宫腔镜与腹腔镜治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的比较*

傅君 黄勇

宫腔镜与腹腔镜治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的比较*

傅君 黄勇＊＊

(宁波市妇女儿童医院妇产科，宁波315012)

目的探讨宫腔镜切除术治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的安全性及可行性。方法2012年8月～2014年2月58例内生型CSP分别采用宫腔镜下切除(宫腔镜组，n=31)和腹腔镜手术(腹腔镜组，n= 27)，对2组术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后宫腔引流量、术后血β-hCG恢复正常时间及月经恢复正常时间进行比较。结果宫腔镜组术中出血量(109±59)ml，明显少于腹腔镜组(143±63)ml(t=-2.121，P=0.038);手术时间(43.7± 17.5)min，明显短于腹腔镜组(100.8±18.8)min(t=-11.974，P=0.000);术后住院时间(3.8±0.7)d，明显短于腹腔镜组(4.5±0.6)d(t=-4.057，P=0.000);月经恢复正常时间(43.8±3.9)d，明显短于腹腔镜组(45.9±3.8)d(t=-2.070，P= 0.043)。2组术后子宫腔引流量分别为(22.1±2.8)ml和(23.6±3.2)ml，无统计学差异(t=-1.904，P=0.062)。2组血β-hCG降至正常时间分别为(20.5±7.7)d和(22.9±9.3)d，无统计学差异(t=-1.075，P=0.287)。结论宫腔镜手术治疗内生型CSP出血少、住院时间短，恢复快。

剖宫产瘢痕妊娠;内生型;宫腔镜;腹腔镜

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕，是一种罕见而危险的异位妊娠。胚胎着床于瘢痕部位可发生底蜕膜缺损，滋养细胞侵入子宫肌层生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁，随着妊娠进展可导致子宫破裂及大出血。因此，一旦明确诊断一般建议患者尽早终止妊娠。本研究回顾性比较2012年8月～2014年2月58例内生型CSP分别采用宫腔镜和腹腔镜处理的临床资料，探讨宫腔镜手术治疗内生型CSP的临床价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

根据患者症状、停经史、既往剖宫产史、盆腔检查及尿妊娠试验、血清β-hCG测定，并参照CSP的超声诊断标准［1］，结合超声及MRI，若妊娠囊向宫腔方向生长，植入子宫肌层较浅，诊断为内生型CSP。同时剔除急性大出血病情严重患者。年龄22～45岁，平均32.0岁。孕次2～7次，平均3.8次。停经39～64 d，平均52.9 d。本次妊娠距前次剖宫产时间9～61个月，平均44.5月。2012年8月～2013年6月对内生型CSP患者采用腹腔镜治疗，共27例。2013年7月～2014年2月对内生型CSP患者采用宫腔镜治疗，共31例。2组患者年龄、剖宫产次数、孕囊直径、停经时间、子宫瘢痕厚度、血红蛋白及治疗前血β-hCG比较差异无显著性(P＞0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较(x±s)

1.2 方法

1.2.1 术前评估包括妊娠包块大小和子宫前壁肌层的关系，血β-hCG值，阴道出血情况以及其他常规检查，术前给予米非司酮口服(25 mg bid，共3 d)。

1.2.2 腹腔镜手术常规腹腔镜手术准备。术中可见子宫前壁下段膀胱腹膜反折处外凸形占位性病灶，在子宫下段肌层内注入垂体后叶素盐(垂体后叶素12 U+0.9%氯化钠溶液50 ml)，打开膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱，单级电钩横梭形切开膨大的前壁，清除其内妊娠物，标本用环钳自阴道取出，纱布块清理宫腔及颈管，1号薇乔线连续缝合子宫肌层及膀胱子宫腹膜反折。宫腔内放置球囊止血并引流。

