两种微创子宫肌瘤剔除术式疗效分析

周秀芬 徐运川

两种微创子宫肌瘤剔除术式疗效分析

周秀芬 徐运川

目的 评价两种微创子宫肌瘤剔除术的疗效及临床应用价值。方法 回顾分析腹式子宫肌瘤剔除术80例(腹式组), 腹腔镜子宫肌瘤剔除术45例(腹腔镜组), 阴式子宫肌瘤剔除术40例(阴式组)的临床资料。对三组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后排气时间、术后病率、住院费用进行对照分析。结果 三组比较, 手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)；术中出血量、住院时间、术后排气时间腹式组较腹腔镜组及阴式组显著增多, 差异有统计学意义(P＜0.05)；腹腔镜组术后病率较腹式组及阴式组明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)；阴式组与腹腔镜组比较, 两组手术时间、术后排气时间、住院时间、术中出血量差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗费用明显少于腹腔镜组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 微创子宫肌瘤剔除术具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点, 具有良好的临床应用价值, 两种术式不可替代。但从经济学角度出发, 阴式手术更值得临床基层推广。

腹腔镜；阴式；腹式；子宫肌瘤剔除术

子宫肌瘤(myoma of uterus), 又称子宫平滑肌瘤, 是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。多无临床症状, 少数表现为月经不调, 腹部肿块以及压迫症状等。随着人们生活水平的提高, 肌瘤剔除保留子宫成为大多数子宫肌瘤患者的追求。随着医疗技术的飞速发展及手术器械的更新, 子宫肌瘤剔除术已由古典的、有创的开腹术式向微创方向发展。经阴道子宫肌瘤剔除术(TVM) 和腹腔镜子宫肌瘤剔除术(LM)均为微创手术, 由于微创手术具有创伤小、恢复快的优点, 故其已成为妇科医师所关注的焦点。本文对子宫肌瘤剔除所采用的不同术式进行临床比较分析, 评价微创子宫肌瘤剔除术的疗效及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2012年8月～2014年8月收治的要求行子宫肌瘤剔除且肌瘤直径＜6 cm, 肌瘤数目＜3个共计165例, 其中腹式子宫肌瘤剔除术80例(腹式组), 腹腔镜子宫肌瘤剔除术45例(腹腔镜组), 阴式子宫肌瘤剔除术40例(阴式组)。患者均已婚, 临床表现为月经经期延长、经量增多、周期缩短、尿频、尿急等。患者要求保留子宫, 有剖宫产术史者10例, 有肌瘤剥除史者3例, 术前均行妇科检查及B超检查, 确定肌瘤的位置、大小、数目及活动度, 术前常规做宫颈刮片细胞学检查排除宫颈恶变, 对月经严重失调及内膜增厚者行诊刮术排除子宫内膜恶性病变。三组患者在年龄、胎产次、手术史、肌瘤数目、大小等一般资料方面差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜子宫肌瘤剔除术 采用喉罩或气管插管全身麻醉, 患者取膀胱截石头低臀高位, 常规气腹针穿刺, 气腹压力达12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腹部作4点穿刺。第一穿刺孔为脐环上缘置镜(10 mm), 第二穿刺孔为右下腹麦氏点置助手钳(5 mm), 第三穿刺孔为左下腹对称于右麦氏点位置上2 cm, 避开腹壁血管置入操作钳(10 mm), 第四穿刺孔为耻骨联合上5 cm左旁开3～4 cm置入手术者辅助操作钳(5 mm)。常规放置举宫器, 摆放子宫以利手术操作。带蒂的浆膜下肌瘤抓钳钳夹固定瘤体, 用双极电凝将蒂部电凝后剪断即可。肌壁间肌瘤将垂体后叶素稀释液20 ml(稀释方法：6单位垂体后叶素稀释于20 ml生理盐水), 注射于子宫肌瘤周围及基底部, 至瘤体包膜变白后用单极电钩在瘤体表面横行切开子宫浆肌层长度约肌瘤3/4, 深达肌瘤, 充分暴露肌瘤,大抓钳钳夹瘤体向外牵拉, 分离钳钳夹子宫肌层向相反方向牵拉, 以电钩行钝锐性分离肌瘤, 直至肌瘤与子宫肌壁完全分离。子宫创面1-0可吸收线连续缝合。剥出肌瘤以子宫粉碎器旋切粉碎后自套管取出, 冲洗盆腔, 排出CO2气体。取出操作器械, 关闭穿刺孔, 术毕。

