特重度烧伤严重并发症应用CRRT治疗的临床研究

张珊珊 张博 胥学冰 张晓启

特重度烧伤严重并发症应用CRRT治疗的临床研究

张珊珊 张博 胥学冰 张晓启

目的 探讨连续肾脏替代疗法(CRRT)在特重度烧伤严重并发症中的疗效。方法 26例合并有严重并发症的特重度烧伤患者, 应用CRRT进行治疗, 比较患者治疗前与治疗后48 h生命指标(体温、呼吸、脉搏)以及血白细胞、血糖、离子和肾功能的变化。结果 治疗后患者的生命体征趋于正常, 与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后患者的血白细胞、血糖、离子和肾功能的变化较治疗前显著地改善, 差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 CRRT对特重度烧伤引起的脓毒症、离子紊乱、肾功能不全均有显著效果, 能明显改善患者各脏器功能, 是治疗特重度烧伤严重并发症的有效措施。

特重度烧伤；并发症；连续肾脏替代疗法

特重度烧伤后患者通常出现脓毒症、离子紊乱和肾功能衰竭等严重并发症, 治疗不及时将危及患者的生命［1］。本科2010年3月～2012年8月应用CRRT治疗伴有严重并发症的特重度烧伤患者26例, 取得了满意的治疗效果, 现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组以本科2010年3月～2012年8月应用CRRT治疗的26例特重度烧伤患者为研究对象。其中男20例, 女6例, 烧伤总面积：50%TBSA～98%TBSA、平均74.2%TBSA, Ⅲ度烧伤面积30%TBSA～80%TBSA、平均55.2%TBSA。并发症：脓毒症10例、离子紊乱10例、肾功能衰竭6例。入院时间为伤后2 h～7 d。

1.2 治疗方法 患者在常规治疗的基础上, 于入院后1～6 d行自体邮票/微粒皮移植、异体(种)皮覆盖术。26例患者CRRT治疗均选用股静脉为穿刺点, 留置单针双腔管。应用Baxter Accura血滤机和艾贝尔HF1200血滤器选用静脉-静脉血液滤过模式进行血滤。置换液配方：0.9%氯化钠注射液3000 ml+5%葡萄糖注射液250 ml +灭菌注射用水750 ml+10%氯化钾注射液10 ml +5%碳酸氢钠注射液250 ml +10%葡萄糖酸钙15 ml+25%硫酸镁注射液3.2 ml。应用低分子肝素钙抗凝、0.4 ml/4 h, 血流量为150～200 ml/min, 置换量2.0～3.0 L/h。具有出血倾向患者则应用无肝素法。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS17.0统计学软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差( χ-±s)表示, 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

26例特重度烧伤患者中24例治愈出院, 2例死亡。其中10例并发脓毒症患者各项指标好转, 均治愈出院, 各指标与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表1；10例并发离子紊乱患者9例指标好转, 1例死亡, 各指标与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。6例并发肾功能衰竭患者5例各项指标好转, 1例死亡, 各指标与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

2 结果

表1 10例并发脓毒症患者应用CRRT后指标变化 ( χ-±s)

表2 10例并发离子紊乱患者应用CRRT后指标变化( χ-±s, mmol/L)

表3 6例并发肾功能衰竭患者应用CRRT后指标变化( χ-±s, mmol/L)

3 讨论

CRRT技术是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称, 具有清除炎性介质、清除代谢产物、调节离子、酸碱平衡、保持血流动力学稳定等多种功能［2］。在特重度烧伤的各个时期患者均都可能出现脓毒症、离子紊乱、肾功能衰竭等并发症, 原因复杂, 临床症状重, 且并发症可相互影响, 加重患者病情［3］。应用传统方法治疗患者恢复缓慢, 病死率高, 且在缓慢恢复的过程中, 多数患者还会并发更复杂、更多的病症。而应用CRRT治疗, 可有效的控制患者的血循环量, 进而控制心肺脏器的负荷量, 并将循环中的毒素和炎性介质有效清除, 终止或减轻级联反应, 达到减轻或避免多脏器损伤的目的［4］。CRRT具有维持血流动力学指标稳定的优点, 可随时清除过多的水分, 精确控制血容量, 保持液体平衡［5］。

