肝衰竭与肝硬变继发感染637例临床分析

覃亚勤，李 芬

(1.广西艾滋病临床治疗中心，广西 南宁 530023；2.南宁市第四人民医院，广西 南宁 530023)

肝衰竭与肝硬变继发感染637例临床分析

覃亚勤1,2，李 芬1,2

(1.广西艾滋病临床治疗中心，广西 南宁 530023；2.南宁市第四人民医院，广西 南宁 530023)

目的：探讨肝衰竭、肝硬变患者继发感染的部位、病原及其与预后的关系。方法：收集我院199例肝衰竭和438例肝硬变患者临床资料并进行分析。结果：肝衰竭、肝硬变患者继发感染率分别为43.72%和23.06%，常见的感染部位依次是肺炎、自发性腹膜炎、胆管感染、败血症、尿路感染、其他感染；病原菌检出率45.45%，依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌、表皮葡萄球菌、肠球菌、真菌、其他病原体；肝衰竭患者合并感染的死亡率63.22%，未合并感染的死亡率30.36%；肝硬变患者合并感染的死亡率23.06%，未合并感染的死亡率3.56%，合并感染的患者死亡率均显著高于未合并感染者(P<0.05)。结论：肝衰竭、肝硬变患者容易继发感染，肺炎、腹膜炎、胆管感染、败血症和尿路感染等是常易出现继发的感染。继发感染的病原体复杂多样，是导致患者死亡的主要因素。

肝衰竭；肝硬变；感染；死亡率

肝衰竭和肝硬变是肝病的严重类型，对生存质量和预后有直接的影响，是肝衰竭和肝硬变患者死亡的重要原因。笔者对637例肝衰竭和肝硬变患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 临床资料 收集2011年1月至2013年12月我院住院肝衰竭患者199例、肝硬变患者438例，共计637例，其中：男465例，女172例；年龄15～88岁，平均55±15岁。199例肝衰竭患者中，急性肝衰竭12例，亚急性肝衰竭40例，慢加急性肝衰竭28例，慢加亚急性肝衰竭99例，慢性肝衰竭20例；438例肝硬变患者中，代偿期肝硬变244例，失代偿期肝硬变194例。

1.2 诊断标准 肝衰竭诊断符合2012年中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会修订的《肝衰竭诊治指南2012版》，肝硬变诊断依据人民卫生出版社出版的《内科学》第8版“肝硬变”标准，入院48 h以后发生的感染为院内感染。所有继发感染患者均常规进行细菌学培养。

1.3 统计学方法 采用SPSS软件包分析处理，率的比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 感染部位 结果详见表1。

表1 637例肝衰竭肝硬变患者并发感染的部位

199例肝衰竭继发感染的感染率43.72%，常见的感染依次是肺炎、胆管感染、自发性腹膜炎、尿路感染、败血症和其他感染。438例肝硬变继发感染的感染率23.06%，其中：194例失代偿性肝硬变常见的感染依次是自发性腹膜炎、肺炎、胆管感染、败血症、尿路感染和其他感染；代偿性肝硬变感染率仅6.15%。

2.2 感染病原体 结果详见表2。

表2 培养阳性75株致病菌的情况

165例肝衰竭、肝硬变继发感染患者共培养出致病菌75株，病原菌检出率45.45%，其中：大肠埃希菌23例，最多，占30.67%；肺炎克雷伯菌10例，为第二，占13.33%；其他4例包括肺炎链球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、变形杆菌、鲍曼不动杆菌各1例。

