产后盆底肌力恢复情况的对照研究

陈蓓玲 胡峥 朱昊平

围生期女性盆底功能障碍主要表现为压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、急迫性尿失禁、盆底器官脱垂等，其中最常见的是SUI。产后尿失禁(postpartum urinary incontinence，PUI)是指发生于妊娠与分娩之后的尿失禁，它被列为目前影响女性产后生活质量的常见疾患之一，逐渐得到妇产科医师的重视。PUI 的发病率的报道不等，从6.1% ～41%［1－7］。妊娠分娩对盆底组织产生的损伤是PFD 的相关因素之一。产后盆底组织的结构及功能因分娩而受到影响［8，9］，形成盆底支撑组织的肌肉、筋膜、韧带在阴道分娩过程常常受到过度牵拉，这些异常的作用可以对上述结构发生形态和功能上不可逆转的改变［10，11］。本研究探讨不同分娩方式后盆底肌力的恢复情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013 年7 月至2014 年1 月于我院分娩的初产妇共112 例，其中顺产(VD)28 例(均行左侧会阴切开术)、选择性剖宫产(SC)32 例、潜伏期延长急诊剖宫产(IPC)28 例和活跃期异常急诊剖宫产(APC)24 例。以有性生活未产的生育期女性100 例盆底肌力值作为对照。

1.2 入选标准与排除标准 产妇选入标准:初产妇，单胎足月，胎儿体重2 500 ～4 000 g，年龄20 ～35 岁。排除标准:产前营养不良，吸烟，泌尿系统疾病，糖尿病，高血压，心脏病，孕期进行盆底训练者，并且无产科合并症及并发症。同期100 例有性生活未产的健康生育期女性作为对照组，年龄20 ～35 岁，有性生活史且未生育者。

1.3 研究方法 采用FemiScan 妇美康诊疗系统盆底肌力测量仪(芬兰Mega 公司)，测量健康有性生活而未育女性的盆底肌力值，以及顺产、潜伏期延长急诊剖宫产和活跃期异常急诊剖宫产后5 d、2、4、5、6、8 周的盆底肌力值。对同一分娩方式后产后不同时间进行两两比较，以得出产后8 周内盆底肌力是否能恢复至平稳以及所能恢复到的最大肌力值;并对产后不同时间，不同组之间以及与对照组之间盆底肌力值进行两两比较，得出产后盆底肌力值恢复的差异情况。同时，回顾性调查产妇妊娠晚期(＞28 周)及产后8 周时尿失禁发病情况。

1.4 观察指标 将FemiScan 妇美康盆底生物反馈治疗仪的探头插入受试者阴道内，选择检测模式-检验程序，测量时间5 min，嘱咐受试者随系统提示进行盆底肌肉收缩、放松交叉运动，输出结果采用活力平均值作为参照对象。尿失禁的诊断标准通过询问病史，根据SUI 的定义:在咳嗽或打喷嚏时漏尿，或者在活动或体育运动时漏尿以诊断是否存在。

1.5 统计学分析 应用SPSS 16.0 统计软件，采用单因素方差分析，Kruskal-Wallis H 检验、Mann-Whitney U 检验、Fisher 精确检验法，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患者一般资料比较 4 组患者年龄、体重指数及孕周等基本情况差异无统计学意义(P ＞0.05)，4 组间新生儿体重差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 4 组一般资料比较 ± s

表1 4 组一般资料比较 ± s

指标 VD 组(n =28) SC 组(n =32) IPC 组(n =28) APC 组(n =24) P值25.6±4.3 28.4±5.1 26.2±4.5 27.3±3.8 0.764体重指数(kg/cm2) 26.1±1.8 24.9±1.8 25.6±1.8 27.1±1.8 0.778孕周(d) 270±13 273±15 273±9 273±12 0.837新生儿体重(g)年龄(岁)2 890±293 3 390±326 3 510±268 3 470±345 0.032

2.2 4组产后盆底肌力值的恢复情况 有性生活未产女性的盆底肌力平均值为(58.45 ±11.74)μV，经检验服从正态分布，范围为40.44 ～86.46 μV，95%可信区间为57.12 ～63.78 μV。4 组分娩产后盆底肌力值均随时间延长而增加。产后5 d、2 周及4 周，各分娩组与对照组间及各分娩组之间，盆底肌力值差异均有统计学意义(P ＜0.05);除产后5 周SC 组与对照组之间(P=0.051)，SC 组与IPC 组间，产后6 周SC 组、IPC 组分别与对照组之间比较差异无统计学意义(P=0.082，P =0.073)外，余各分娩组和对照组相比及各分娩组之间差异有统计学意义(P ＜0.05);产后8周，除顺产组外(P =0.048)，各分娩组之间及各分娩组与对照组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 4 组产后盆底肌力的恢复情况 μV， ± s

表2 4 组产后盆底肌力的恢复情况 μV， ± s

组别 产后5 d 产后2 周 产后4 周 产后5 周 产后6 周 产后8周VD 组(n =28) 5.04 ±1.47 9.82 ±1.47 27.51 ±2.90 43.95 ±6.02 45.32 ±5.82 46.22 ±7.12 SC 组(n =32) 32.32 ±2.92 56.28 ±5.41 59.09 ±5.41 59.81 ±5.16 60.12 ±5.05 63.12 ±5.91 IPC 组(n =28) 25.58 ±4.06 44.95 ±5.46 56.30 ±4.93 58.22 ±4.15 59.45 ±3.54 61.23 ±4.31 APC 组(n =24) 11.69 ±2.07 22.80 ±2.89 33.29 ±2.84 48.89 ±4.13 49.91 ±3.80 52.83 ±4.12

