未破裂型输卵管妊娠不同手术时机输卵管功能状态的探讨

杨先梅

未破裂型输卵管妊娠不同手术时机输卵管功能状态的探讨

杨先梅

目的 探讨未破裂型输卵管妊娠保守性手术治疗的最佳手术时机, 以减少剥离面出血, 减轻输卵管损伤, 保留患侧输卵管功能。方法 69例未破裂型输卵管妊娠并有生育要求的患者, 随机分为观察组37例和对照组32例。观察组术前予甲氨蝶呤(MTX)及米非司酮治疗并严密观察生命征、腹痛及β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)的变化, 在保证患者一般情况良好及生命征平稳正常的前提下,于血清β-HCG浓度停止上升或下降时行腹腔镜下开窗取胚；对照组患者诊断明确后, 在腹腔镜下开窗取胚为对照组。两组患者术中均予垂体后叶素6 U+生理盐水10 ml(血压高患者予催产素10 U)行患侧宫角及输卵管系膜注射。比较两组术中出血量、手术时间、术后最高体温、输卵管通畅率及并发症发生率。结果 观察组的手术时间、术中出血量均少于对照组, 输卵管通畅率高于对照组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)；术后两组最高体温及并发症生率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)；对照组输卵管切除2例、持续性宫外孕3例, 观察组无输卵管切除及持续性宫外孕患者。结论 术前予MTX及米非司酮杀胚, 血清β-HCG停止上升或下降, 为未破裂型输卵管妊娠保守性手术的黄金时期。

未破裂型输卵管；保守性手术治疗；甲氨蝶呤；米非司酮；血清β人绒毛膜促性腺激素

本文主要针对满足生育条件, 符合保守性手术的输卵管妊娠患者, 行腹腔镜保守性手术治疗, 探讨其治疗的黄金时期, 尽最大努力减轻患者的输卵管损伤, 最大限度地保留患侧输卵管的功能。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月～2014年12月在本院住院治疗未破裂型输卵管妊娠并有生育要求的69例患者。随机分为观察组37例和对照组32例。观察组平均年龄(24±3)岁,血β-HCG(1689.58±432.52)IU/L, 附件包块直径(3.6±0.6)mm；对照组平均年龄(26±4)岁, 血β-HCG(1795.46±456.41)IU/L,附件包块直径(3.8±0.7)mm。69例患者均有停经及阴道不规则流血, 58例有轻微下腹胀痛。两组患者年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 观察组术前应用MTX(50 mg/m2、单次肌内注射)及米非司酮(100 mg、口服、q.d.、连用5 d), 用药期间严密监测生命征、严密观察腹痛情况、观察药物的不良反应［1］, 于用药第4、7天复查血β-HCG观察其动态变化情况及B超监测孕囊大小、结构改变、血运情况、有无原始心管搏动等, 于血β-HCG值停止上升或下降时在腹腔镜下行保守治疗；对照组诊断明确后, 在腹腔镜下行保守手术治疗。术中,两组患者均采用垂体后叶素6 U+生理盐水10 ml(血压高患者予催产素10 U)行患侧宫角及输卵管系膜注射, 病灶处理完毕, 予MTX 20 mg患侧输卵管系膜注射。麻醉方法：对患者气管插管全身麻醉进行手术, 使用腹腔镜设备及器械操作。手术步骤［2,3］：患者取仰卧位, 常规消毒及铺敷, 取脐上缘横切口10 mm, Trocar穿刺, 直入腹腔镜气腹自动控制在12～13 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 在腹腔镜监视下, 取双侧髂前上棘与脐连线中外1/3处, 为第2、3穿刺孔, 耻骨联合上缘2～3 cm,左旁开正中线2～3 cm处第4穿刺孔, 分别直入10、5、5 mm Trocar, 插入手术器械, 探查盆腔情况如有粘连予分离, 恢复输卵管解剖位置, 裸露卵巢, 如有卵巢囊肿行囊肿剥离及成形术, 可在其各部进行开窗取胚术, 在输卵管患部系膜对侧的游离缘用单极电凝钩背侧纵形切开输卵管壁患处1/2～2/3,此时, 管腔内的妊娠物向切口外突出, 用吸引管沿着管壁进行清洁官腔, 通过水压, 将胚胎组织和凝血块与管壁分开,用无损钳取出妊娠物, 另外, 使用5%的葡萄糖注射液对创面进行冲洗, 活动性出血处, 用双极电凝钳点凝止血, 管壁不要缝合；最后, 用大量生理盐水冲洗腹腔, 吸干腹腔冲洗液,检查创面无出血状态, 于右下腹切口置腹腔引流管, 排除腹腔内气体, 拔出各穿刺套管, 缝合腹壁各切口, 术毕。术后标本常规送病检。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料用率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

69例均在腹腔镜下完成, 无中转开腹, 也无严重并发症发生, 术后1～2个月经来潮, 于月经干净3～7 d行子宫输卵管造影术。对照组输卵管切除2例, 持续性宫外孕3例, 观察组无输卵管切除及持续性宫外孕病例。观察组手术时间、术中出血量均少于对照组, 输卵管通畅率高于对照组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后两组最高体温及并发症生率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1, 表2。

表1 两组术中术后情况比较( x-±s)

