比索洛尔与卡维地络治疗心力衰竭合并COPD 对患者心功能和SGRQ 评分的影响分析

田跃雷 王跃慧 魏淑莲 白莹 梁文华

我国“中国心理衰竭诊断和治疗指南2014”中指出无支气管哮喘的心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者应用β 受体阻滞剂可以获益，建议使用比索洛尔等高选择性β1 受体阻滞剂［1］。同时国内对比索洛尔和卡维地洛的随机对照试验进行了系统性评价，发现比索洛尔与卡维地洛在慢性心力衰竭的疗效和不良反应上相近［2］。而DiNicolantonio 等［3］研究发现，卡维地洛可显著降低收缩性心力衰竭患者的全因死亡率。此外，在固定效益模型而不是随机效益模型中，卡维地洛与选择性β1 受体阻滞剂相比，可显著降低急性心肌梗死患者的全因死亡率。但在心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者中，由于卡维地洛为兼有α 受体阻滞作用的β 受体阻滞剂，可以同时对α 和β 受体产生相似的拮抗作用，可以增强气道反应，导致气管痉挛或症状加重，因此临床研究较少［4］。本研究对比索洛尔与卡维地洛治疗心力衰竭和并慢性阻塞性肺疾病进行探讨，观察其对患者肺功能和生活质量的影响及不良反应发生情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012 年3 月至2014 年12 月在河北北方学院附属第二医院住院治疗的心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者150 例作为研究对象，入选患者均符合“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”［6］和“2013 年慢性阻塞性肺疾病诊治指南(修订版)”［7］相关标准，其中男96 例，女54 例;年龄48 ～74 岁，平均年龄(55 ± 12)岁;心率(55 ± 13)次/min;收缩压(134 ±21)mm Hg;美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ级68 例，Ⅲ级82 例;肺功能分级:轻度38 例、中度80 例、重度32 例;吸烟67 例;缺血性心脏病95 例，糖尿病43 例，高血压122 例，房颤32 例。研究经过医院医学伦理临床研究委员会审批通过。患者随机分为对照组、试验组1、试验组2，每组50 例。3 组性别比、平均年龄、心功能分级、肺功能分级、吸烟率、缺血性心脏病和糖尿病发病率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 3 组一般资料比较 n =50

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准:①有慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难、水肿等心排血量减低和肺功能减低的临床症状和体征;②有明确器质性心脏病和肺病病史及相关危险因素、诱发因素等发病原因;③心脏彩超提示左心室射血分数减低、心脏扩大、室壁运动障碍，肺功能提示应用支气管舒张剂后1 s 用力呼气量与最大肺活量的比值(FEV1/FVC)×100% ＜70%，血浆脑利钠肽(BNP)在500 ng/L 以上;④患者和(或)家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准:①患者有β 受体阻滞剂禁忌证存在，如Ⅱ度以上的严重房室传导阻滞、哮喘发作、心动过缓＜60 次/min，收缩压＜100 mm Hg，Ⅳ级以上失代偿性心功能不全，心原性休克等;②患者有精神疾患或痴呆，不能配合治疗和临床检查;③患者伴发恶性肿瘤、急性左心衰竭、肺部感染等;④脏器移植患者;⑤自身免疫性疾病;⑥对比索洛尔、卡维地洛过敏者;⑦严重肝功能不全。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组:根据患者病情均给予强心剂、利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、支气管舒张剂等药物充分治疗。

1.3.2 试验组1:在对照组治疗基础上加用比索洛尔(商品名:康忻，德国默克公司生产，注册证号:H20100677，2.5 mg/片)，起始剂量1.25 mg/次口服，1 次/d，服用1 周后，增加至2.5 mg/次，1 次/d，服用1周后增加至3.75 mg/次，1 次/d，服用1 周后增加至5 mg，1 次/d，服用4 周后增加至7.5 mg/次，1 次/d，服用4 周后增加至10 mg/次，1 次/d，并维持治疗。在服用药物期间严密观察患者的心率、血压、心力衰竭情况。如果出现心力衰竭加重、血压过低或心率减缓，可减少比索洛尔剂量或停药，临床以用药后的清晨静息心率55 ～60 次/min 为达到目标剂量或最大耐受剂量。嘱患者不得随意停药或增减剂量。