1.2.2 阴式子宫肌瘤剔除术 术前阴道稀碘伏冲洗1次/d,连续3 d, 常规术前清洁灌肠。采用腰-硬联合麻醉或全身麻醉, 取膀胱截石位, 根据肌瘤位置选择切开前或后穹窿。肌瘤位于子宫前壁选择前穹窿切开, 肌瘤位于子宫后壁选择后穹窿切开, 前后壁均有肌瘤者, 则需打开前、后穹窿。分离、暴露反折腹膜并切开进入盆腔。进入盆腔后探查子宫大小、肌瘤位置及数目。催产素 20 U 注射于子宫肌瘤边缘及基底部, 以巾钳钳夹固定瘤体, 电刀切开肌瘤表面浆肌层, 暴露肌瘤, 快速剥离肌瘤, 止血钳钳夹肌瘤根部, 缝扎止血, 1-0可吸收线行“8”字缝合瘤腔, 连续缝合子宫创面浆肌层, 多发肌瘤者, 同法处理。仔细探查整个子宫有无肌瘤残留并观察创面有无出血, 2-0可吸收线连续锁边缝合反折腹膜及阴道端, 放置引流管, 阴道内置碘伏纱布1块, 24 h后取出, 术后留置尿管48 h。

1.2.3 腹式子宫肌瘤剔除术 采用腰-硬联合麻醉, 手术方法参照《妇产科手术学》子宫肌瘤剔除术手术标准［1］。

1.3 观察指标及评估标准 ①手术时间: 两组病例均自麻醉成功后手术开始到手术结束计时。②术中出血量按容积法进行准确评估。③术后病率: 术后病率指术后48 h～10 d内,无任何原因, 间隔24 h, 2次体温超过38℃。④住院时间、术后肛门排气时间及治疗费用。

1.4 统计学方法 用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差形式表示, 实施t检验, 多组比较采用方差分析；计数资料以率(%)形式表示, 实施χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜组45例中, 除1例为子宫腺肌瘤, 因瘤体较大且界限不清手术困难中转开腹, 其余手术均成功；阴式组无一例中转开腹, 术中或术后无并发症发生。三组比较, 手术时间差异无统计学意义(P＞0.05)；术中出血量、住院时间、术后排气时间腹式组较腹腔镜组及阴式组显著增多, 差异有统计学意义(P＜0.05)；腹腔镜组术后病率较腹式组及阴式组明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)；阴式组与腹腔镜组比较,两组手术时间、术后排气时间、住院时间、术中出血量差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗费用明显少于腹腔镜组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 腹式组、腹腔镜组及阴式组围手术期情况及术后病率比较

表1 腹式组、腹腔镜组及阴式组围手术期情况及术后病率比较

项目腹式组(n=80)腹腔镜组(n=45)阴式组(n=40)FP手术时间(min) 86.20±11.40 84.80±10.60 79.40±22.123.466＞0.05术中出血量(ml)150.73±28.30101.10±25.32 98.21±22.5198.443＜0.05住院时间(d) 7.50±2.30 4.80±1.20 5.20±1.5084.582＜0.05术后排气时间(h)24.20±6.2116.00±5.2318.00±5.1443.734＜0.05平均住院费用(元)72008500780097.349＜0.05

3 讨论

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤, 发病率为20%～50%［2］。子宫肌瘤多为良性, 很少恶变, 其治疗方法多样化, 手术仍为肯定有效的治疗方法。随着人性化医学理念的不断更新, 更多患者选择子宫肌瘤剔除术以保留生育功能以及器官的完整性。子宫肌瘤剔除术具有保持盆底解剖结构的完整性, 维持子宫的生理生育功能, 对下丘脑-垂体-卵巢-子宫内分泌轴的影响最小［3］, 是要求保留子宫患者的理想选择。开腹手术由于其适应证更广泛, 其不受肌瘤大小、数目及位置的限制［4］, 一直是子宫肌瘤剔除术的经典术式。本资料结果表明其较微创术具有术中出血多、瘢痕大、恢复慢、术后并发症多等缺点, 故子宫肌瘤剔除微创术式的探讨备受关注。

随着腹腔镜技术的日益成熟, 腹腔镜子宫肌瘤剔除术已成为子宫肌瘤剔除术的一种趋势。正确分离肌层与肌瘤之间的解剖层次, 紧贴瘤体, 在分离瘤核基底部时多用电凝, 肌瘤剔除后先将肌层快速缝合, 然后再缝合浆肌层, 能起到压迫止血的作用, 减少出血。本组资料显示腹腔镜子宫肌瘤剔除术较开腹手术具有创伤小、恢复快、住院时间短、术后病率低等优点。但其不足之处是腹腔镜手术不能直接触摸子宫,难以发现无明显凸起的小肌瘤, 故术前B超明确肌瘤位置、大小及数目尤为重要, 避免深部小肌瘤遗留。有报道表明术中应用超声引导能明显降低腹腔镜肌瘤剔除术术后复发率［5］。