CRRT能够使合并脓毒症患者维持稳定血流动力学, 改善酸碱平衡及心肺功能。对高热患者持续控制体温, 在液体渗漏时避免器官转移性水肿［6］。血滤治疗时滤器中的滤柱具有抗内毒素的功效。连续血滤治疗60 h能降低烧伤患者血中内毒素的量500余倍［7］。重症烧伤患者离子紊乱的纠正过程相对繁琐、对机体内环境干扰大, 且短时间内收效欠佳, 而CRRT治疗对机体内环境影响较小, 可通过间断监测离子的浓度, 降低外周离子浓度, 使血液和细胞外液、细胞外液和细胞内液之间始终保持较小的渗透压差, 避免血液渗透压和细胞外液渗透压急剧变化带来的不良后果［8］。重症烧伤患者多数存在水钠潴留和电解质紊乱, 常规治疗很难纠正电解质失衡, 更易加重水钠潴留；CRRT此时就发挥了排泄多余水分、代谢产物、毒素的功能, 减轻了机体的负荷［9］。

本组病例表明, 患者出现脓毒症、离子紊乱、肾功能衰竭等并发症时, 应用CRRT收到了令人满意的疗效, 最大程度地提高了患者的生存率, 缩短了病程, 并大大降低了应用各种药物对抗患者各种并发症的同时而又加大肾脏负荷这种恶性循环的风险。同时, 透析后还可放宽每日患者补充的液体及蛋白质量, 有利于烧伤创面的修复［10］。在应用CRRT时会丢失大量热能, 常使患者体温下降, 氧耗减少, 代谢率降低；低温又可减少细胞因子的产生, 均有利于控制超高代谢［11］。另外, 在应用CRRT后, 缩短病程的同时, 也间接减少了患者高昂的医疗费用, 减轻了患者的心理负担, 缩短了患者的愈合时间, 也就意味着瘢痕的相对减轻, 为今后长远的整形工作也奠定了坚实的基础。

总之, CRRT对特重度烧伤引起的脓毒症、离子紊乱、肾功能不全均有显著效果, 能明显改善患者各脏器功能, 是治疗特重度烧伤严重并发症的有效措施。

［1］ 肖东星, 王革, 宋淑华.连续性肾替代治疗在重症烧伤患者中的应用观察.宁夏医学杂志, 2013, 35(6):497-498.

［2］ 成剑, 雷晋.严重烧伤患者早期进行连续性肾替代治疗效果观察.中华烧伤杂志, 2009, 21(4):281-282.

［3］ 王海棠, 王吉萍, 叶忠伟.连续性肾替代疗法治疗重症烧伤患者疗效观察.中国现代医生, 2011, 49(21):59-60.

［4］ 唐丽群, 苏磊.CRRT在脓毒症治疗中的应用.中华急诊医学杂志, 2011, 8(20):894-895.

［5］ 龚振华, 姚建, 季建峰.连续性肾脏替代疗法治疗烧伤脓毒症的研究.中华损伤与修复杂志, 2011, 6(2):55-57.

［6］ 刘小线.连续性肾脏替代治疗在大面积烧伤中的应用.中国实用医药, 2014, 9(20):100-101.

［7］ 王建华.连续性肾替代治疗对MODS患者肺功能保护作用的研究.浙江医学, 2012, 34(2):130-132.

［8］ 王吉萍, 傅康才.连续性肾脏替代治疗在多脏器功能障碍患者中的临床疗效.中国现代医生, 2012, 50(33):47-48.

［9］ 刘亮, 杨磊.严重烧伤早期并发急性肾功能衰竭时应用血液净化治疗应注意的几个问题.南方医科大学学报, 2010, 30(11):2586-2587.

［10］ 程炎芳, 魏淑娟, 温丽芳.床边连续性血液净化在重症烧伤并发高钠血症的应用.药物与人, 2014, 27(6):29-30.

［11］ 叶胜捷, 章锦成.特大面积烧伤并发急性肾功能衰竭应用连续肾替代疗法治愈1例报告.吉林医学, 2012, 33(36):8060.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.023

2014-09-22］

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