1.3.3 试验组2:在对照组治疗基础上加用卡维地洛(商品名:卓异，修正药业集团四川制药有限公司，批准文号:H20031204，10 mg/片)，初始计量2.5 mg/次，口服，2 次/d，2 周后增加至5 mg/次，2 次/d，用药剂量需要根据患者身体耐受度进行增加，对于体重＜85 kg患者，最大推荐剂量为25 mg/次，2 次/d;＞85 kg 患者，最大推荐剂量为50 mg/次，2 次/d。每次用药剂量增加之前，应对患者心力衰竭程度有无加重等进行评估，临床以用药后的清晨静息心率55 ～60 次/min 为达到目标剂量或最大耐受剂量。

1.4 观察指标

1.4.1 心功能评估:观察3 组患者治疗前，治疗3、6个月心率、收缩压、舒张压、6 min 步行距离。

1.4.2 圣乔治呼吸问卷(SGRQ):SGRQ 可以评价慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量，已在临床广泛应用［5，6］。3 组患者治疗前、治疗3、6 个月采用SGRQ 评价患者，通过呼吸症状(咳嗽、咳痰、呼吸急促、喘息、呼吸困难)、活动受限(日常生活、家务、娱乐、运动等)、疾病影响(社交、情绪、不安等)和SGRQ 总分对患者生活质量进行评价。

1.4.3 不良反应:观察患者在治疗期间发生不良反应的情况。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0 统计软件，3 组患者心功能评估和SGRQ 评分为计量资料，组间比较采用单因素方差分析，2 组比较采用q 检验，组内比较采用重复测量的方差分析，不良反应发生率的比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组心功能评估指标比较 治疗组治疗后6 个月心率和6 min 步行距离与治疗前比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。试验组1、2 治疗3、6 个月心率、收缩压、舒张压、6 min 步行距离与治疗前比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。试验组1、2 治疗6 个月6 min步行距离与治疗3 个月比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。试验组1、2 治疗3、6 个月心率、收缩压、6 min 步行距离与对照组比较，差异有统计学意义，舒张压仅在治疗6 个月时与对照组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。试验组1、2 治疗3、6 个月心率、收缩压、舒张压、6 min 步行距离比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表2。

表2 3 组心功能评估指标比较 n =50， ± s

表2 3 组心功能评估指标比较 n =50， ± s

注:与治疗前比较，* P ＜0.05;与治疗3 个月比较，#P ＜0.05;与对照组比较，△P ＜0.05

项目对照组治疗前 治疗3 个月 治疗6个月试验组1试验组2治疗前 治疗3 个月 治疗6个月治疗前 治疗3 个月 治疗6个月心率(次/min) 86 ±6 75 ±4 71 ±6* 86 ±5 67 ±8＊△ 60 ±5＊△ 85 ±6 70 ±5＊△ 62 ±7＊△收缩压(mm Hg) 129 ±15 123 ±13 119 ±12 127 ±16 111 ±12＊△ 107 ±11＊△ 128 ±16 110 ±13＊△ 106 ±10＊△舒张压(mm Hg) 84 ±11 80 ±12 77 ±12 83 ±12 76 ±13 70 ±11＊△ 82 ±12 75 ±11 69 ±12＊△6 min 步行距离(m) 271 ±42 298 ±43 346 ±40* 270 ±44 367 ±52＊△ 402 ±46* #△ 273 ±44 372 ±49＊△ 403 ±50* #△

2.2 3组治疗前后SGRQ 评分比较 对照组治疗前与治疗3、6 个月呼吸症状、活动受限、疾病影响、SGRQ 总分比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。试验组1、2治疗3、6 个月呼吸症状、活动受限、疾病影响、SGRQ 总分与治疗前比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，且与对照组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。试验组1、2 治疗6 个月上述指标评分低于治疗3 个月，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。试验组2 治疗3、6 个月呼吸症状、活动受限、疾病影响、SGRQ 总分高于试验组1，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表3 3 组治疗前后SGRQ 评分比较 n =50，分，± s

