低分子肝素治疗肾病综合征患者高凝状态的实验室观察

但 刚，刘 媛，江忠勇，胡莉娜，金 静，耿 雪，吴丽娟△

(1.成都军区总医院临床实验医学研究与保障中心检验科/高湿医学全军重点实验室,成都 610083; 2.四川省人民医院干部治疗科,成都 610072)

低分子肝素治疗肾病综合征患者高凝状态的实验室观察

但 刚1，刘 媛1，江忠勇1，胡莉娜1，金 静2，耿 雪1，吴丽娟1△

(1.成都军区总医院临床实验医学研究与保障中心检验科/高湿医学全军重点实验室,成都 610083; 2.四川省人民医院干部治疗科,成都 610072)

目的 观察低分子肝素对肾病综合征(NS)患者继发高凝状态的疗效。方法 将87例NS患者分为常规治疗组(n=42)和低分子肝素治疗组(n=45)，应用泼尼松对常规治疗组的患者进行治疗，应用低分子肝素联合泼尼松对低分子肝素治疗组的患者进行治疗，对两组患者治疗前后相关的凝血指标进行检测、临床治疗效果进行分析。结果 常规治疗组治疗后，患者凝血相关指标与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，低分子肝素治疗组治疗后患者凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间与治疗前比较明显延长，D-二聚体、纤维蛋白原浓度较治疗前明显下降，抗凝血酶Ⅲ浓度与治疗前比较明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)；低分子肝素治疗组患者在治疗后均未有出血现象。结论 低分子肝素联合泼尼松能减轻NS继发的高凝状态，且未出现出血现象，具有较为显著的临床疗效。

低分子肝素；肾病综合征；高凝

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)是由于肾小球基膜通透性极度增加，使患者表现出低蛋白血症、大量蛋白尿，以及高脂血症和水肿及其他代谢紊乱为特征的综合症状。其中病理性大量蛋白尿是最基本的特征[1]。该病由于血管内皮细胞损伤激活凝血系统、血液浓缩及尿中抗凝物质丢失等，机体内存在着严重的高凝状态，而血液过度高凝加剧病情恶化，可造成下肢静脉血栓形成等并发症[2-3]。本研究探讨低分子肝素联合泼尼松治疗NS继发高凝状态的临床治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年8月至2013年10月本院收治的NS患者87例作为研究对象，其中男48例，女39例，年龄20～56 岁，病程1～4年。将87例患者分为两组，一组为常规治疗组(n=42)，男23例，女19例；另一组为低分子肝素治疗组(n=45)，男25例，女20例。NS诊断符合均符合WHO制定的诊断标准，(1)低蛋白血症，血浆清蛋白小于或等于30 g/L；(2)尿蛋白大于或等于3.5 g/24 h；(3)水肿；(4)高脂血症肾病综合，至少符合前2项。患者均无免疫性疾病、肝脏疾病及原发性高凝状态疾病等病史。

1.2 治疗方法 常规治疗组患者入院后均给予1 mg·kg-1·d-1泼尼松，口服给药8周，之后每隔1～2周减少5 mg，最低剂量控制在0.5 mg·kg-1·d-1；低分子肝素治疗组治疗方案：在上述治疗基础上，皮下注射低分子肝素4 000 U，1次/日，疗程8周；观察两组患者治疗前后相关凝血指标，对两组患者的临床资料进行总结性分析。以上治疗方案患者均知情并签署了知情同意书。

1.3 观察指标 应用Sysmex CA7000全自动凝血仪，检测常规治疗组患者及低分子肝素治疗组患者凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(DD)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)，使用配套试剂及配套质控品进行测定。应用Sysmex XE2100血细胞分析仪进行血小板计数(PLT)。

2 结 果

常规治疗组凝血相关指标PT、APTT、FIB、DD、AT-Ⅲ及PLT计数，治疗后与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。低分子肝素治疗组PT、APTT治疗后明显延长，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后FIB、DD的浓度明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；ATⅢ浓度治疗后明显升高，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；PLT计数治疗后与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组患者治疗前后均未观察到出血现象。

表1 两组治疗前后各指标比较(±s)

a：P>0.05，b：P<0.05，与治疗前比较。

3 讨 论

NS患者最主要的临床表现为低蛋白血症、大量蛋白尿以及高脂血症和严重水肿等临床症状[4]。患者肾小球基膜通透性极度增加，导致血浆内的大分子蛋白质丢失而形成低蛋白血症；患者体内血浆胶体渗透压降低，致使大量体液漏出到组织间隙，而导致血液浓缩；加之肾小球基膜通透性增加而致使抗凝因子和纤溶因子等蛋白分子丢失[3]；在临床治疗中，使用的药物如利尿剂、糖皮质激素等药物的使用将导致更为严重的血液高凝状态[5]。反映凝血的指标PT、APTT时间明显缩短，而DD、FIB含量明显增高，预示体内处于高凝状态，过度高凝状态导致组织器官进一步缺血缺氧，产生大量氧自由基，损伤血管内皮，从而导致深静脉血栓的生成[3，6]。

