腹腔镜手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的疗效与安全性评价

黄 波 赵 川 杨 明

胃十二指肠溃疡穿孔是常见急腹症，剧烈腹痛是该病的主要临床特征，部分患者出现休克。该病起病突然，病情危重，发展快，需要及时有效的救治，否则患者性命堪忧。以往该病主要治疗手段为开腹手术，效果较好，但切口大，术后恢复时间长，并发症较多。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术因切口小、出血量少、并发症发生率低等优势，在临床上日益推广应用[1]。我们将腹腔镜手术应用在胃十二指肠溃疡穿孔患者中，并与传统开腹术进行比较，发现前者疗效更优，安全性更高，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2010年1月至2014年12期间我院消化外科收治的胃十二指肠溃疡穿孔120例，按治疗方法不同分为观察组（腹腔镜手术）和对照组（开腹手术）。患者均由立卧位腹部平片、胃肠镜及腹部CT检查确诊。观察组（60例）：男32例，女28例；年龄18～69岁，平均（38.5±6.2）岁；胃溃疡穿孔 30例，十二指肠溃疡穿孔30例；穿孔至手术间隔4～20 h，平均（7.6± 1.0）h；穿孔直径 4～10 mm，平均（6.2± 0.5）mm；腹腔积液110～1 180 mL，平均 （308.8±12.0）mL。对照组（60例）：男 30例，女 30例；年龄 19～66岁，平均（39.0±5.3）岁；胃溃疡穿孔31例，十二指肠溃疡穿孔29例；穿孔至手术间隔5～18 h，平均（7.3±0.9）h；穿孔直径5～9 mm，平均（6.1±0.4）mm；腹腔积液 115～ 1 160 mL，平均（305.4± 13.0）mL。两组患者上述资料接近，P＞0.05。有分组研究可比性。排出标准[2]：术前休克、消化道出血、幽门梗阻、肠管扩张等患者；不愿签订知情同意书的患者。

二、方法

观察组行腹腔镜手术：行气管插管全身麻醉，于肚脐下作弧形切口（长约10 mm），建立气腹，压力控制在12～15 mmHg内，将Trocar观察镜向腹内置入10 mm，之后分别取左右锁骨中线肋缘下约3～5 cm处作穿刺点，分别于左右穿刺点置入5 mm、10 mm Trocar，使用腹腔镜探查腹腔内情况，将腹腔脓液、渗出物等清除，确定穿孔位置后，按胃长轴全层间断缝合穿孔处，并将网膜覆盖于穿孔处，修补完成后使用生理盐水反复清洗腹腔，放置引流管，排出腹部CO2，拔除Trocar，行穿刺点缝合，用敷料覆盖伤口。对照组行开腹手术：使用气管插管全身麻醉，逐层进入腹腔，探查腹腔内情况，将腹腔脓液、渗出物等清除，确定穿孔位置后，直视下按胃长轴4号丝线全层间断缝合穿孔处，并将网膜覆盖于穿孔处，修补完成后使用生理盐水反复清洗腹腔，放置引流管。

三、观察指标

判定两组取得的疗效[3]：术后无胃肠道反应，无溃疡复发，能正常工作和生活，经胃镜检查溃疡已经愈合，判定为痊愈；术后偶尔有胃肠道反应，但较轻微，胃镜检查溃疡已经愈合，判定为显效；术后有轻度胃肠道反应，用药后明显缓解，胃镜检查溃疡稍有活动为有效，其余均为无效。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。对比两组术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、住院时间及术后并发症发生率。

四、统计学分析

将已收集数据录入2010版EXCEL校正。使用SPSS14.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验，当P＜0.05时，说明数据比较存在显著统计学差异。

结 果

一、两组疗效对比

观察组治疗总有效56例，总有效率为93.33%；对照组治疗总有效49例，总有效率为81.67%。两组比较，χ2=5.50（P=0.0190）。

二、两组患者术中及术后情况对比

观察组术中出血量较对照组少（P＜0.05）；手术时间、肛门排气时间、住院时间均较对照组短（P均＜0.05），见表1。

表1 两组患者术中及术后情况 （±s）

表1 两组患者术中及术后情况 （±s）

住院时间（d）观察组 60 31.15±4.56 56.43±6.50 1.68±0.35 6.23±1.65对照组 60 84.56±8.78 87.89±8.47 4.21±1.32 10.26±2.37 t值 41.82 22.82 14.35 10.81 P值 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000组别 n 术中出血量（mL）手术用时间（min）肛门排气时间（d）

三、两组术后并发症发生情况对比 观察组并发症发生率明显较对照组低（P<0.05），见表2。

表2 两组患者术后并发症发生情况对比 [n(%）]