2.3 产妇尿失禁发生率 询问病史，产前尿失禁的总发病率为33.1%，VD 组、SC 组、IPC 组、APC 组产妇孕晚期尿失禁发生率分别为32.1%、37.5%、32.1%、29.2%，组间差异无统计学意义(P ＞0.05)。产后8周随访时，全体研究对象产后尿失禁总发病率为20.5%，4 组发病率为35.7%、9.3%、17.8%、16.6%，组间差异有统计学意义(P ＜0.05)。顺产组妊娠晚期存在尿失禁的9 例产妇症状持续到产后，且新增1例产妇患有PPUI;SC、IPC、APC 组妊娠晚期存在尿失禁的产妇中，分别有25.0%(3/12)、33.3%(3/9)和57.1%(4/7)的产妇症状持续到产后8 周，无新增病例。产后8 周，VD 与SC 组相比尿失禁的发病率OR值为3.8(95% CI 2.9 ～4.6)，其余2 组与SC 组尿失禁的发病率的OR 值分别为1.9、1.7。见表3。

3 讨论

盆底包括脏层腹膜、骨盆内筋膜、肌肉和会阴黏膜组成的盆隔。盆底肌肉、筋膜、韧带、腔脏器的筋膜附属物以及会阴共同支撑着盆腔内容物，构成盆底支持结构。阴道分娩可能造成尿道支持结构损伤，当腹压增加时，膀胱内压力出现无收缩性升高，而膀胱颈因过度下降到无法感觉腹压突然增加的变化而反射性快速收缩尿道增加尿道闭合压，压力传导障碍，是SUI 发生的原因之一。分娩时，会阴侧切或突然盆底肌肉的过度牵拉，直接损害深层耻骨阴道肌、耻骨直肠肌和浅层的球海绵体肌，致使盆底及尿道周围肌肉松弛，膀胱颈、尿道支撑结构破坏，也可以诱发SUI 的发生［12］。

表3 4 组产妇妊娠晚期及产后8 周尿失禁发生率 例

本研究选择盆底生物反馈治疗仪测量盆底肌力，测量时将带有感应器的探头放入阴道内，阴道前后壁肌肉收缩时的压力通过感应器测定盆底肌和腹肌收缩时的电活动，通过测量表面肌电信号对盆底肌肉收缩和舒张的功能状况进行精确测量、记录并进行分析，测量精确，且不受测试者主观影响，得出结果较为精确。因此我们认为，盆底肌力值可能是辅助诊断尿失禁的另一个无创、无不良反应的有效方法。Sampselle 等［13］研究发现患有产后尿失禁的产妇的盆底肌力值低于与无尿失禁的产妇，既往学者也发现产后盆底肌力较好的产妇的尿失禁的发病率低于盆底肌力差的产妇［14，15］。

至今为止，我国尚未建立出中国女性盆底肌力值的正常值范围。正因为缺乏女性盆底正常肌力值范围作为判断盆底功能正常与否的客观标准，所以不同分娩方式对产后盆底功能恢复的影响存在争议，而且产后盆底肌力是否能恢复到正常水平尚无定论。我们通过测量100 例健康未生育的年轻女性盆底肌力值，初步得出了我国女性盆底肌力的正常对照范围。

在本研究中，经阴道分娩的产妇产后盆底肌力值恢复最慢，肌力值最低，且处于对照值范围下限。APC组产妇盆底肌力恢复较IPC 组及SC 组慢，肌力值低于后2 组产妇，可能由于头盆不称等原因导致活跃期停滞由于经过试产，胎头对阴道前后壁肌肉压迫时间过长，容易引起膀胱颈移动度增加，肛提肌、尿道括约肌、肛门括约肌等支撑盆底的重要肌肉水肿、甚至撕裂，从而导致盆底肌肉变薄，力量减弱，而增加了产后尿失禁的风险。而选择性剖宫产及潜伏期延长急诊剖宫产的产妇，虽然产后盆底肌力恢复较顺产组、活跃期异常剖宫产组快，且肌力值较高，但由于整个孕期体内可能由于妊娠期激素水平的增加，盆底组织因妊娠而发生的生理性改变，为适应阴道分娩，胶原纤维发生压力性松弛，分子改组，纤维移动以达到生理性伸张，导致产后盆底肌力减弱，产后5 d 内盆底肌力值仍低于正常值。但由于没有分娩对盆底肌肉的损伤，因此产后盆底肌力恢复较快，且能够恢复正常值范围。

本研究112 例产妇中，共有37 例(33.1%)产妇主诉有尿失禁症状，各组间尿失禁发生率无明显统计学差异。而在产后8 周随访时，共有23(20.5%)例产妇有尿失禁症状，各组发病率为35.7%、9.3%、17.8%、16.6%，组间差异有统计学意义(P ＜0.05)。顺产组的尿失禁发生率明显高于其余分娩组，妊娠晚期与产后8 周尿失禁发病率差异无统计学意义(P ＞0.05)。相对于选择性剖宫产，阴道分娩是产后尿失禁的危险因素(RR=3.9，95% CI 2.9 ～4.6)，说明不同分娩方式对产后早期盆底功能的影响存在差异。这与Meyer等［14］研究结果一致，该研究发现产后7 周，阴道分娩是产后尿失禁的独立危险因素(HR 2.1，95% CI 1.1 ～4.3)。但Burgio 等［16］指出，分娩方式仅在单因素相关分析中作为尿失禁的危险因素，但在多因素分析中确不能被证明是尿失禁的危险因素。但分娩对产后远期盆底功能的影响仍存在争议，仍待大样本的、长期随机对照研究。

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