骨盆型严重多发伤失血性休克限制性容量复苏的效果观察

李 俊，孙 磊，章福彬

骨盆骨折为主的严重多发伤临床发生率不高，但一旦发生多会合并多部位多器官损伤，多发生大量出血，极易休克，病情十分凶险［1］。针对失血性休克的急救措施多为充分补充血容量，但后果是存在稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供的风险，如引起代谢性酸中毒、再出血等多使临床病情加重，针对这种不利情况，有学者推出采用限制性容量复苏的概念，就是在保证机体基本需要的前提下尽量避免大量输入液体［2］。我科近3年采用这一措施救治了26例骨盆型严重多发伤失血性休克的患者，现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部病例来源于2011年9月至2014年11月入住我科救治的骨盆骨折为主的多发伤患者，选择损伤严重度评分(injury severity score，ISS)≥17分、存在失血性休克的患者纳入研究，共得研究病例54例，其中26例在之后的急救中采用了限制性容量复苏，设为A组，28例采用了常规容量复苏，设为B组。复苏方法均经患者或家属知情同意并签署知情同意书，A组26例中男18例，女8例，年龄27～65岁，平均(38.32±12.63)岁，致伤原因:交通事故16例，高空坠落6例，重物砸伤4例。B组28例中男17例，女11例，年龄22～73岁，平均(42.15±15.30)岁;致伤原因:交通事故20例，高空坠落5例，重物砸伤3例。2组性别、年龄及致伤原因比较大致类似，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 救治方法

1.2.1 救治指导原则 严格按损害控制原则实行救治，救治过程大致分为3个阶段，第1阶段主要采取急救手术，多为初始简化手术，控制致命性大出血，临时对骨折进行外固定;第2阶段为ICU复苏，采取最好的措施维持患者生理状态稳定;第3阶段患者生理状态稳定后择期进行骨折确定性复位及内固定手术。

1.2.2 休克复苏 休克复苏大致发生在救治过程第1阶段和第2阶段。患者入院后立即展开全方位的抗休克治疗，应建立、开发多组静脉通道，连接生命体征监测仪器，佩戴吸氧面罩等。医师及时对病情展开评估，做好手术及输血准备，开始输液，待输血相关指标达标后开展输血治疗等措施，并同时进行伤口止血、外固定架制动等，对生命体征及血流动力学不稳定的患者待伤口止血和外固定完成后送入ICU继续复苏。复苏过程中留取血液行血生化、血气分析等监测，以指导及时给予纠正酸中毒、改善凝血功能等处理，密切监测体温，偏低明显者及时进行体温复苏。本研究中54例患者均严格执行复苏流程，A、B 2组复苏方法的不同体现如下:A组患者采用限制性容量复苏，主要是在止血前给予少量格林乳酸钠以维持生理基本需要，待止血完成后再给予充足复苏，复苏过程中不追求血压维持在理想状态120/80 mmHg，而以平均动脉压(MAP)≥60 mm－Hg为目标。补充容量过程中维持较慢的液体输入速度，依据血压水平调节液体输入速度和血管活性物质的使用剂量。待评估确定不存在任何出血点后方进行常规容量复苏。B组患者执行常规容量复苏，采用等张液(晶体液、胶体液)及时、快速、足量输入，以尽快的速度将有效血容量维持在正常水平，并保持血压在正常范围。

当复苏成功后及时进行ISS评分，计算复苏液体输入量、复苏时间等，并留取静脉血检查血红蛋白(HGB)含量。复苏成功标准为:(1)血流动力学恢复并保持稳定;(2)体温正常，无低温及皮肤湿冷;(3)呼吸规则、血氧饱和度正常，无低氧血症及高碳酸血症;(4)尿量恢复，且尿量＞1 m1/(kg·h);(5)化验显示凝血功能正常，乳酸＜2 mmo1/L。

1.3 观察指标

除进行呼吸、心率等生命体征观察以指导临床救治外，需密切观察以下指标以评估复苏效果，包括:ISS评分、复苏前MAP、复苏时间、复苏液体量、复苏后静脉血血常规、凝血功能、确定性手术时间、住院天数，并观察多器官功能障碍综合征(mu1tip1e orgam dysunction sydrome，MODS)、急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory distress sydrome，ARDS)发生情况及死亡情况等。

1.4 统计学处理

使用SPSS 13.0进行数据处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组MODS、ARDS发生情况及死亡率比较

A组患者MODS发生4例，ARDS发生3例，死亡2例;B组患者MODS发生10例，ARDS发生7例，死亡8例。2组MODS、ARDS发生情况及死亡率比较差异无统计学意义。见表1。