1.2.3 宫腔镜电切术将患者臀部垫高，对外阴、阴道和宫颈进行消毒处理后，取灭菌后清洁的窥阴器扩开阴道暴露宫颈。用0.5%碘伏棉签对宫颈口进行消毒，再进行宫腔镜检查。同时B超下仔细检查宫腔内孕囊位置，负压吸出大块孕囊，再置入宫腔镜，90°单极电切环自上而下分次切除宫腔下段剩余病灶，切除组织至肌层，同时超声未见明显包块。术中静脉滴注10 U缩宫素或0.5 mg甲基卡前列醇素塞肛，术后球囊压迫宫腔止血及引流。

1.3 观察指标

①术中出血量:腹腔镜组术中腹腔吸引器吸出的液体总量减冲洗量为术中出血量;宫腔镜组液体出量与5%葡萄糖入量的差值。②术后引流量:宫腔引流管放置48 h，持续开放，定时记录，计算48 h宫腔总出血量。③住院时间(出院标准:宫腔引流管取出后阴道出血量少，即每日＜10 ml;停抗生素1 d后无发热，复查血β-hCG呈指数下降，患者一般情况良好)。④β-hCG恢复正常时间:术后1、3、5 d，以后每周抽血检测血β-hCG直至正常。⑤超声检查:术后2周左右及1～3个月超声检查，检测子宫及剖宫产切口瘢痕局部情况。⑥月经恢复正常时间。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0软件进行统计分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

31例宫腔镜切除术均成功，其中1例术后5～16 d因血β-hCG下降缓慢，盆腔B超检查仍有明显的残留包块，行子宫动脉化疗栓塞联合清宫术。27例腹腔镜手术成功。2组血β-hCG降至正常水平的时间及术后宫腔引流量无明显差异(P＞0.05)，但腹腔镜组手术时间、术后住院时间和月经恢复时间均明显长于宫腔镜组(P＜0.05)，术中出血量明显多于宫腔镜组(P＜0.05)，见表2。2组术后病理检查子宫肌层中发现绒毛，与术前诊断一致。

表2 2组术中、术后情况比较(x±s)

3 讨论

CSP较为罕见，发病机制与各种手术操作损伤子宫内膜有关［2］。CSP有2种不同形式:一种是绒毛深深地植入瘢痕裂隙，孕囊在子宫肌层生长，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大，这种类型称为外生型;另一种是孕囊向宫腔生长，有继续妊娠至中晚期的可能，但存在着因前置胎盘及胎盘植入导致妊娠中晚期子宫破裂及大出血的危险，这种称为内生型。MRI可区分内生型与外生型，内生型表现为妊娠囊向宫腔方向生长，植入子宫肌层较浅，外生型则表现为妊娠囊植入肌层较深并向浆膜方向生长，可伴有膀胱受压［3］。目前，尚未出台规范化统一治疗方案。随着微创技术的发展成熟，腹腔镜、宫腔镜及宫、腹腔镜联合技术越来越多应用在CSP的治疗中［4］。

宫腔镜作为一种微创技术，具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，已成为诊断宫腔内病变的“金标准”［5］，并广泛应用于宫腔内妊娠残留组织［6］、宫腔赘生物及宫腔粘连等治疗。在宫腔镜监测下行清宫术，可清楚地观察到瘢痕处妊娠组织的部位以及周围血管的分布，可准确剥离孕囊并进行有效电凝止血，大大减少术中出血量。同时，在直视下进行手术，对病灶的观察更为彻底，因此，病灶的清除更为彻底，术后残留的发生率也大大降低。宫腔镜手术也存在局部子宫穿孔的危险，本组术中进行超声监测，既能清楚观察器械和宫壁的关系，又可有效防止子宫穿孔等并发症的发生，并可再次确认妊娠组织是否清除。因此，B超与宫腔镜联合可提高手术安全性及成功率。此外，术前备血及子宫动脉栓塞术等介入手术支持也至关重要。

