射方法不熟悉，皮下注射角度过大，药液注入肌层（如腹部或大腿外侧皮下注射等）；皮内注射过深，影响结果判断；护士责任心不强，核对不仔细，注射前未执行“三查八对”工作，易将同名同姓或同音不同字姓名混淆而打错针；对指定药物敏感试验的药物未按常规皮试，或皮试前未备好急救药品和物品；对有晕针史的病人没有选择卧位注射；护士无菌观念不强，注射技术操作不规范，未执行“两快一慢”的注射原则。护士静脉穿刺技术不熟练，不是“一针见血”；静脉注射没有根据病情及药物性质，掌握注药的速度，未及时听取病人的主诉和观察病人的病情变化。识别风险，安全注射：注射护士选用本地方言和普通话礼貌称呼病人姓名，并认真执行“三查八对”制度及无菌技术操作规程，注射前确认无误后方可注射。实施药剂师、护士、病人或家属对病人姓名和用药的确认，确保注射安全。对有晕针史的病人勿空腹应选择卧位注射防意外。皮下注射选择上臂三角肌九分法的前中安全区无痛部位注射；肌肉注射刺激性较强的药物时选用7号针头，选择臀中肌无痛区域深部肌肉注射，有利于药物的充分吸收和利用，有效避免痛性晕针及皮下硬结的发生。静脉注射选择粗直、弹性好、不易滑动的静脉，根据病情及药物性质，掌握注入药液的速度，并观察病人病情变化。

1.2.1.5 药物敏感试验潜在的风险分析 风险：皮试使用碘酊、碘伏消毒，影响结果的判断和观察；皮试前空腹，未询问病人的用药史、过敏史和家族遗传史执行皮试；皮试前未备好急救药品和物品，导致意外发生；皮试病人未经护士同意擅自离开皮试观察区；对皮试结果观察和记录不熟悉，对阳性结果没有向病人和家属说明，未在病历首页上注明该药物过敏史，或在电脑皮试登记系统、电子处方或病历上未记录皮试结果；未实施两人观察确认皮试结果制度，未在药物敏感试验登记表、电子处方或病历上执行两人签全名制度。识别风险，安全皮试：严格执行医嘱和查对制度，药物敏感试验前勿空腹，应详细询问病人的用药史、过敏史、家族遗传史，并备好急救药品和物品；如有过敏史则对有过敏的药物禁做皮试。皮试进针角度不宜过大，避免影响结果的判断和观察；皮试后嘱病人勿揉擦局部及离开皮试观察区，等待20min后护士观察结果；病人或家属了解后在电子处方或病历手盖特制印章上签全名和联系电话。药物敏感试验结果为阳性者告知病人或家属不能再使用该种药物，并记录在病历首页上。对药物敏感试验结果为假阳性者应在另一侧前臂掌面下段内侧用0.9%氯化钠溶液0.1mL做对照试验。皮试时应避免使用碘酊、碘伏消毒，以免影响结果的判断。药物敏感试验结果实施两人观察制度，将结果记录在电脑皮试登记系统、药物敏感试验登记表、电子处方或病历上，并执行两人签全名制度，对护士和病人均起到维护作用。

1.2.1.6 药物配制潜在的风险分析 静脉药物配制的风险因素主要是护士风险意识与责任心不强，工作注意力不集中，违反操作规范等问题［2］。由于药物摆放位置混乱、未注意有效期、包装相似及药物名称相似，容易贴错输液标签，护士自贴自配，核对不仔细，未执行两人核对制度而配错药。对容易贴错标签的药物，如名称和包装相近，没有分开存放；对于特殊的静脉用药没有在标签上使用易于识别的安全警示标记。护士配药时如果没有认真查对药名、剂量、厂家及药物失效期，有可能配错药或将劣质药、过期药用于病人。护士配药前不熟识药物的作用、副反应及配伍禁忌；配药时未认真核对病人姓名、药名、剂量、浓度、有效期；将同型、同类药物混淆或将存在配伍禁忌的药物混合配制，或将药物的剂量、浓度计算错误等。识别风险，安全配药：护士严格执行“三查十对”及无菌技术操作规程，当医嘱本身有缺陷或疑问时暂不配药，及时与药房或医师沟通，避免差错事故发生，从而降低护理风险。配药人员加药前经两人核对确认无误后方可加药；并在配药标签上两人签全名及记录加药时间。构建静脉药物配制中心，改变传统集中在治疗室开放环境下配制静脉药液的方法，集中由专职的药剂人员在万级洁净、密闭环境下，局部百级洁净的操作台上进行配制。护士应熟识掌握药物的性能、配伍禁忌、注意事项、用药目的、用药反应及应急处理方法；认真检查药物质量、有效期，安全用药。