2.3 感染的相关性因素 199例肝衰竭中，发生感染83例，感染率41.71%。使用激素的患者继发感染率51.35%(19/37)，未用激素的患者继发感染率39.51%(64/162)，二者无显著性差异(χ2=1.738 3，P>0.05)。41～60岁的患者继发感染率52.21%(59/113)，>60岁患者继发感染率28.57%(10/35)，二者有显著性差异(χ2=6.001 53，P<0.05)；≤40岁患者继发感染27.5%(14/51)，与41～60岁的患者比较有显著性差异(χ2=8.723 3，P<0.01)；≤40岁与>60岁相比无显著性差异(χ2=0.013 0，P>0.05)。慢性肝衰竭的继发感染率与早期亚急性肝衰竭相比、晚期亚急性肝衰竭与早期亚急性肝衰竭相比、慢性肝衰竭与中期亚急性肝衰竭相比、晚期亚急性肝衰竭与中期亚急性肝衰竭相比均有显著性差异(P<0.01，分别是χ2=13.398 6，χ2= 21.916 2，χ2= 7.878 5，χ2= 16.466 9)。消化道出血30.51%(18/59)。199例不同肝衰竭临床类型的感染率比较详见表3，肝硬变患者不同年龄组的继发感染率无显著性差异(P>0.05)，肝硬变Child分级的感染率比较详见表4，Child分级越高感染率越高。

表3 199例不同肝衰竭临床类型的感染率比较

表4 肝硬变Child分级的感染率比较

2.4 感染与预后的关系 199例肝衰竭患者继发感染87例，继发感染患者死亡55例，死亡率63.22%，未继发感染者死亡率30.36%(34/112)，二者比较有显著性差异(P<0.05)。438例肝硬变患者继发感染101例，感染率23.06%；继发感染者死亡29例，死亡率28.71%；未继发感染者死亡12例，死亡率3.56%，二者比较有极显著性差异(P<0.01)。肝衰竭和肝硬变患者继发败血症12例全部死亡，死亡率100.00%，肝衰竭继发肺炎29例(包括全部死亡的3例真菌性肺炎)死亡13例，死亡率44.83%；失代偿性肝硬变继发肺炎20例，死亡9例，死亡率45.00%。

3 讨 论

由于肝功能严重受损及单核巨噬系统功能低下，肝衰竭、肝硬变患者血清杀菌活性、调理素作用降低以及多形核白细胞和单核吞噬细胞功能受损、低补体血症，全身免疫防御功能明显下降，再加上肝硬变患者脾功能亢进及门体静脉间侧支循环的建立，增加了病原微生物进入机体的机会，所以极易合并各种类型的感染[1]。本研究肝衰竭患者继发感染率43.72%，肝硬变继发感染率23.06%；常见的感染部位包括自发性腹膜炎、肺炎、败血症、尿路感染、胆管感染，其中肝硬变患者以自发性腹膜炎最多见，肝衰竭患者以肺炎最多见。本研究结果与朱艳芳等[1]和康艳丽等[2]报道相似，其原因可能为重症肝炎、肝硬变患者常有大量腹水形成，腹水的存在为细菌繁殖提供了良好的培养基。一方面患者的肠黏膜常有充血、水肿或糜烂现象，尤其在肠道感染时细菌易从肠道通过淋巴系统或直接经肠壁侵入腹腔，再加上患者肝功能严重障碍，肝脏网状内皮系统过滤和吞噬作用减弱，还有低蛋白血症，补体与免疫球蛋白水平减低，白细胞减少，均使机体抵抗力极度减弱，为细菌侵入创造了条件；另一方面，肝硬变患者门脉高压，侧支循环形成或门体分流，进入门脉的细菌不通过肝脏的过滤和吞噬作用而直接进入体内循环，形成菌血症而致腹膜炎。另外腹腔穿刺亦是继发细菌感染的常见诱因。

有研究表明，肝衰竭、肝硬变继发感染的病原体较为复杂，有多种细菌重叠或单纯感染，但革兰阴性菌感染为主[3]。本研究大肠埃希菌最多，占30.67%；其次为肺炎克雷伯菌，占13.33%；其后依次为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟杆菌、肠球菌、真菌、表皮葡萄球菌、其他。这也证明以上观点。这些病原菌多属条件致病菌，主要原因是患者免疫力低下、病情危重、各种医疗护理操作多、广谱抗菌药物应用等，易导致条件致病菌感染、二重感染和多种耐药菌感染。