阴式子宫肌瘤剔除术将自然生理穴道作为手术通路完成操作, 具有腹壁无瘢痕、胃肠道干扰小、损伤小、术后恢复快等特点, 符合微创原则。与腹腔镜相比, 其在直视下操作,术者可通过触摸, 减少术中深部小肌瘤遗漏, 降低复发率［6］；且直视下缝合瘤腔更彻底, 克服了因电外科器械造成组织热损伤, 影响子宫肌层愈合；无需复杂昂贵手术设备, 具有更直观、更精确等优点。其缺点为阴道空间狭窄, 手术视野局限,故更易发生邻近脏器损伤如膀胱损伤, 直肠损伤等, 特别是伴有盆腔粘连时损伤发生几率更大；阴道内有大量菌群, 经阴道手术易发生感染, 导致术后病率增加。本组资料表明阴式手术术后病率较高, 但更经济。故严格的术前阴道准备对于预防术后感染尤为重要, 合理选择阴道相对松弛, 无明显盆腔粘连作为手术适应证, 避免手术副损伤。对于肥胖、糖尿病、高血压等内科合并症不能耐受气腹和开腹者, 阴式手术不失为理想选择。

综上所述, 不同子宫肌瘤剔除术式各有其优点, 医生在术前应依据肌瘤所在位置、大小、数目, 同时还要根据医生技术水平选择最佳术式以期达到理想效果。微创子宫肌瘤剔除术避免繁琐的开关腹过程, 具有创伤小、恢复快等优点,同时避免了切口脂肪液化弊端, 降低手术并发症, 具有良好的临床应用价值。从经济学角度出发, 对于有阴式适应证患者, 阴式手术更值得临床基层推广。

［1］ 刘新民.妇产科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2005: 1060-1067.

［2］ 丰有吉, 沈铿 .妇产科学.第2版.北京: 人民卫生出版社, 2005: 331.

［3］ Campo S, Campo V, Gambadauro P.Reproductive outcome before and after laparoscopic or abdominal myomectomy for subserous or intramuralmyomas.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2003, 110(2): 215-219.

［4］ 张庆霞, 朱兰, 刘珠凤, 等.开腹与微创子宫肌瘤剔除术临床结局分析.中国实用妇科与产科杂志, 2008, 24(4):278-281.

［5］ Shimanuki H.Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent fibroids during laparoscopic myomectomy.J Reprod Med, 2006, 51(9): 683-688.

［6］ 汪燕, 邱娜璇, 冉静.经阴道子宫肌瘤切除术80例.福建医科大学学报, 2008, 42(2):176.

Curative effect analysis of two minimally invasive myomectomy methods

ZHOU Xiu-fen, XU Yun-chuan.Department of Obstetrics and Gynecology, Lu’an City People’s Hospital, Lu’an 237005, China

Objective To evaluate the curative effect and clinical value of two minimally invasive myomectomy methods.Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 80 cases undergoing transabdominal myomectomy (transabdominal group), 45 cases undergoing laparoscopic myomectomy (laparoscopic group), and 40 cases undergoing transvaginal muomectomy (transvaginal group).Operation time, intraoperative bleeding volume, hospital stays, postoperative evacuation time, postoperative morbidity, and hospitalization costs were compared and analyzed in the three groups.Results There was no statistically significant difference in the operation times of the three groups (P＞0.05).The transabdominal group had more intraoperative bleeding volume, longer operative time and postoperative evacuation time than the laparoscopic group and transvaginal group, and the difference had statistical significance (P＜0.05).The laparoscopic group had lower postoperative morbidity than the transabdominal group and transvaginal group, and the difference was statistically significant (P＜0.05).In the comparison between the transvaginal group and the laparoscopic group, there were no statistically significant differences in operation time, postoperative evacuation time, hospital stays, and intraoperative bleeding volume (P＞0.05).The transvaginal group had lower hospitalization costs than the laparoscopic group, and the difference had statistical significant (P＜0.05).Conclusion Minimally invasive myomectomy has the advantages of small trauma, quick recovery, and few postoperative complications, and it contains good value in clinical application.These two methods cannot replace each other.From the perspective of economy, transvaginal myomectomy is more worthy of clinical promotion in primary level.

Laparoscope; Transvaginal; Transabdominal; Myomectomy

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.006

2014-09-17］

237005 六安市人民医院妇产科