1.2.1.7 成人输液潜在的风险分析 成人输液护理风险应以输液查对制度、穿刺技术、护患沟通、病情观察、巡视制度及健康教育等方面的问题为重点。其中以输液制度不完善，缺乏沟通技巧和巡视，宣传不到位为输液中心护理最常见的问题。输液前未严格执行“三查八对”制度，可能出现打错针、指定药物敏感试验的药物未执行，给病人造成伤害，导致护理纠纷。护士穿刺技术不过硬，不能“一针见血”且缺乏护患沟通，引起病人不满。输液中护士巡视不到位，输液速度过快或过慢，病人病情变化或发生药物不良反应，输液部位肿痛等，巡视护士未及时发现，直接给病人造成伤害而导致护理纠纷。输液结束拔针局部按压方法不当，针口流血。抢救中未及时建立有效静脉通路，影响抢救成功率。反复穿刺造成病人皮下组织、血管破坏，再次穿刺难度加大。病人看病、交费、取药时间过长，产生急躁不满情绪，与护士发生冲突。识别风险，安全输液：护士输液前严格执行“三查八对”制度及认真核对病人输液标签上注明的二人配药签名和配药时间，避免使用过期药物导致药效降低或发生药物不良反应。严格执行无菌技术操作，熟练掌握穿刺技巧，力求做到“一针见血”，无痛穿刺。药液尽可能做到现配现用。根据医嘱及病人病情、年龄、药物性质决定输液速度。设立成人巡视服务岗，为病人集中输液，减少病人的等待时间。输液结束后告知病人采用一次性输液贴粘合自动按压法［3］。

1.2.1.8 小儿输液潜在的风险分析 个别护士责任心不强，工作态度不认真，不遵守护理操作规范，不执行查对制度，无菌观念不强，消毒隔离制度执行不到位，巡视患儿不及时，导致医患纠纷［4］。配发药物名称与输液卡、处方或病历输液医嘱不相符，如贴错输液标签、药房发错药、护士配错药等。由于查对制度不完善，患儿同名同姓或同音不同字，由于患儿家长急于输液，听到近音名字也应答，造成输错药［5］。年轻护士经验不足，穿刺技术不熟练，不能“一针见血”，引发家属不满。输液部位针头固定不牢固，小儿不合作，针头移位或脱落。护士巡视不够仔细，输液速度过快或过慢，未按输液顺序更换药液。特殊药物未在输液标签和输液观察卡上标记安全警示。配制好的输液药物性能改变。输液部位肿胀未及时发现，输液肿胀处理不规范。输液装置漏水未及时发现和处理。拔针后局部按压方法不当导致穿刺处出血。识别风险，安全输液：首先根据医嘱核对药物，是否需要做药物敏感试验，询问家长了解患儿有无过敏史。输液前小儿病情变化快，发展迅猛，易反复；即使皮试阴性也应备好急救药物，定点放置，定人管哩，定时核对，用后及时补齐。严格执行“三查八对”制度及无菌技术操作原则；严格执行一人一针一管一止血带一治疗巾。使用有安全防护网的新型备皮刀，确保备皮区的安全。根据患儿心理、病情及药物不同特性选择适宜的输液速度，减少药物不良反应的发生，对随意调节滴速、不配合治疗的患儿或家属履行签字手续，确保患儿输液安全［6］。建立小儿“绿色穿刺神枪手”服务品牌，提高患儿及家属的满意度。设立小儿巡视服务岗，加强巡视，15min～30min定时巡视1次，特别是特殊病人或特殊用药时留心观察［7］，做到环环查对，杜绝漏输或错输现象。严格落实抗生素现配现用制度，严格掌握药物配制后的有效时间。拔针后采用输液贴自动按压方法，并观察15min无不适后离开。

1.2.1.9 留观输液潜在的风险分析 留观输液是已诊断明确需药物治疗或诊断尚不明确需进一步诊治的病人留诊观察、输液治疗。留观病人未按病种分类输液，未及时测量和观察生命体征，对留观病人的病情不了解，没有及早发现潜在的安全隐患，未及时采取积极有效的防范措施。执行医嘱不及时，留观病人病情变化没有及时发现及处理，未实施24h监护。未执行床头交接班及按时巡视制度。护理记录存在问题：护理记录书写不及时、不完整、欠规范以及传统护理记录模式的缺陷［8］。医护之间沟通不足导致护理病历与医疗病历记载不相符以及护士自身素质不高，记录时表达欠准确或漏记、多记等［9］。护士在记录静脉输液药名、剂量或总结出入量时如果写错进行涂改或刮痕，这些证据材料可能成为佐证的主体。规避风险，安全留观：接收留观输液病人时应全面了解病人病情，及早发现潜在的安全隐患并采取积极有效的防范措施。严格执行护理分级管理的相关制度、床头交接班及巡视制度，实施24h监护。加强对昏迷及意识不清病人的管理，24h内专人陪护，以防坠床等意外发生。有自杀倾向的病人应通知家属、值班医生、护士长并做好记录，加强心理护理。严格遵守毒麻药物管理制度，杜绝安全隐患。加强消防安全管理及消防知识的宣传，所有工作人员必须掌握消防及应急事件的处理，随时查除安全隐患。保持留观室地面清洁干燥，必要时放置“防滑警示”。加强急救药品、物品、器械及设备的管理，时刻处于应急状态，确保急救措施的顺利实施。要求护理记录书写规范，做到客观、真实、准确、及时、完整。完善输液安全制度及建立风险事件报告系统，完善证据系统管理，加强护理证据的收集与管理。

