七氟烷和丙泊酚在小儿手术麻醉时对左心功能的影响

张聚平 王虹 赵建辉 杨光耀 关娇 宋铁鹰

七氟醚为临床上常用的吸入麻醉药物，其血气/气分配系数低，具有诱导迅速，麻醉深度容易控制，麻醉苏醒期短，血流动力学稳定等临床特点。七氟醚后处理可改善心肌缺血再灌注时心功能，抑制心肌酶释放，缩小心肌梗死面积。研究表明，应用于小儿时即使吸入浓度达到8%，患儿仍然没有屏气，拒吸等及喉痉挛等发生［1］。该文章还表明，高浓度的七氟醚麻醉用于小儿麻醉诱导，可以获得满意的插管条件。Tei 指数(Tei index)即心肌做功指数，又称心肌综合指数(MPI)，由医学家Chuwa Tei 首先提出。它测量方法简便，重复性强，且不受心率、心室几何形态、心室收缩压和舒张压的影响。特别适合体动的小儿，它能够反应左室的整体功能，当心脏功能下降时，Tei 指数增加。有研究表明，正常小儿左心Tei 指数测量与成人报道结果高度一致［2］。本研究拟探讨，七氟醚和丙泊酚对小儿左心功能的影响，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得本单位伦理委员会批准，并取得受试患儿监护人的知情同意。选择2014 年8 月至2015 年3 月于石家庄市第一医院择期行唇腭裂修复手术的患儿40 例，ASAⅠ～Ⅱ级;年龄8 个月～1 岁6 个月;体重7.8 ～14.7 kg。根据先天性唇裂诊断标准，其中Ⅰ°先天性唇裂患儿19 例，Ⅱ°先天性唇裂患儿21 例。患儿术前4 周内无呼吸道感染史，无先天性心脏病病史，无智力障碍或听力障碍。40 例患儿术前常规禁食水4 ～6 h，麻醉前30 min 肌内注射阿托品0.01 mg/kg，入手术室前开放静脉通路，采用MINDRAYPM.6000 多功能监护仪(中国)检测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)及脉搏血氧饱和度(SpO2)，连接 BIS。麻醉诱导依次静脉注射咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚1 ～2 mg/kg，舒芬太尼0.6 μg/kg，顺阿曲库铵0.1 mg/kg，面罩控制通气3 min 后经口明视下行气管插管，成功后连接麻醉机，采用间断正压通气(IPPV)，潮气量8 ～10 ml/kg，呼吸频率30 次/min，吸呼比1∶2，术中维持PETCO235 ～45 mm Hg，新鲜气流量为2 L/min，采用气体分析仪在面罩与回路连接处连续监测呼气末二氧化碳(PETCO2)、七氟烷MAC值。S 组开始吸入七氟醚，P 组开始泵注丙泊酚，根据BIS 值调整七氟醚浓度及丙泊酚量，维持术中BIS 值40 ～60。手术结束前5 min 停药。术毕待患儿自主呼吸恢复良好拔除气管导管，将患儿送入麻醉恢复室进行观察。记录2 组患儿围术期心血管事件发生情况。

1.2 Tei 指数的测量方法 参照文献［3］，由同一超声科医师使用Phlips 公司iE33 型超声显像仪分别于麻醉诱导前(T1)、插管即刻(T2)、插管后10 min(T3)、插管后30 min(T4)、拔除喉罩后20 min(T5)5个时间点获取3 组患儿的心尖四腔心切面，并且适当调整探头方向显示左心室流出道，将脉冲多普勒取样容积放置于左心室流出道与流出道之间，获取左心室流出道以及流出道的血流频谱。在组织多普勒频谱中测量二尖瓣口舒张期血流频谱，测量在二尖瓣口舒张期血流频谱的止点至下一个血流频谱起点的时间a(等容收缩时间、等容舒张时间和射血时间之和)，再于主动脉口测量收缩期血流频谱持续时间b(射血时间)，连续测量3 个心动周期，上述各值取其平均值。计算Tei 指数=(a－b)/b。并记录这5 个时间点患儿的MAP 和HR。

