产后管理干预在妊娠期糖尿病妇女中的应用

丁 蓉，邬俏璇，曾 倩，杨晓红，张 蓓，宁立罚

糖尿病是严重危害人类健康的世界性公共卫生问题。妊娠期发生或发现的糖尿病称为妊娠期糖尿病（GDM），是产科常见的妊娠合并症之一。2010年美国糖尿病学会（ADA）更新并颁布了2010版糖尿病诊断与治疗指南［1］：对妊娠期糖尿病的诊断标准及治疗、饮食等作了新的规定，妊娠期糖尿病属高危妊娠，对母儿的影响程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。2011年7月我国卫生部发布了对妊娠期糖尿病诊治指南［2］，意味着我国对该疾病的诊治与国际同步。本研究根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）［3］推荐的产后管理方案对妊娠期糖尿病妇女进行干预，探讨其对产妇妊娠期糖尿病认知水平、BMI、空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白、75g OGTT筛查、胆固醇、脂蛋白等指标的影响，为降低妊娠期糖尿病妇女远期患糖尿病的风险提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2012年9月—2013年8月在我院住院分娩的GDM产妇250例。将250例分成对照组（100例）、干预组（150例）。入选条件：①符合2010年公布的国际妊娠与糖尿病研究组织（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）制定的 GDM 诊断标准［1］：GDM 诊断一步法，妊娠24周～28周直接行75g OGTT。正常值：空腹、口服葡萄糖后1h、2h、3h血糖值分别小于 5.8mmol/L、10.6mmol/L、9.2mmol/L、8.1 mmol/L。任意一点血糖值异常者应诊断为GDM；②自愿参加本次研究，并承诺产后1年内跟随课题组的指引；③无其他妊娠合并症及内外科疾病；④孕前无糖尿病史或血糖增高史；⑤单胎妊娠，足月分娩者。两组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组根据第8版《妇产科学》、第5版《妇产科护理学》给予GDM护理与出院指导。干预组干预方案如下。

1.2.1.1 产后管理方案 第1阶段（产后1d～3d）：①GDM疾病知识教育，包括健康的饮食及锻炼，母乳喂养等；②血糖筛查，空腹及餐后2h指血的血糖检测；③膳食指导；④制定运动方案；⑤体重监控；⑥母乳喂养支持。第2阶段（产后4d～42d）：①GDM疾病强化教育；②根据体重调整膳食方案；③运动方式指导；④电话随访；⑤督促来院复查各项生化指标。第3阶段（产后6周～12周）：①75g OGTT筛查；②根据体重调整膳食方案；③运动方式指导；④每周电话随访；⑤计算体重指数（BMI）；⑥检测胆固醇及脂蛋白浓度；⑦合理的避孕方式指导；⑧后续随访指导。

1.2.1.2 具体干预内容 ①GDM疾病知识教育：制作成宣教手册，包括饮食方案、锻炼运动方法、食物热量计算、母乳喂养相关知识，如哺乳可以增加15%～25%的能量消耗，有利于降低产后血糖等，妊娠糖尿病的近期和远期危害、处理原则、注意事项和血糖监测的重要性，告知日后发生糖尿病、代谢综合征（MS）及心血管疾病的风险，分发给干预组产妇。疾病知识采用多媒体演示结合个性化讲解。②血糖筛查：空腹及餐后2h指血的血糖检测。监测3餐前后及睡前血糖。③膳食指导：根据国外推荐的医学营养治疗方案（medical nutrition therapy，MNT）［4］，营养师根据妇女意愿、能力及需求、BMI、体力劳动强度、饮食习惯等制定个性化的营养食谱。一般建议母乳喂养妇女所需热量为113.0kJ/（kg·d）～125.5kJ/（kg·d）。④运动活动方案：按照常见运动方式的运动当量（MET值）［5］教会研究对象计算常见运动方式消耗的热量，指导其在运动时按照消耗的热量补充相应食物。⑤电话随访：建立研究对象档案，由专业护士每7天对干预组进行电话随访1次直到12周，之后半年、1年分别再追踪1次，随访内容包括了解和指导妇女饮食控制情况、母乳喂养情况、运动情况、血糖监测及血糖水平；根据研究对象体重调整膳食运动方案、安排产后5个时段回院检查；研究对象如有需要时也可以提供电话咨询。⑥定期75g OGTT筛查：采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。美国妇产科医师学会（American College of Obstetrics and Gynecology，ACOG）发布的指南建议，在产后6周时行75g OGTT筛查［6］，有异常的还需要跟进后续随访方案。⑦计算BMI：BMI反映机体肥胖程度，计算公式：BMI＝体重（kg）/身高（m2）［7］。根据研究对象的BMI由营养师调整膳食方案。⑧后续随访指导：所有研究对象均追踪随访至产后1年，有异常者根据后续方案再随访。