表2 两组输卵管通畅情况比较［n(%), n］

3 讨论

3.1 MTX和米非司酮联合杀胚的机制及疗效 MTX属于叶酸拮抗剂, 它是细胞周期特异性药物, 对增殖比较高, 更新快的细胞敏感。妊娠时, 滋养细胞处于增殖状态, 对MTX具有高度的敏感性, 故胚胎极其容易被杀死。它的作用机制是［4,5］：通过结合细胞内二氢叶酸还原酶, 抑制其活性,防止二氢叶酸转化成四氢叶酸, 最终抑制DNA、RNA及蛋白质合成, 降低胚胎滋养细胞增生, 促进胚胎滋养细胞凋亡,加速胚胎组织脱落或被吸收。

米非司酮是孕酮拮抗剂, 竞争性与孕酮受体结合, 阻断孕酮的生理作用, 使底蜕膜、绒毛组织变性, 促黄体生成素(LH)下降, 黄体溶解, 胚囊坏死, 增加绒毛和蜕膜纤溶活性,促进细胞外基质水解, 有利于胚胎组织剥脱。米非司酮和MTX两者疗效具有相加作用, 联合治疗输卵管妊娠能快速、有效地抑制滋养细胞增长, 促进胚胎滋养细胞调亡, 治疗成功率比较高, 极大的降低了输卵管妊娠破裂存在的风险, 为保守性手术治疗赢得了时间。通过本文资料观察到术前予米非司酮和MTX联合治疗, 待血β-HCG停止上升或下降后,再行腹腔镜保守性手术治疗, 由于大部分胚胎已经坏死, 与输卵管壁间隙比较大, 可以一次性完整取出, 在胚胎的附着部分出血量比较少, 部分患者壶腹部及伞部妊娠出现的流产现象, 由于胚胎组织已经排除腹腔, 附着处几乎不会出现流血、无输卵管切除及持续性宫外孕病例等情况, 术前予米非司酮和MTX联合治疗, 可明显减少剥离面出血, 也可降低持续性宫外孕的发生率。

3.2 腹腔镜手术前予MTX米非司酮联合杀胚治疗输卵管妊娠的价值 术前予MTX、米非司酮联合治疗后, 输卵管附着部位滋养细胞坏死、溶解及退行性变化, 组织机化, 血运减少血管关闭, 并与输卵管发生剥离, 容易剥出或挤出, 减少输卵管着床部位出血, 从而减少电凝止血机会, 保证输卵管形态及结构的完整性, 降低对输卵管功能及结构的破坏, 以利输卵管复通, 提高术后宫内再孕率。应用腹腔镜诊断和治疗同时进行［4-6］, 腹腔镜下可以明确病变部位及病变情况,并且可以同时观察盆腔有无粘连及附件有无囊肿, 同时完成粘连松解及囊肿处理, 粘连松解后输卵管恢复正常解剖关系,裸露卵巢, 有利于术后输卵管复通, 提高术后宫内受孕率,腹腔镜下把病灶放大5～6倍能更彻底地清除输卵管腔内胚胎组织及凝血块, 避免了药物治疗后组织机化堵塞导致输卵管不通畅, 腹腔镜有创伤小、术后恢复快、并发症少、效果好、痛苦小等优点, 故腹腔镜术前予MTX米非司酮联合杀胚, 病灶能完整取出, 减少输卵管着床部位出血, 降低了输卵管的破坏, 又保持输卵管结构的完整性, 防止输卵管腔粘连堵塞,保持输卵管的功能和畅通, 从而大大提高了术后再孕率, 是临床保留输卵管功能有应用价值手术之一。通过本文资料观察, 观察组输卵管通畅32例(86.49%), 对照组输卵管通畅20例(62.50%)。

3.3 保护卵巢功能 输卵管的血运受双重血管供应, 由于其主要是子宫动脉上行支在子宫角的分支-输卵管支及卵巢动脉在进入卵巢门前分出许多分支供应输卵管血液, 故血液运输能力旺盛, 血液供应充足, 如果此处切除输卵管阻断卵巢血管的分支, 输卵管开窗取胚剥离面出血多, 过度的电凝损伤输卵管系膜内的血管(卵巢血管分支), 影响卵巢的血供,降低同侧卵巢储备功能, 术前予米非司酮和MTX联合杀胚、术中于患侧宫角及输卵管系膜注射垂体后叶素, 使供应输卵管的血管收缩, 减少输卵管剥离面出血, 避免切除输卵管及过度电凝损伤输卵管系膜内的血管, 使卵巢功能得到保护。

异位妊娠, 95%为输卵管妊娠, 随着阴道B超和绒毛膜促性腺激素放射免疫技术的应用, 使异位妊娠早期诊断率大大提高, 对有生育要求的输卵管妊娠患者, 她们的要求是治愈输卵管妊娠的同时, 能最大限度地保留患侧输卵管的功能,提高术后宫内受孕率, 如无急诊手术指征, 术前予MTX及米非司酮联合杀胚治疗, 待血β-HCG停止上升或下降时行腹腔镜下开窗取胚术, 不但可以保留患侧输卵管原有的功能,还可以大大提高患者宫内受孕的几率。

［1］ 谢幸, 苟文丽.妇产科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013:256.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.059

2015-04-20］

557300 黎平县人民医院妇产科