1.3 统计学分析 应用SPSS 17.0 统计软件，计量资料以± s 表示，重复测量设计资料采用重复测量设计的方差分析，组间比采用随机区组设计方差分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MAP 和HR 比较 S 组组内比较与T1 时刻比较，T2、T3、T4 时刻MAP 及HR 降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)，T5 时刻与T1 时刻 差异无统计学意义。与P 组比较，S 组在T2、T3、T4 时刻MAP 和HR偏低，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1、2。

表1 2 组患儿术中各时点MAP 的比较n =20，mm Hg，± s

表1 2 组患儿术中各时点MAP 的比较n =20，mm Hg，± s

注:与S 组比较，* P ＜0.05

组别MAP T1 T2 T3 T4 T5 P 组 66 ±3 55 ±4* 54 ±3* 56 ±4*63 ±6 S 组64 ±5 59 ±6 58 ±6 60 ±4 64 ±4

表2 2 组患儿术中各时点HR 的比较n =20，次/min，± s

表2 2 组患儿术中各时点HR 的比较n =20，次/min，± s

注:与S 组比较，* P ＜0.05

组别HR T1 T2 T3 T4 T5 P 组 159 ±20 124 ±25* 127 ±23* 122 ±17*152 ±21 S 组158 ±22 140 ±18 146 ±25 146 ±20 156 ±19

2.2 Tei 指数的比较 与P 组相比，S 组在T2、T3、T4时刻Tei 值偏高，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表3。

3 讨论

本研究选择择期行先天性唇裂修复术Ⅰ°或Ⅱ°患儿，先天性唇裂分为三度，但是由于Ⅲ°先天性唇裂修复术手术时间相对较长，难以达到均衡性的要求，故不在本研究考虑范围之内。小儿七氟醚是临床常用的吸入麻醉药物，其没有气道刺激性，血气分配系数低，麻醉效能高，起效快，洗脱快。研究表明，吸入高浓度七氟醚，能够提供满意的插管条件，临床上常用于小儿麻醉［4］。王凌飞等［5］研究表明，吸入高浓度七氟醚麻醉诱导可导致新生儿心电图的QT 间期延长。Lerman等［6］研究发现，七氟醚的最低肺泡有效浓度(MAC)在新生儿为3.3%，1 ～6 个月为3.2%，6 个月至12 岁则为2.5%。

表3 2 组患儿术中各时点Tei 指数的比较 n =20，± s

表3 2 组患儿术中各时点Tei 指数的比较 n =20，± s

注:与S 组比较，* P ＜0.05

Tei组别指数T1 T2 T3 T4 T5 P 组 0.490±0.029 0.631±0.034* 0.620±0.045* 0.591±0.040*0.512±0.043 S 组 0.485±0.022 0.520±0.041 0.510±0.038 0.495±0.031 0.509±0.036

Tei 指数是一种临床上常用的超声学指标，其测量方法简便，重复性强，且不易受心率、心室几何形态、心室收缩压和舒张压的影响［7］。Tei 指数可准确反应心室收缩、舒张功能的变化与心导管测定的各项指标显著相关。基于其这些优点，使其能够广泛应用于容易体动的小儿左心室功能的评价。有学者测量了161 名正常小儿的左室Tei 指数，认为3 岁以下小儿的正常Tei 指数为0.4 ±0.09，而且该研究还表明3 岁之前Tei指数随年龄的增长而降低，与年龄的对数成明显相关［8］。Tei 指数反应的是左室的整体功能，当左室功能下降时，Tei 指数则随之增加。Tei 指数估测心功能的原理是:Tei 指数中的变量等容收缩时间、等容舒张时间和射血时间在心动周期中均为非常重要的时相，其中以等容收缩时间、等容舒张时间尤为重要，因为钙离子的内流、外流以及ATP 的利用均发生在这两个时相，因此用Tei 指数评价心功能在理论上是可靠的。但是Tei 指数的应用有一定的局限性，对于原发性舒张功能不全患者与正常人对比，Tei 指数无明显变化，目前认为Tei 指数不能反应单纯心脏舒张功能不全的变化。

