找准方向，抑郁症不难治

王威

抑郁症作为精神科的一个常见病，越来越受到公众的重视，许多出现抑郁情绪的人们，会主动来医院进行咨询，接受药物或者心理治疗。作为一名与抑郁症打了多年交道的医生，看到整个社会对于抑郁症有了很多的认识从心里感到欣慰，但是同时也发现很多患者对抑郁症的理解以及治疗仍然存在诸多的误区，比如有些患者被诊断患了抑郁症，经过多种药物治疗仍然不理想，很多患者从此丧失了治疗信心，一蹶不振了。像这种难治性抑郁症，真的是束手无策了吗？

什么是难治性抑郁症？

患者小丽，于2011年1月出现心情差，对什么都没有兴趣，精力体力下降，活动少，心烦，失眠，没有食欲等症状，她还曾有轻生观念，2011年3月在当地医院诊断“抑郁发作”，给予舍曲林最大200mg/日，但效果不佳。2012年2月左右停用，后换用盐酸帕罗西汀最大40mg/日，服用半年左右效果仍不佳，2012年下半年换用草酸艾司西酞普兰最大20mg/日，服药4个月左右效果不好停用，病情始终没有明显改善。

从这个病例，我们可以直观的感受到小丽的病情很重，而且治疗确实很费周折，治疗效果不佳。其实抑郁症的年患病率在国际上不同国家的统计结果各不相同，大概在0.8%-9.6%之间，难治性抑郁的患者占抑郁症患者总人数的10%-20%。

难治性抑郁的定义目前尚无统一的标准，比较严谨的标准是：首先应符合ICD-10（国际疾病分类）抑郁发作诊断标准，并且已经使用了2种或者2种以上不同化学结构的抗抑郁药物，足量（治疗上限）足疗程（6周以上）无效或者收效甚微的患者。

了解病史，分析“难治”的原因

难治性抑郁是一个比较复杂的问题，处理颇为棘手，至今仍是精神病学面临的难题之一。不过如果我们的患者已经符合了上述的难治性的标准也并不代表一定治不好，大家不要丧失信心。作为一名精神科医生，我们遇到这类患者一般首先要了解病史，分析难治的原因，总结起来不外乎以下几个方面：

1患者的诊断是否正确？

抑郁症的症状很容易识别，即使不是专业的精神科医生也能从患者的情绪变化、行为变化、甚至有无自杀观念以及行为进行简单的识别，但是对于轻躁狂的识别就没有这么专业了，轻躁狂的发现往往是根据患者以及家属的回忆中发现问题，所以说仔细询问病史，确定有无双相情感障碍的存在是首要进行鉴别的，当然这只有有经验的精神科医生才能做到。

2患者的抗抑郁治疗是否是足量足疗程的？

抗抑郁药物的起效需要至少1-2周的时间，在这段时间里我们往往是观察有无服药的副作用，也会建议患者以及家属尽量能多和医生沟通，如果能耐受副作用尽量不要过早的换药，然而有些患者在服用了抗抑郁药物后稍感不适就不再继续服药，要求医生给自己换药，一种药物不耐受或者没效果就换另一种药物，换来换去就变成“无药可治”了。所以说足量足疗程的治疗就像走路，要一步一步地走，不要着急。

3患者的服药方式是否合适？依从性是否良好？

有些抗抑郁药物适合在清晨饭后服用，有些药物如果副反应大应和食物一起服用，也有一些药物适合在睡前服用，如果患者的效果不佳，要考虑服药的方式、方法是否科学合理。所谓的依从性就是患者是否能听从医生的建议按时服药，有些患者由于工作、睡眠、饮食等问题导致服药不规律，三天打鱼两天晒网的服药习惯，不可能会有明显的效果。

4患者是否存在共病的问题？

这里的共病是指是否合并了精神科其它疾病，比如在抑郁发作的同时还存在心烦、焦虑、物质滥用等问题，如果存在这些问题，那也要进行积极治疗。另外，患者的躯体疾病也是很重要的一方面，比如目前心脑血管疾病发病率很高，存在脑梗的患者越来越多，这部分患者如果脑梗风险不进行控制继续恶化的话，抑郁症的治疗也是收效甚微，一般治疗效果不会太好。

5患者是否存在其他的干扰因素？

比如持续的压力，不良的家庭环境，慢性持续的不良刺激等等，都是我们应该重视的预后不好的因素。

联合治疗，击退病魔

那么面对如此复杂的情况，我们在分析原因后就要进行针对性的治疗，目前的治疗首先还是考虑联合治疗的方式：

1抗抑郁药物合并增效剂：常用的联合药物有情感稳定剂，如：碳酸锂、丙戊酸盐、双丙戊酸盐、卡马西平、新型抗精神病药物、甲状腺素等。

22种不同类型或者不同药理机制的抗抑郁药物联合应用。抗抑郁药物的种类有很多，不是不同的名字就代表不同的种类，这需要专业的精神科医生进行药品的选择和搭配，同时也要考虑患者的继往用药情况，症状组合情况，以及遗传药理学等等。

3抗抑郁药物联合无抽搐电痉挛治疗（MECT）。一说起电疗，大多数患者包括家属第一反应都是“电击”“电棍、电椅”等影视题材里出现的画面，其实不然，这是一种非药物治疗方法，能有效地治疗某些严重的精神疾病、神经疾病，是目前精神科运用的一种重要的治疗方法。该方法已经有70多年的历史，非常的成熟和安全，并且患者是在短暂麻醉的情况下完成整个过程，所以说治疗过程中没有任何的痛苦，相反，有些患者会和医生讲“自己从患上抑郁症从来没有睡得这么香过”。

4在上述的基础上应该同时进行心理治疗。心理治疗的方法有很多，根据患者的情况可以选用支持性心理治疗、认知行为治疗、精神动力学治疗、家庭治疗等。

在住院以及门诊的患者中，我们经常会遇到一些在其它医疗机构经过治疗但是效果不好的患者，在刚来的过程中大部分患者的抑郁症状持续时间已经很长，或者症状重迁延不愈，患者及家属都是抱了最后的一线希望来到我们医院，面对这样饱受病痛折磨的家庭，我都会告诉他们：绝症有很多，但抑郁症绝对不是绝症，只要找准方向，坚持治疗就一定能治好。对于难治性抑郁症，我们仍然在探索更好的方法，随着科学的进步，我相信，终有一天能让抑郁症朋友更早地从抑郁的阴霾中走出来，去享受生活的美好！