强化股内斜肌联合电针干预对髌骨软骨软化症疗效观察

黄燕,陈雄,吴新果,胡锐

(1.十堰市太和医院,十堰 442000;2.湖北中医药大学,武汉 430065)

髌骨软骨软化症(chondromalacia patella,CP)又称髌骨软骨病,或髌骨劳损,是多种原因引起髌骨软骨及相应的股骨滑车软骨面的软骨磨损且呈进行性病变,导致髌骨软骨软化,纤维化、溃疡、剥脱等而出现膝关节酸软、疼痛、活动受限。CP是引起膝前痛的常见原因之一,属临床常见病,多发生在 40岁以上中老年人、运动员和体育爱好者。CP的早期诊断和早期治疗对患者的预后影响非常大。早期治疗,一般以非手术疗法为主,常见的方法有中药、针灸、手法及手术等。随着现代康复医学的发展,多方位康复治疗 CP,效果显著。本研究拟对强化股内斜肌(vastus medialis oblique,VMO)联合电针治疗CP的临床疗效进行观察,为临床治疗提供科学依据,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

52例研究对象均为2010年至2014年我院骨内科门诊及住院患者,所有患者按就诊先后顺序编号,采用随机数字表法分为治疗组32例及对照组20例,两组患者在性别、年龄、病程方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

所有患者治疗前均摄患膝负重正、侧位,髌骨轴位X线片。并参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[1]诊断依据进行确诊。

1.3 纳入标准

①符合以上CP诊断标准;②近1星期内未使用药物及其他疗法治疗者;③排除其他膝关节疾患,严重心、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者,严重感染性疾病者;④患者意识清醒,无智能障碍、失语,能理解量表内容,能充分表述自觉症状并愿意接受治疗及相关检查者;⑤自愿加入本试验并签署知情同意书,能按计划坚持治疗者。

1.4 排除标准

①伴有严重骨质疏松症、结核、肿瘤患者;②有局部皮肤破损或严重皮肤病影响治疗操作者;③精神病患者;④高血压3级、心功能不全、糖尿病及有凝血功能障碍等疾病患者;⑤不同意和不理解本试验的治疗方法或方式者;⑥有电针干预及股内斜肌强化训练治疗禁忌证者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 电针治疗[2-4]

选取股内侧肌上穴位血海、百虫窝、箕门为主穴,髌周穴位鹤顶、内膝眼、犊鼻、梁丘、阳陵泉、足三里为配穴。患者取仰卧位,屈髋屈膝,膝下垫15～20 cm软枕,常规消毒后,选用0.28～0.30 mm×40 mm毫针针刺,诸穴均直刺 1.0～1.3寸,针刺操作手法用平补平泻法,得气后留针 20 min。采用苏州医疗用品厂有限公司生产的G6805电针仪,波形选择疏密波,在上述穴位针柄上接2组电针导线,一组穴位正极、负极分别接上百虫窝和箕门,另一组穴位正极、负极分别接上血海和内膝眼,电流强度以患者耐受为度。每日1次,10次为1个疗程,连续治疗4个疗程,疗程间休息2 d。

2.1.2 强化股内斜肌(VMO)治疗

2.1.2.1 VMO电刺激

采用德国 TUR电刺激治疗仪,电极采用两组方形电极(4 cm×4 cm,2个导电橡胶组成)。予近-远端并置法,近端电极放置在股骨近端前面的股神经上,远端电极置于VMO运动点上。选择低频脉冲方波波形,频率为100 Hz,脉冲间歇时间为50 s,收缩10 s,电流输出强度为感觉阈上(有明显的电感或麻颤感)为宜,每次完成10次重复。每日1次,10次为1个疗程,疗程间休息2 d,连续治疗4个疗程。

2.1.2.2 VMO肌力锻练

髋外旋时直腿抬高训练:患者仰卧于治疗床边,患腿自然下垂,然后做髋外旋时直腿抬高练习,患腿抬高与床面夹角为45°左右,抬高坚持8～10 s,再缓慢放于床面,每次做20～30个,训练结束后,治疗师快速牵伸髌骨向外下滑动,促进VMO收缩,此为1组,治疗后期,患者可根据自己的耐受能力,行抗阻力VMO锻炼,即在患肢的踝关节处缚一个1～2 kg重的砂(或盐)袋,行髋外旋时直腿抬高练习,方法同前。每天训练治疗 2～3组,10 d为1个疗程,疗程间休息2 d,共治疗4个疗程。

2.2 对照组

仅采用上述电针治疗,取穴、操作、疗程与治疗组相同。

3 治疗效果

3.1 观察指标

观察关节疼痛变化,采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS),取一根VAS尺,使用前向纳入患者介绍使用方法,由同一治疗师分别于治疗前及疗程结束后,进行VAS评分并记录。

3.2 疗效标准[1]

治愈:膝部髌骨后无疼痛,活动无不适,髌骨研磨试验阴性,单足半蹲试验阴性。X线显示髌骨软骨表面形态明显改善。

显效:膝部髌骨后无疼痛或轻微疼痛,关节活动不受限,劳累时微感不适,髌骨研磨试验阴性,单足半蹲试验阴性。

有效:上下楼梯及半蹲时髌骨后轻度疼痛,髌骨研磨试验阳性。

无效:膝部髌骨后疼痛,活动不适,髌骨研磨试验、单足半蹲试验阳性。有“软腿”或“假交锁”现象。X线显示密度增高的髌骨软骨骨质硬化影。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后关节疼痛VAS值比较