肝衰竭、失代偿性肝硬变均属于终末期肝病患者，感染的相关因素复杂多样。肝衰竭患者应用激素往往导致继发感染。本研究使用激素的肝衰竭患者继发感染率高于未用者，但二者无显著性差异，可能与观察的病例数少有关。41～60岁的肝衰竭患者继发感染率也明显高于>60岁和≤40岁组，与张克强[4]报道相近，这可能与研究中壮年患者较多有关。慢性肝衰竭患者的继发感染率与早期亚急性肝衰竭相比、晚期亚急性肝衰竭与早期亚急性肝衰竭相比、慢性肝衰竭与中期亚急性肝衰竭相比、晚期亚急性肝衰竭与中期亚急性肝衰竭相比均有显著性差异，可能与早期、中期和急性肝衰竭并发症相对少、病情相对轻、相对易控制等有关。肝硬变Child分级程度是反映肝硬变病情程度的较好指标，病情越严重越易继发感染。本研究表明，Child分级层度越高继发感染率也越高，也支持以上观点。本研究慢性肝衰竭继发感染率达65.00%，此类患者是在肝硬变基础上发生的肝功能严重失代偿，病情往往严重，各种并发症多，住院时间长，采取的多种侵入性操作多，治疗难度很大，因此也容易继发感染。

本研究肝衰竭患者继发感染患者死亡率63.22%，与未并发感染者死亡率30.36%比较有显著性差异，肝硬变继发感染者死亡率28.71%，与未并发感染者死亡率3.56%比较也有显著性差异。表明继发感染是肝衰竭患者和肝硬变患者死亡的重要因素。因此，对于并发感染的肝衰竭、肝硬变患者，合理选用抗菌药，有效预防和积极治疗，对提高其生存率、生存质量及降低病死率有重要意义[5]。

[1]朱艳芳，赵卫峰，秦爱兰，等．重型肝炎患者合并细菌感染67例临床分析[J]．海南医学，2008，19(2)：67-68．

[2]康艳丽，杨海平．重型肝炎合并感染58例分析[J]．河南科技大学学报:医学版，2009，27(4)：284-285．

[3]张雯．重型肝炎合并感染临床分析[J]．医学研究杂志，2006，35(6)：46-48．

[4]张克强．重型肝炎与肝炎后肝硬变合并感染的临床研究[J]．中华医院感染学杂志，2013，23(9)：2062-2063．

[5]常洁，邱蔚蔚，沈毅，等．肝硬变患者医院感染与抗生素应用关系的探讨[J]．中华医院感染学杂志，1997，17(3)：57．

Clinical Analysis of Hepatic Failure and Cirrhosis with Infection in 637 Cases

QIN Yaqin1,2, LI Fen1,2

(1.Guangxi HIV/AIDS Clinical Treatment Center,Guangxi Nanning 530023,China；2.Nanning No.4 People's Hospital,Guangxi Nanning 530023,China)

Objective:To investigate the relationship of pathogen with prognosis in hepatic failure and cirrhosis with infection.Methods:The clinical data of 199 cases with hepatic failure and 438 cases with cirrhosis were analyzed.Results:The secondary infection rates were 43.72% in patients with hepatic failure and 23.06% in patients with hepatic cirrhosis;the common infection were pneumonia,spontaneous bacterial peritonitis,biliary tract infections,sepsis,urinary tract infection,other infections in turn ;pathogen detection rate of 45.45% were Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae,Staphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa,Enterobacter cloacae,Staphylococcus epidermidis,Enterococcus,fungi, and other pathogens in turn ;the mortality rate in patients of hepatic failure with infection was 63.22%,that mortality rate of no infection was 30.36%;the mortality rate in patients of cirrhosis with infection was 23.06%,that mortality of no infection was 3.56%.The mortality were significantly higher in patients with infection than those with no infection(P<0.05).Conclusion:The patients with hepatic failure or cirrhosis suffer from secondary infection easily; pneumonia, peritonitis,biliary tract infections,sepsis and urinary tract infections are usual secondary infection;the complexity and diversity of pathogens are the major factor for the death.

liver failure;cirrhosis;infection;mortality

覃亚勤，qinyaqin2828932@163.com

R575.2 <[文献标志码]A class="emphasis_bold">[文献标志码]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.016[文献标志码]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.016

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.05.016

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150921.1631.006.html

2014-10-31)