选择中预混胰岛素类似物改善餐后血糖控制

病例提供：余学峰（华中科技大学附属同济医院内分泌科）

患者女性，49岁，

主诉

口干、多饮、多尿8年，视力下降3月

现病史

患者于2007年9月无明显诱因开始出现口干、多饮、多尿、多食、消瘦，查血糖23.7mmol/L，查尿糖3+，诊断为2型糖尿病，给予胰岛素降糖治疗(具体不详)，后改为二甲双胍、阿卡波糖治疗，平时血糖控制不佳。3月前，患者无明显诱因开始出现视力下降，伴头昏、乏力、双下肢麻木，无明显恶心、呕吐、腹痛、腹泻、神志改变、双下肢水肿，于当地医院就诊，查血糖20mmol/L,给予人胰岛素30R 早18U、晚14U，早晚餐前皮下注射，自测血糖示空腹血糖波动于4.2mmol/L左右，餐后2小时血糖为16.8mmol/L，血糖控制不佳，为进一步诊治，遂来我院，门诊查HbA1c 11.6%，以“2型糖尿病”收入我科。

既往史

有高血压、蛋白尿、慢性胃炎史。

过敏史

否认药物过敏史。

家族史

否认家族糖尿病史。

体格检查

体温36℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压145/70mmHg，身高160cm，体重65kg；神清，发育正常，精神欠佳；头颅无畸形，颈软，双侧甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛；双腱反射减弱，双足背动脉搏动正常，双下肢不肿。

入院检查

血常规：白细胞计数 4.15×109（4.0～10.0×109），中性粒细胞 52.7%（51.0%～75%），淋巴细胞 41.6%↑（20%～40%），单核细胞 2.9%↓（3.0%～8.0%），红细胞计数1.74×1012↓（3.5～5×1012），血红蛋白98.2 g/L↓（110～150g/L），红细胞压积17%↓（37%～48%），RBC分布宽度24↑（11.6～14.8）， 血小板计数101×109/L（100～300×109/L）；尿常规：PRO ++，GLU ++；血生化：GPT 35U/L，GOT 25U/L，总胆红素31.6umol/L↑（3.4～20.5umol/L），直接胆红素7.9umol/L↑（0～6.8umol/L），甘油三脂2.35mmol/L↑（＜1.7mmol/L)，钠137mmol/L（136～145mmol/L），氯92.8mmol/L↓（98～107mmol/L），校正钙2.11mmol/L↓（2.15～2.57mmol/L），尿素2.33mmol/L↓（2.6～6.7mmol/L），肌酐134.6umol/L↑（41.5～85.7umol/L），尿酸132.7umol/L↓（137～363umol/L），葡萄糖12.02mmol/L↑（3.9～6.4mmol/L），丙酮酸10.99 mg/L↑（3～9mg/L），乳酸2.65mmol/L↑（0.5～2mmol/L）；血气：酸碱度7.45，氧分压108.1mmHg↑，标准碳酸氢根25.8mmol/L↑（21.3～24.8mmol/L）；凝血功能：正常；乙肝全套：正常；血皮质醇：8am 211.00ug/L(62～194ug/L)，4pm 124.45ug/L(23～123ug/L)，12mn 49.34ug/L；甲状腺功能：TSH 3.675uIU/ml(0.27～4.2uIU/ml），FT4 12.95ng/L(9.32～17.09 ng/L)，FT3 2.82pg/ml(2.00～4.40pg/ml)，TG-Ab 41.61IU/ml(0～115IU/ml)，TPO-Ab 305.70IU/ml(0～34 IU/ml)；血沉26↑（0～20mm/H），风湿全套：阴性；ANCA：阴性；免疫全套：IgG 7.6g/L(7.0～16.0g/L)，IgA 0.95g/L(0.70～5.00g/L)，IgM 1.06g/L(0.40～2.80g/L)，C3 1.6g/L(0.90～1.80g/L)，C4 0.28g/L(0.10～0.40g/L)；类风湿因子：阴性；24时尿白蛋白：503.9mg/24小时；尿蛋白：1050mg/24小时；甲状旁腺激素：正常；尿本周蛋白：阴性。眼底照相：双眼底动脉变细，可见出血点、硬性渗出及软性渗出；下肢动脉多普勒检查：均在正常范围之内；周围神经检查：手足保护性感觉功能、振动感觉阈值、温度感觉下降；心电图：窦性心律，心电图正常；胸片：心肺膈未见明显异常；腹部B超：肝胆胰脾肾未见明显异常；无痛电子胃镜：慢性糜烂性胃炎1级。