两组治疗4个疗程结束后,治疗组VAS值较治疗前显著降低,与本组治疗前比较差异具有统计学意义(P＜0.05);与对照组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组前后差值比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后关节疼痛VAS值比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后关节疼痛VAS值比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后 前后差值治疗组 32 7.42±1.28 2.85±0.671)2) 4.57±0.892)对照组 20 7.34±1.17 5.03±0.921) 2.31±0.72

3.3.2 疗效评定

两组治疗4个疗程结束后,治疗组治愈率为37.5%,总有效率为 96.9%;对照组治愈率为 20.0%,总有效率为 75.0%;治疗组治愈率及总有效率均高于对照组(P＜0.05),说明强化股内斜肌联合电针干预对 CP患者有效,其疗效优于单一电针治疗。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 [n(%)]

4 讨论

曾有研究表明,髌骨后痛及髌骨周围痛是CP患者就诊的主要原因,特别是在屈膝下蹲和下楼梯时症状加剧,在一个位置坐久后也会明显,因此去除疼痛是治疗该病的首要问题[5]。CP发病年龄及病因至今仍未十分清楚,有研究结果显示年龄的增长对男性患者例数没有产生明显的影响,但是女性进入45岁之后患病的概率大大增加,这可能与女性雌激素锐减有关[6]。目前多数学者倾向于认为CP不是原发病,而是由于各种原因引起髌骨关节生理结构的力学关系紊乱,造成髌骨半脱位或倾斜,致使髌骨外侧小关节压力过度集中和磨损,而内侧缺乏应力刺激,导致髌股关节的软骨水肿、软化、碎裂、软骨逐渐脱落而导致的退行性病变。

股四头肌是伸膝装置的动力部分,是膝关节强有力的伸肌,髌骨的正常滑动是靠股四头肌中的股内、外侧肌的同步收缩来完成的。股内、外侧肌维持髌骨正常滑动轨迹的作用是相互协同又互为拮抗的,共同形成髌股关节动力性稳定因素,其中 VMO附着于髌骨内上2/3部分,其斜形纤维是维持髌股对线的重要结构,不但参与整个伸膝关节伸直过程,更是膝关节最后10°～15°伸直的主要动力,是膝关节重要的动力稳定因素[7]。髌骨生物力学功能在于增加股四头肌的力臂。髌骨软骨内病灶下方的骨内压变化是CP患者疼痛的原因之一[8]。髋内旋时直腿抬高动作可减轻或消除髌骨关节内的应力,既不会加剧疼痛症状,又能通过股四头肌等长收缩调节髌骨周围的生物力学平衡而达到康复训练的效果。由于动力肌附着,髋外旋并直腿抬高时,能募集更多的大收肌运动纤维,随即牵拉 VMO,并能够促使VMO反应,增强其肌力[9]。

VMO是髌股关节唯一的内侧动力稳定结构,为了促进髌股关节合适运动轨迹,在康复过程中选择性作用于VMO显得尤为重要。选择性电刺激股四头肌治疗CP,其机制是通过提高股四头肌内侧头肌力,有效地纠正髌骨半脱位和旋转以及腱-股接触异常。减少髌股关节面的压力和压力不平衡,使髌骨恢复正常位置和运动轨迹,达到治疗和预防目的。在电流作用下,VMO通过间断收缩对髌骨关节周围软组织形成反复摩擦作用,促进关节液的流动及改善局部的微循环,利于营养关节软骨,促进软骨修复,一定程度上可缓解部分临床症状。同时,电刺激通过反复使可兴奋细胞(如神经、肌肉)去极化和复极化的过程来体现其作用的。可促进中枢神经系统内源性类吗啡质的释放而达到镇痛,可加强肌肉张力和力量,由于肌肉泵的加强,可改善静脉淋巴回流从而达到消炎止痛、促进损伤恢复的作用。

本病属于中医学“痹证”、“劳损”、“伤筋”范畴。针刺疗法是通过刺激特定经脉穴位,起到通经活络、行气活血、散寒除湿的功效,改善膝关节局部痹阻,调和气血,濡养筋骨,以达到减慢甚至改善髌软骨退变的目的;同时,针刺又可刺激脑垂体,释放5-HT、前列腺素、内源性鸦片样物质等达到镇痛作用[10]。阳陵泉为八会之筋会,有止痛、散寒、通络之效;梁丘、足三里隶属于胃经,多气多血,主润宗筋,补气血滋肾精,强壮筋骨;血海为血会,为脾经之穴,脾主四肢,主运化水湿,合阴陵泉健脾利湿,活血止痛,强壮肢体,预防CP复发[2]。

强化VMO能增强其肌力,预防和减轻肌肉萎缩,从而使股四头肌收缩时内外分力达到或接近平衡,而保持髌骨的相对稳定;同时,增加髌骨周围的韧带及其肌肉抗张能力,减少关节面之间的长期摩擦,缓解软骨组织的磨损,从根本上治疗 CP,笔者把电针与强化股内侧肌结合,既发挥电针的短期镇痛消肿、提高疗效的作用,又加上股内侧肌运动功能训练与电刺激,强化了股内侧肌肌力,纠正关节力学失平衡,直接针对病因治疗。本研究结果显示,与治疗前比较,两组患者疼痛VAS评分均下降,但治疗组下降更为明显;在患者疗效评定中,治疗组总有效率及治愈率均高于对照组,表明了在临床上可以通过改变股内斜肌的肌力,就有可能改变髌腱局部应力,达到治疗髌腱病的目的。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1994:198.

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[7]张明柱.单纯股四头肌锻练治疗髌骨软化症 63例[J].中医正骨,2010,22(6):46-47.

[8]潘永谦,李健,赵洪普,等.髌骨不稳定的诊治现状[J].中国矫形外科杂志,2009,17(23):1809-1810.

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