S 组组内比较与T1 时刻相比，T2、T3、T4 时刻MAP 及HR 降低，差异有统计学意义(P ＜0.05)，T5时刻与T1 时刻 差异无统计学意义。本研究显示，与丙泊酚组相比，七氟醚组患儿在T3、T4、T5 时刻，MAP及HR 偏低。且七氟醚组Tei 指数在T3、T4、T5 时刻高于丙泊酚组。目前认为，七氟醚产生左心功能抑制的可能机制有:高浓度七氟醚能够抑制L 型Ca2+通道的开放，使Ca2+内流受阻而降低心肌收缩时细胞内游离Ca2+浓度;质膜上Na+-Ca2+交换对Ca2+内流也也起重要的作用，七氟醚可抑制Na+-Ca2+交换使Ca2+内流减少，也会导致心肌细胞内Ca2+浓度下降，而Ca2+在心肌细胞动作电位平台期去极化过程中起关键作用，从而降低了心肌收缩力。也有研究表明，七氟醚还可抑制心室舒张时肌浆网对Ca2+的重吸收，使肌浆网内Ca2+浓度下降，从而降低心肌收缩力。七氟醚组在T1 和T6 时刻差异无统计学意义，表明七氟醚的左心室功能抑制作用可在短期内恢复。可能是由于七氟醚本身的血气分配系数低的特性，排出较快，使体内七氟醚迅速排出，从而使这种抑制作用减弱或消失。2组患儿均未发生严重的心血管事件，说明七氟醚能够安全用于小儿麻醉，其导致的左心室功能的下降并未造成严重后果。

本研究中虽然丙泊酚组Tei 指数有一定的升高、MAP 及HR 有一定的降低，但其幅度均较七氟醚组低，说明其对左心室功能的影响相对较轻。

综上所述，Tei 指数作为一项临床常用的测量左心室收缩功能的超声手段，能够准确反应左心室收缩功能。七氟醚对小儿左心室功能有一定的抑制作用，但不会对患儿术中安全产生严重影响，且术后短期内能够迅速恢复。

1 邓小明，姚尚龙，于布为，等.《现代麻醉学》再版发行.中国卫生人才，2014，7:94.

2 Fang NX，Yao YT，Shi CX，et al.Attenuation of ischemia － reperfusion injury by sevoflurane postconditioning involves protein kinase B and glycogen synthase kinase 3 beta activation in isolated rat hearts.Mol Biol Rep，2010，37:3763-3769.

3 彭志宏，昌克勤，毕好生.七氟醚快速吸入诱导在小儿法洛四联症手术麻醉中的应用.临床麻醉学杂志，2003，19:686-687.

4 储晨，桂永浩.Tei 指数在小儿心功能评价中的临床应用.国际心血管病杂志，2007，34:350-353.

5 王凌飞，孙震，吕晶.不同浓度的七氟醚诱导对新生儿QT 间期的影响.中国现代医学杂志，2011，21:3915-3917.

6 Lerman J，Sikich N，Kleinman S，Yentis S.The pharmacology of sevoflurane in infants and children.Anesthesiology，1994，80:814-824.

7 唐红，康彧.超声心动图评价左心室舒张功能的新进展.诊断学理论与实践，2008，7:138-141.

8 Prakash YS，Seckin I，Hunter LW，Sieck GC.Mechanisms underlying greater sensitivity of neonatal cardiac muscle to volatile anesthetics.Anesthesiology，2002，96:893-906.