表3 3 组治疗前后SGRQ 评分比较 n =50，分，± s

注:与治疗前比较，* P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05

项目对照组治疗前 治疗3 个月 治疗6个月试验组1试验组2治疗前 治疗3 个月 治疗6个月治疗前 治疗3 个月 治疗6个月呼吸症状 66 ±15 62 ±13 60 ±14 65 ±13 55 ±14* # 51 ±12* # 65 ±14 56 ±15* # 52 ±15*#活动受限 60 ±13 58 ±12 56 ±13 59 ±14 47 ±13* # 42 ±12* # 59 ±13 48 ±14* # 44 ±13* #疾病影响 67 ±17 65 ±14 52 ±15 66 ±16 57 ±15* # 53 ±17* # 67 ±18 59 ±17* # 54 ±16* #SGRQ 总分 55 ±14 54 ±14 52 ±13 54 ±13 46 ±12* # 40 ±13* # 55 ±14 48 ±12* # 42 ±13*#

2.3 不良反应 试验组1 出现心动过缓1 例，低血压1 例，不良反应率为4%，试验组2 出现低血压4 例，呼吸困难4 例，水肿2 例，不良反应率为16%。2 组不良反应率比较，差异有统计学意义(χ2=4.4875，P ＜0.05 )。

3 讨论

比索洛尔和卡维地洛作为临床治疗心力衰竭的常用β 受体阻滞剂，其治疗效果已得到广泛认同。但不同作用靶点的β 受体阻滞剂，其临床效果也有一定差别，β1 受体主要分布在心脏，而β2 受体主要分布在外周血管、肝脏、骨骼肌、胰腺、泌尿生殖系统、脂肪组织和支气管，β2 受体的激活维持着正常的气管舒张和糖脂代谢，当阻断β2 受体时，就会影响糖、脂代谢，引起支气管痉挛等［7］。而心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者呼吸系统情况较差，因此选择合适的β 受体阻滞剂至关重要。

研究发现，比索洛尔和卡维地洛在心力衰竭患者减少心肌缺血短暂性发作，控制血压和心率、降低心肌耗氧量和全因死亡率，远近期疗效上无明显差别［8－10］。但陈立伟等［11］研究发现，比索洛尔在减轻左心室肥厚，改善其舒张功能优于卡维地洛(P ＜0.05)，并在心率控制上有较大优势。国内对心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者应用比索洛尔进行研究发现，其可以改善患者临床症状，并对心肺功能有一定的改善作用，不良反应少，具有较高的安全性［12－14］。且比索洛尔对患者的糖脂代谢影响较小，决定其应用范围更为广泛［15］。本研究发现，试验组1、2 治疗3、6个月心率、收缩压、舒张压、6 min 步行距离与治疗前比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。试验组1、2 治疗6 个月6 min 步行距离与治疗3 个月比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。试验组1、2 治疗3、6 个月心率、收缩压、6 min 步行距离与对照组比较，差异有统计学意义，舒张压仅在治疗6 个月时与对照组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。说明比索洛尔和卡维地洛均对心脏功能有良好的作用。试验组1、2 治疗3、6 个月呼吸症状、活动受限、疾病影响、SGRQ 总分与治疗前比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)，且与对照组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。试验组2治疗3、6 个月呼吸症状、活动受限、疾病影响、SGRQ总分高于试验组1，但差异无统计学意义(P ＞0.05)。说明比索洛尔对心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者的肺功能有良好的促进作用。试验组1 出现心动过缓1例，低血压1 例，不良反应率为4%，试验组2 出现低血压4 例，呼吸困难4 例，水肿2 例，不良反应率为16%。2 组不良反应率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。说明比索洛尔临床不良反应较少，且呼吸道症状发生率低，说明高选择性β1 受体阻滞剂治疗靶点确切。

综上所述，比索洛尔与卡维地络对心力衰竭均有良好的治疗效果，两种药物对合并慢性阻塞性肺疾病患者的生活质量有良好的改善效果，比索洛尔更为明显，且应用比索洛尔不良反应较少。

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