讨 论

幽门螺杆菌、胃酸、胃蛋白酶共同侵袭并腐蚀消化道黏膜，使胃、十二指肠出现溃疡并发展为穿孔，即形成胃十二指肠溃疡穿孔。十二指肠溃疡穿孔多发生在30～40岁的青壮年人群，胃溃疡形成的穿孔则在50岁以上中老年人群中多见[4]。腹腔镜手术有操作时间短、创伤小的优点，除某一器官或系统不能耐受手术的患者，以及休克、肠管扩张、严重肺气肿等腹腔镜手术共有手术禁忌症患者，腹腔镜手术几乎适用于所有胃十二指肠溃疡穿孔患者[5-6]。腹腔镜治疗效果较开腹术优，观察组治疗有效率（93.33%）较对照组（81.67%）高（P＜0.05）。下面结合腹腔镜手术优点分析本次研究成果。

本次研究显示观察组手术时间、肛门排气时间、住院时间及术中出血量均优于对照组形成鲜明差异（P＜0.05）。腹腔镜具有诊断和治疗双重作用，尤其在不典型胃及十二指肠溃疡穿孔治疗中，能对病灶及周围组织进行明确了解，从而不会造成盲目切口。对病情重的患者，使用腹腔镜能扩大术野，能从多方面减少手术对脏器的刺激，对胃肠道的影响小，术后肛门排气早[7]。观察组肛门排气时间为（1.68±0.35）d，明显较对照组的（4.21±1.32）d短。开腹术术后常见的并发症有肺部感染、腹腔感染、切口感染、粘连性肠梗阻及修补处渗漏等[8]。对照组患者并发症发生率为21.67%，受术野及麻醉效果限制，术中盆腔、肠间等积液清除不彻底是开腹术并发症多的原因。腹腔镜下术野开阔且清晰，操作器能轻易到达盆腔、肠间等隐匿处，彻底清除积液，减少粘连性肠梗阻、切口感染等并发症[9-10]。观察组并发症发生率为10.00%，明显低于对照组（21.67%），P＜0.05。陆深泉[11]等研究者将108例胃十二指肠溃疡穿孔患者作为研究对象，给予治疗组腹腔镜手术治疗，给予对照组开腹术治疗，发现治疗组并发症发生率（7.41%）低于对照组（22.22%）。与本次研究结果一致。腹腔镜手术治疗消化道溃疡穿孔有以下优势：创伤小，腹腔镜操作环境较封闭，避免纱布、手套等对内脏的刺激[11]；切口小，小切口愈合更快，且患者疼痛度更轻，感染风险低；视野广，通过调整腹腔镜角度可探查各角度情况，有利于清洗[12]。

综上所述，在胃十二指肠溃疡穿孔治疗中，腹腔镜手术相对于传统开腹术具有操作时间短、出血量少、胃肠道恢复快、术后并发症少等优点，促进康复进程，使患者尽早出院，减少患者住院费用。腹腔镜术疗效优，安全性高，值得在临床中推广应用。

1 丁爱民,王海鹏.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术的效果分析.中国医药导报,2002,9(6):62-63.

2 杨位轩,万元春,郭云虎,等.双镜联合序贯治疗胆囊结石合并胆总管结石36例.现代消化及介入诊疗,2014,19(5):331-333.

3 张贤坤,刘宏斌,韩晓鹏,等.腹腔镜技术在胃十二指肠穿孔修补术中的应用.广东医学,2015,36(2):233-234.

4 陆光生,张斌.胃十二指肠溃疡穿孔治疗方法的对比分析.山东医药,2012,52(44):70-72.

5 黄海,何承祥,肖诗铭,等.十二指肠镜与腹腔镜联合应用治疗化脓性胆管炎临床研究.现代消化及介入诊疗,2014,19(5):314-315.6 卜震.腹腔镜与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床研究.中国现代普通外科进展,2013,16(1):71-73.

7 吴莉君,栗荣,聂占国,等.内镜黏膜剥离术治疗消化道隆起病变的护理.现代消化及介入诊疗,2012,17(1):49-50.

8 Wormer BA,Mostafa G.Emphysematous gastritis with delayed gastric perforation.J Gastrointest Surg,2013,17(7):1336-1338.

9 余细球,刘锦涛,陈旭辉,等.手术室内胃镜联合腹腔镜切除胃间质瘤6例报告.现代消化及介入诊疗,2012,17(4):232-235.

10 Zhang LP,Chang R,Matthews BD,et al.Incidence,mechanisms,and outcomes of esophageal and gastric perforation during laparoscopic foregut surgery:A retrospective review of 1,223 foregut cases.Surg Endosc,2014,28(1):85-90.

11 陆深泉,刘涛,李奕健,等.胃十二指肠溃疡穿孔腹腔镜与开腹手术的对比研究.中国微创外科杂志,2012,12(12):1069-1071.

12 Kim M,Jeon SW,Cho KB,et al.Predictive risk factors of perforation in gastric endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer:a large,multicenter study.Surg Endosc,2013,27(4):1372-1378.