1.2.2 评价指标 分别在产后3d、42d、12周、半年、1年5个时段监测两组BMI、空腹及餐后血糖值、糖化血红蛋白、75g OGTT筛查、胆固醇、脂蛋白等指标；采用自行设计问卷调查干预前后GDM妇女对GDM疾病认知情况，问卷共40个条目，满分为100分。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计学分析，数据以均数±标准差（±s）表示，统计方法用统计描述和t检验、符号秩检验，选择α＝0.05作为检验标准。

2 结果

2.1 妊娠期糖尿病的发病率 2012年9月1日—2013年8月31日本院分娩17 440例，其中诊断为GDM的产妇1 735例，发病率为9.9%。

2.2 两组产妇一般情况比较（见表1、表2）

表1 两组产妇一般情况比较（±s）

表1 两组产妇一般情况比较（±s）

组别 例数 年龄岁确诊GDM周数 孕次 分娩孕周 孕前BMI kg/m2干预组 150 28.9±2.1 26.2±0.7 1.8±1.1 38.6±3.2 22.8±5.8对照组 100 28.4±2.8 25.9±0.9 1.9±1.2 38.9±2.2 23.1±6.0 t值 0.735 0.926 －1.535 －1.083 －1.795 P 0.461 0.096 0.124 0.279 0.073

表2 干预前两组产妇各项指标比较（±s）

表2 干预前两组产妇各项指标比较（±s）

组别 例数 BMI kg/m2空腹血糖mmol/l餐后血糖mmol/L糖化血红蛋白%脂蛋白mmol/L胆固醇mmol/L干预组 150 28.8±1.6 6.3±1.3 11.3±1.2 7.0±0.3 125.0±16.0 2.7±0.5对照组 100 27.9±2.8 6.5±0.8 10.8±2.4 6.8±1.2 130.0±21.0 2.6±1.0 P 0.087 0.109 0.538 0.250 0.069 0.203

2.3 两组产妇产后3d、42d、12周、半年、1年血糖变化 产后42d有43例（17.2%）产妇OGTT异常；产后1年对随访人群再次行OGTT筛查，干预组中诊断为DM者6例（5.5%），对照组诊断为DM者9例（15.0%）。两组从产后42d失访例数逐渐增加，产后1年干预组失访例数上升为41例，对照组失访例数上升为40例，两组总失访率为32.4%。详见表3。

表3 两组妇女不同时段的血糖变化情况（±s）

表3 两组妇女不同时段的血糖变化情况（±s）

时段 组别 例数 空腹血糖mmol/L餐后血糖mmol/L糖化血红蛋白%脂蛋白mmol/L胆固醇mmol/L OGTT（＋）例（%）产后3d 干预组 150 6.0±1.1 9.7±0.8 6.9±0.5 136.0±15.0 2.58±0.67 20（13.3）对照组 100 6.1±0.9 8.9±1.3 7.0±0.3 129.0±18.0 2.77±0.78 13（13.0）P 0.253 0.092 0.061 0.073 0.176 0.802产后42d 干预组 135 5.8±0.9 10.0±0.2 6.8±0.2 143.0±13.0 2.62±0.51 6（4.4）对照组 92 5.9±1.1 11.3±0.8 6.7±0.5 138.0±16.0 2.70±0.62 8（8.7）P 0.047 0.031 0.079 0.053 0.231 0.022产后12周 干预组 123 5.2±0.7 8.1±0.7 6.0±0.5 138.0±15.0 2.67±0.21 0（0.0）对照组 75 6.0±0.5 10.6±0.5 6.5±0.1 142.0±11.0 2.77±0.37 11（14.7）P 0.021 0.047 0.060 0.069 0.615 0.001产后半年 干预组 118 5.3±0.2 7.9±0.8 5.8±0.3 131.0±12.0 2.59±0.34 0（0.0）对照组 67 5.9±0.2 9.8±0.4 6.4±0.5 146.0±13.0 2.81±0.19 0（0.0）P 0.033 0.027 0.052 0.075 0.315 1.000产后1年 干预组 109 5.2±0.6 7.1±0.9 5.3±0.4 125.0±12.0 2.4±0.44 0（0.0）对照组 60 5.6±0.1 8.9±0.4 5.9±0.4 140.0±11.0 2.6±0.31 0（0.0）P 0.042 0.015 0.043 0.045 0.078 1.000