近年来，随着对NS血液异常高凝状态的深入认识，抗凝药物在其治疗中日益得到重视。近年来，肝素、阿司匹林、低分子肝素等药物被用于治疗继发性病理高凝状态[7-8]。基于低分子肝素对PLT功能、脂质代谢的影响小，在临床上大有取代经典抗凝药物肝素的趋势[9]。对本实验结果进行的分析，证实了低分子肝素组患者治疗后的凝血指标有明显改善，而常规组患者治疗后的凝血指标改善不明显。

低分子肝素是由未分级肝素解聚而成，相对分子质量为4 500，与普通肝素相比,低分子肝素具有安全性高、半衰期长等特点[10]。低分子肝素在体内可特异性地作用于凝血因子Ⅹa，具有较强的抗血栓作用而降低了出血的危险[11]。同时，低分子肝素通过刺激血管内皮释放纤溶酶原激活物，加强了纤维蛋白溶解，减弱对PLT的桥联聚集作用，降低血液高凝状态，增强了抗凝作用[12-13]。此外，低分子肝素通过抑制白细胞的炎性反应，减轻了对血管内皮细胞的损伤。低分子肝素带有大量负电荷，可以补充修复肾小球基膜所缺乏的负电荷，能有效减少大分子蛋白的漏出，保护肾功能[14-15]。

本研究发现：常规治疗组相关凝血指标PT、APTT、FIB、DD、AT-Ⅲ、PLT治疗前后比较，差异无统计学意义，说明单纯使用泼尼松对患者体内的高凝状态没有明显降低作用。低分子肝素治疗组中治疗后，PT、APTT明显延长，与治疗前比较差异有统计学意义，凝血时间延长表明体内的高凝状态得以缓解；治疗后DD、FIB浓度明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义，也反映了高凝状态的缓解；治疗后ATⅢ浓度明显升高，与治疗前比较差异有统计学意义，显示了体内抗凝活性增强，减低了机体的高凝状态。提示应用低分子肝素联合泼尼松治疗后，相关凝血指标都有了针对性的变化，患者高凝状态得到一定改善。通过回顾患者治疗后的临床表现，经低分子肝素联合泼尼松治疗后的患者均未出现出血等不良反应。说明通过低分子肝素联合泼尼松治疗，能有效改善肾病综合征患者继发的高凝状态，且治疗效果优于单纯使用泼尼松治疗，值得临床推广。

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Laboratory observation on low molecular heparin for treating high coagulation state in patients with nephrotic syndrome*

DanGang1,LiuYuan1,JiangZhongyong1,HuLina1,JinJing2,GengXue1,WuLijuan1△

1.DivisionofHematologyCenterofLaboratoryMedicine,ChengduMilitaryGeneralHospital/KeyLaboratoryofHighHumidityMedicine,PLA,Chengdu,Sichuan610083,China;2.DepartmentofGeniatrics,SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610072,China)

Objective To observe the curative effect of low molecular heparin for treating secondary high coagulation state in the patients with nephrotic syndrome(NS).Methods Total 87 cases of NS in our hospital were divided into the conventional treatment group (n=42) and the low molecular heparin treatment group (n=45).The routine treatment group was given the prednisone treatment and the low molecular heparin treatment group was treated by low molecular heparin combined with prednisone.The related indicators of blood coagulation before and after treatment were detected and the clinical curative effects in two groups were analyzed.Results The coagulation related indicators in the conventional treatment group had no statistically significant difference between before and after treatment (P>0.05),the prothrombin time(PT) and activated partial thrombin time(APTT) after treatment in the low molecular heparin treatment group were significantly extended compared with before treatment,while the concentrations of D-dimer and fibrinogen were significantly decreased and the concentration of antithrombin Ⅲ was markedly increased compared with before treatment,showing statistically significant differences between the two groups (P<0.05);the patients of the low molecular heparin group patients had no bleeding after treatment.Conclusion Low molecular heparin combined with prednisone can reduce the secondary high condensation state in NS without bleeding and has a significantly clinical effect.

low molecular heparin；nephrotic syndrome；hypercoagulability

四川省卫计委科研课题(140007)。 作者简介：但刚(1971-)，主管技师，主要从事临床血液病诊断方面的研究。△

，E-mail:wulijuan1638@126.com。

·临床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.14.017

R69

A

1671-8348(2015)14-1916-02

2014-12-18

2015-02-17)