Wang等［7］认为对CSP的最佳治疗方案是行局部病灶切除术，这样不仅可以切除微小缝隙，而且还可修补瘢痕缺陷，但是局部病灶切除对患者造成的创伤较大，且术后恢复较慢，同时还有再次发生CSP的可能。虽然腹腔镜能完整切除CSP，切除切口裂隙，修复瘢痕，减少再次瘢痕处妊娠的风险，但有手术时间长，住院时间长，恢复慢等缺点。双侧子宫动脉栓塞术是近几年发展起来的一种新的治疗手段，治疗机制是经栓塞术后直接阻断子宫的血液循环，使局部病性缺氧缺血坏死，进一步使胚胎死亡，并有效阻断子宫血流，控制阴道出血［8］。本研究中1例术前评估孕周为58 d，孕囊直径为28 mm，孕囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度约2.3 mm，行宫腔镜术后5～16 d因血β-hCG下降缓慢，盆腔B超检查仍有明显的残留包块(约50 mm×25 mm×40 mm)，行子宫动脉化疗栓塞联合清宫术，术后恢复好。栓塞后在宫腔镜的监视下行清宫术有利于进一步降低手术难度和风险，提高手术安全性，并对保留患者的生育功能具有重要意义。宫腔镜术后再次行子宫动脉栓塞及清宫术，原因考虑孕周偏大，孕囊较大，瘢痕处子宫肌层较薄导致。因此，内生型CSP宫腔镜治疗指征应包括孕周＜49 d，孕囊直径＜20 mm，孕囊与膀胱壁间的子宫肌层厚度＞3 mm［9］。

本研究显示宫腔镜手术治疗内生型CSP在缩短手术时间及住院时间、减少术中出血量及月经恢复方面优于腹腔镜，但因样本数量少，缺乏多中心的数据，宫腔镜手术的适应证如瘢痕厚度，孕囊大小，血β-hCG水平并未明确，将来我们需要收集更多病例进行前瞻性、随机、对照研究。

CSP的处理关键在于早期及时明确诊断，根据孕周，血β-hCG水平，超声和MRI制定个性化治疗方案［10］。经验丰富的妇科专家会合理地选择宫腔镜或腹腔镜等手术方式，并在围手术期结合各种杀胚方法减少出血及手术风险。宫腔镜治疗CSP具有创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优点，特别适用于治疗内生型CSP。

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Comparison of Hysteroscopic and Laparoscopic Treatment for Endogenous Type Cesarean Section Scar Pregnancy

FuJun，HuangYong.
DepartmentofObstetricsandGynecology，NingboWomenandChildren'sHospital，Ningbo315012，China

:HuangYong，E-mail:278365461@qq.com

ObjectiveTo evaluate the safety and feasibility of hysteroscopy in the treatment of endogenous type cesarean section scar pregnancy(CSP).MethodsClinical data of58 cases of CSP from August 2012 to February 2014 in our hospital were analyzed retrospectively.Thirty-one cases were treated by hysteroscopy，while 27 cases were treated by laparoscopy.The intraoperative blood loss，operation time，postoperative hospital stay，postoperative drainage of uterine cavity，β-hCG level resolution time and time to menstruous restoration were compared between the two groups.ResultsThe intraoperative blood loss，operation time，length of hospitalization after operation，and time to menstruous restoration were statistically lower in the hysteroscopy group than those in the laparoscopy group［(109±59)ml vs.(143±63)ml，t=-2.121，P=0.038;(43.7±17.5)min vs.(100.8±18.8)min，t= -11.974，P=0.000;(3.8±0.7)d vs.(4.5±0.6)d，t=-4.057，P=0.000;(43.8±3.9)d vs.(45.9±3.8)d，t= -2.070，P=0.043］.There were no significant differences in postoperative drainage of uterine cavity andβ-hCG levelresolution time between the two groups［(22.1±2.8)ml vs.(23.6±3.2)ml，t=-1.904，P=0.062;(20.5±7.7)d vs.(22.9±9.3)d，t= -1.075，P=0.287］.ConclusionHysteroscopy has advantages of less intraoperative blood loss，shorter hospitalization time and quicker recovery in the treatment of endogenous type CSP.

Cesarean scar pregnancy;Endogenous type;Hysteroscopy;Laparoscopy

R713.8

A

:1009-6604(2015)10-0894-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.10.009

2014-11-24)

(

2015-05-05)

(责任编辑:李贺琼)

浙江省医药卫生科技项目(项目编号:2014KYB358)

＊＊通讯作者，E-mail:278365461@qq.com