表1 胰岛素方案调整及血糖监测结果

诊断

1. 2型糖尿病

糖尿病周围神经病变

糖尿病肾病

糖尿病眼底病变

2. 高血压 2级（极高危组）

3. 慢性胃炎

诊疗经过

入院后给予营养神经、降糖、控制血压、减少尿蛋白、护胃及眼科激光治疗，病情好转出院，定期门诊随诊。入院后监测8点血糖水平提示使用人胰岛素30R早18U、晚14U皮下注射，出现早晚餐后高血糖、空腹及夜间低血糖的情况，但由于患者上腹不适，有慢性糜烂性胃炎，不能耐受降餐后血糖的口服药物，加上患者体重不胖，有蛋白尿，肌酐稍高，易发生夜间低血糖，后改用门冬胰岛素50早20U、晚12U皮下注射，明显改善了早、晚餐后高血糖，同时夜间及空腹低血糖问题明显改善。患者8点血糖监测结果及胰岛素方案见表1。

治疗心得

糖尿病患者长期血糖控制不佳可导致糖尿病慢性并发症的发生发展，糖尿病慢性并发症包括糖尿病周围神经病变、糖尿病微血管病变、糖尿病大血管病变和糖尿病足等。糖尿病慢性并发症的发生是糖尿病患者致死、致残的重要因素之一，极大地增加了糖尿病患者的医疗经济负担，而严格控制血糖是预防和延缓糖尿病并发症的重要手段。通过该病例的胰岛素方案调整经过，我们可以看到门冬胰岛素50是一种非常好的胰岛素选择，尤其适用于餐后高血糖控制差的患者。

有效降低餐后血糖和糖化血红蛋白

门冬胰岛素50是一种双时相预混人胰岛素类似物，它由50%的可溶性门冬胰岛素和50%的精蛋白结合门冬胰岛素组成。与低比例预混制剂相比，因其含速效门冬胰岛素比例高，更有益于控制餐后高血糖，而中国糖尿病患者饮食习惯以碳水化合物为主，餐后血糖较高，因此门冬胰岛素50更适合中国糖尿病患者，尤其是餐后血糖较高的患者。

糖化血红蛋白与糖尿病并发症息息相关，餐后血糖对糖化血红蛋白的影响至关重要，糖化血红蛋白每降低1%，糖尿病相关死亡率降低21%，心肌梗死发生率降低14%。同时，流行病学研究证实餐后血糖与心血管事件发生和死亡的相关程度较空腹血糖更高。门冬胰岛素50可显著降低糖尿病患者的餐后血糖水平，也能有效降低糖化血红蛋白水平。

起效快，使用灵活方便

为了能够控制好全天血糖，很多胰岛素注射方案都需要1～2次甚至多次胰岛素皮下注射，而采用人胰岛素方案都需要在餐前半小时注射，给患者生活带来了很大不便，很多患者期待注射时间更灵活的治疗方案。门冬胰岛素50起效快，10～20分钟起效，因此可临餐注射，无需等待，必要时可以餐后立即注射，这样让患者的用餐时间更灵活，从而提高患者的依从性，进一步保证降糖疗效，且不影响糖尿病患者的生活质量。

夜间低血糖事件少

门冬胰岛素50含中效门冬胰岛素比例下降，在有效降低餐后血糖的基础上，更能有效减少低血糖事件，特别是夜间低血糖事件明显减少，安全有效。