1.2.2 护理风险评价标准 病人在输液护理过程中有可能发生的一切不安全事件，包括医疗事故、护理意外、护理纠纷和并发症等可能对病人造成伤害的风险事件。

1.2.3 统计学方法 数据应用SPSS13.0软件进行统计学分析，全部数据采用χ2检验。

2 结果（见表1）

表1 两组病人护理风险比较例（%）

3 讨论

3.1 常规输液程序的不足之处 有的病人选用他人身份证挂号输液，若发生护理意外事件对护士无法起到维权效应。由于挂号程序的不规范，直接影响诊疗的进度和安全性。医嘱存在缺陷的因素，一是药物剂量与病人实际年龄、病情不符；二是不合理配伍用药。医生处方不规范，电子处方与原始医嘱不符，发生药物剂量与处方不符，错发、多发或少发造成差错。护士对药物的注射方式和注射方法不熟悉，护士核对不仔细，易将同名同姓或同音不同字姓名混淆而打错针；对指定药物敏感试验的药物未按常规皮试，或皮试前未备好急救药品和物品；对有晕针史的病人没有选择卧位注射；静脉注射没有根据病人病情及药物性质掌握注药的速度。药物配制的风险因素主要是护士风险意识与责任心不强，工作中注意力不集中，违反操作规范等问题［2］。输液中护士巡视不到位，输液速度过快或过慢，直接给病人造成伤害。小儿输液不遵守护理操作规范，不执行查对制度，无菌观念不强，消毒隔离制度执行不到位，巡视不及时，导致医患纠纷［4］。由于查对制度不完善，患儿同名同姓或同音不同字，由于患儿家长急于输液，听到近音名字也应答，造成输错药［5］。对留观病人的病情不了解，没有及早发现潜在的安全隐患。护理记录存在问题：护理记录书写不及时、不完整、欠规范以及传统护理记录模式的缺陷［8］。医护之间沟通不足导致护理病历与医疗病历记载不相符，护士记录时表达欠准确，出现错记或漏记、多记等［9］，这些证据材料可能成为佐证的主体。

3.2 输液中心全方位护理风险识别可有效降低护理风险事件的发生，确保病人输液安全 选择正确的身份证自助挂号，避免了错误的信息，提高了诊疗、护理及输液的安全性；主诊医师严格规范医嘱，对药物的剂量、浓度及注射方式进行严格监控；药剂人员对处方药物的用途、剂量、浓度、注射方式及价格等方面的严格监控，加强了对不合理用药处方的审核制度，确保了病人的用药安全。无痛注射方法：皮下及肌肉注射分别选择三角肌和臀中肌的无痛区域注射有利于药物的充分吸收和利用，有效避免痛性晕针及皮下硬结的发生。构建静脉药物配制中心，改变传统集中在治疗室开放环境下进行静脉药液的配制方法，避免化疗药物因开放性加药对配药环境的污染和对护理人员的伤害；加强对医师医嘱或处方用药合理性的药学审核，发挥了药师的专长与作用，有利于合理用药，降低治疗费用。明确药师与护理人员的专业分工与合作，把护士从日常繁杂的配液工作中解脱出来，使护士有更多时间用于临床护理，提高护理服务质量。设立成人和小儿巡视服务岗，可集中为病人输液，减少病人的等待时间；护士可在不忙的时段得到适当的休息，降低护士的劳动强度，提高护士的劳动正能量，保证病人随呼随到的优良护风。因此，设立成人和小儿巡视服务岗能更好地服务于病人。免除人工按压的方法：拔针后采用一次性输液贴粘成“H”及“X”形自动按压的方法，是借用皮肤间力量自动按压穿刺点，使皮肤与血管2个穿刺点能同时达到有效的按压及修复血管的作用，防止局部渗血和皮下淤血的发生。此方法效果满意，有效节省病人的时间，特别对意识不清、肢体功能障碍、无家属陪伴而自身不能按压穿刺点的病人尤其适用。建立小儿“绿色穿刺神枪手”服务品牌，提高了患儿及家属的满意度。小儿穿刺技术是一种技巧与经验积累的结合，当选“小儿穿刺神枪手”必须具备一定的心理素质、穿刺技能、服务水平和自制力，力求做到“一针见血”及妥善的固定技巧，保证输液过程的顺利完成。

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