表1A、B组患者MODS、ARDS发生情况及死亡率比较［例(%)］

2.2 2组患者复苏效果比较

2组患者复苏时间、复苏液体量、确定性手术时间、住院天数以及复苏后静脉血血常规(HCT、PLT)、凝血功能(PT、APTT)各主要指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，而 ISS评分、复苏前MAP、HGB比较差异无统计学意义(P＞0.05)。A组复苏效果好于B组。见表2、3。

3 讨论

骨盆型严重多发伤失血性休克发生时已出现大量血液丢失，并且存在出血点多、出血速度快、不易止血等特点，是临床治疗的难点，也是该症死亡率较高的主要原因之一［3］。发生该症后及时给予容量复苏是重要的治疗措施，且越早复苏越好，但传统的充分容量复苏极易出现稀释性凝血功能障碍导致出血加重，或因组织氧供减少引起代谢性酸中毒，或是已凝的血栓块脱落导致再次出血等［4］，上述不良后果督促医者思考“即刻复苏”理念的适宜性，并提出限制性容量复苏的治疗理念，这就是所谓的“延迟复苏”［5］。限制性容量复苏主张在出血未完全控制时不适宜大量补充液体进行复苏，而使在补充能量(本研究中选择了格林液)满足机体基本需要的情况下于彻底止血后方进行充分容量复苏。相比充分容量复苏，限制性容量复苏有以下优点:(1)不追求血压维持较高水平。较低血压时出血量相对减少，这对于出血未控制的患者可以减少血液的丢失。而出血的减少对保证清晰的手术视野也十分有益;(2)可减少凝血物质稀释。这有助于快速止血，并对减少输血量有一定作用;(3)减少了血栓脱落风险，有助于减少出血再发。本研究中，B组患者血常规各指标和凝血功能各指标均低于A组，就是因为B组患者充分复苏后大量液体输入机体导致HGB、PLT、PT、APTT稀释，且稀释反应本身就会减少凝血因子［6］，而大量扩容后血压升高会导致出血量增加，HGB、PLT也会受到影响。

实际上限制性容量复苏的提出是对机体失血性休克状态更深入了解之后提出的，好处不单是减少出血那么简单，其核心机制是对一个平衡点的追求，即:补充必要的液体维持组织器官的血液灌注，但不过量而影响机体的代偿机制和内环境稳态［7］。有研究［8］显示，限制性容量复苏能调动机体的代偿能力，有助于减轻水、电解质和酸碱平衡紊乱。而对于骨盆骨折严重多发伤患者而言，采用限制性容量复苏的现实意义更大，本研究结果显示，A组患者复苏时间、复苏液体量、确定性手术时间、住院天数等指标均少于B组，提示A组采用的限制性容量复苏优于常规的充分容量复苏。在对MODS、ARDS发生情况及死亡率的观察中，笔者发现虽然2组之间因样本量偏小的原因各指标比较均无显著性差异，但却存在明显的分离趋势，一定程度上可以推断采用限制性复苏可以明显影响骨盆型严重多发伤失血性休克患者的预后，已有较大样本的研究［9］取得了这种结果。

综上所述，骨盆型严重多发伤失血性休克的限制性容量复苏较充分性容量复苏而言可使输液量更少，出血量减少，而复苏的效果更好。

表2 A、B组患者复苏情况比较(±s)

表2 A、B组患者复苏情况比较(±s)

注:MAP为平均动脉压;A组为限制性容量复苏组，B组为常规容量复苏组

组别 例数 ISS评分 复苏液体量(m1) 复苏时间(min) 复苏前MAP(mmHg)确定性手术时间(h) 住院时间(d)A组 26 32.17±6.33 983.64±326.73 98.77±42.63 50.27±6.23 10.28±1.23 48.37±21.36 B组 28 31.62±5.97 2 934.50±894.91 244.17±60.85 51.83±5.85 15.43±5.37 63.94±23.55 t值0.572 14.283 12.274 0.836 6.353 5.639 P值1.000 0.000 0.000 0.937 0.016 0.000

表3 A、B组患者复苏后血常规、凝血功能比较(±s)

表3 A、B组患者复苏后血常规、凝血功能比较(±s)

注:HGB:血红蛋白，HCT:红细胞压积，PLT:血小板，PT:凝血酶时间，APTT:活化部分凝血酶时间;A组为限制性容量复苏组，B组为常规容量复苏组

组别 例数 血常规指标APTT A组 26 118.17±11.33 29.64±3.26 134.56±21.37 16.凝血功能HGB(g/L) HCT(%) PLT(×109/L) PT(s)46±6.70 34.65±6.23 B组 28 121.46±13.58 23.51±4.38 89.33±13.60 22.81±3.85 39.79±8.34 t值0.642 0.019 0.006 0.011 0.023 1.245 8.643 6.785 5.318 4.674 P值

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