2.4 两组产妇BMI比较（见表4）

表4 两组产妇不同时段BMI比较（±s）kg/m2

表4 两组产妇不同时段BMI比较（±s）kg/m2

组别 例数 孕前 产后3d 产后42d 产后12周 产后半年 产后1年干预组 150 22.8±5.8 25.9±0.8 23.9±0.2 23.7±0.8 22.5±0.7 21.3±0.4对照组 100 23.1±6.0 24.7±1.5 23.0±1.6 25.8±0.9 26.0±0.3 25.0±0.7 P 0.073 0.076 0.065 0.038 0.029 0.017

2.5 两组产妇干预前后对疾病的认知情况（见表5）

表5 两组产妇对疾病的认知情况（±s） 分

表5 两组产妇对疾病的认知情况（±s） 分

组别 例数 干预前 产后42d 产后1年150 48.6±0.7 78.5±0.6 83.9±0.5对照组 100 50.0±0.9 52.1±0.7 60.0±0.8 P干预组0.257 0.043 0.039

3 讨论

国外研究报道，GDM孕妇未来患糖尿病风险是正常妇女的4倍以上［8］。我国教科书上也阐明GDM病人糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加［9］。目前全球妊娠期糖尿病发生率为1%～14%，我国报道发生率为1%～5%并有逐年增长的趋势。本组GDM发病率为9.9%，考虑与深圳地区人口基数大，社会经济发达，不良生活方式和营养状况等诸多因素影响，以及产前糖代谢筛查的普及，显示GDM发病率较高。干预组产后12周至产后1年BMI、空腹血糖值、餐后血糖值明显低于对照组。有报道认为，产后BMI与GDM妇女产后糖代谢恢复有密切关系［10］。本研究结果提示，BMI较高的对照组血糖值控制较差。分娩后全身内分泌激素逐渐恢复到妊娠前生理水平，大多数GDM产妇可以在产后6周完全恢复正常，但仍有33%产妇有可能在产后5年～10年转为糖尿病［11］。

有文献报道，产后随访率为38.0%～55.2%［12］，本研究干预组有41人失访，失访率为27.3%，对照组有40人失访，失访率为40%，两组总失访率为32.4%，比文献报道的稍低。研究对象失访的原因为研究对象离开原居住地、新生儿生病住院等。一方面失访率高可能与深圳外来人口多、人口流动性大有关；另一方面是产后管理存在问题。如何提高产后随访率及做好产后随访工作是我们下一步需要重点考虑的问题。干预组妇女比对照组妇女该疾病知识掌握得较好。国际糖尿病联盟（IDF）提出，对每个糖尿病病人进行教育，使每个糖尿病病人都成为自我保健的医生，GDM是妇女日后发展为糖尿病、代谢综合征及心血管疾病的危险因素［13］。Hunt等［14］研究发现，专职护士（case－manager nurse）的设置可以使产后随访率由18%增加到57%。通过本研究我们意识到GDM专科护士的重要性，本研究中专科护士为出院GDM妇女提供糖尿病专业信息，给予出院后健康教育的延续，告知病人随访检查的重要性，定期电话随访，督促及时回检。专科护士对减少或延缓GDM妇女发生2型糖尿病起重要作用。

综上所述，妊娠期糖尿病产妇具有较高的2型糖尿病发病风险，是发生2型糖尿病的高危人群。对患GDM的妇女进行产后健康教育、血糖监测和干预、饮食运动指导、随访追踪等产后管理手段能提高产妇对GDM疾病的认知，能够有效地降低GDM妇女产后6个月的体重、体重指数，降低胰岛素抵抗和改善胰岛B细胞功能，对2型糖尿病的预防有着深远的意义。下一步应建立有目的、有针对性、有计划、循序渐进的糖尿病教育与GDM产后管理模式。

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