农村医疗保险路在何方———以阜阳市为例

刘诗羽

安徽财经大学



农村医疗保险路在何方
———以阜阳市为例

刘诗羽

安徽财经大学

改革开放至今，我国经济政治快速发展、社会全面进步。由于中国农村人口占全国人口总数的比例比较大，约63.91%，日益严重的农村医疗问题以及不够完善的医疗保险制度显示出了许多缺陷，农村医疗保险在实施进程中出现各种各样的问题。所以，建立和完善农村医疗保险制度受到我国政府和社会各界，特别是农民群体，越来越多的关注与重视。建立起适应我国社会主义初级阶段的生产力发展水平，满足我国市场经济体制对于医疗保险制度方面所提出的要求，解决农民基本医疗需求的农村医疗保险制度，对于维护社会的稳定和良好发展，以及构建社会主义和谐社会，都有着特别重要的理论意义和实践意义。

一、研究综述

(一)世界各国农村医疗保障制度的实施绩效

根据国内外学者的一系列研究，我们可以发现世界各国的农村医疗保障制度都存在很多不同之处。我国学者刘晖指出，英国是实行全民医疗保险最早的国家，其国家医疗保险类型最具代表性；而美国则是实行商业医疗保险模式的典型国家，其政府只负责老年人和贫穷者的医疗保险费用。孟令芸对日本的农村医疗保险制度也作了归纳。她指出，日本的医保基金大部分来自政府补助，个人只需要缴纳很小一部分的保险费；而韩国却与之不同，采取的是先城市后农村的方法来发展农村医疗保险制度。高海霞则指出，印度提出了“全国农村健康计划”。

(二)我国农村医疗保障制度发展的研究

谢会利、郑文娟等人认为，我国农村医疗保障制度基本上经过了萌芽期、形成期、高涨期、起伏波折期和重新发展期等几个主要的发展历程，直到2008年才基本建立了新型农村合作医疗制度。林淑周指出，我国新型农村医保制度的发展过程可以归纳为三个阶段：20世纪50年代至70年代的发展阶段、90年代的恢复阶段、21世纪的重构阶段。张英杰指出，我国应借鉴国外的成功经验，完善我国农村医疗保障制度。第一步要加大政府在农村医疗保障中的责任；第二步要建立公正独立的农村医疗制度监督机制；第三步要建立多层次、多形式的农村医疗保障制度；第四步要进行城乡资源整合，优化资源配置；第五步要加强立法。

二、阜阳市农村医疗保险发展现状分析

总结我国农村医疗保险制度颁布实施以来的各方面经验后，《社会保险法》对医疗保险的覆盖范围和程度、基金筹集的方法、领取保险金的条件以及相关的管理措施和服务等方面都作了明确细致的规定。可以看出，医疗保险制度在颁布、发展过程中面临多种挑战。本文对阜阳市农村医疗保险各方面情况进行说明，借以对现状进行浅析。

(一)法律法规的完善历程和政策宣传

1.相关政策法规的完善历程

(1)1965年，我国政府转批卫生部党委《关于把卫生重点放到农村的报告》，由此农村基层医疗与卫生保健工作得到加强，农村合作医疗保险制度的发展得到了推动。

(2)2006年，我国政府印发《关于进一步完善医疗保险制度促进社区卫生服务工作发展的意见》。国家一直都很重视医疗保险的实施和完善，使其更好地适应中国政治经济的发展要求。

(3)2011年7月执行的《社会保险法》更是对医疗保险的覆盖范围和程度、基金筹集的方法、领取保险金的条件以及相关的管理措施和服务等方面作了明确细致的规定。

(4)2000年,安徽省人民政府印发了《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革若干意见》，之后又出台了《安徽省社会保险费征缴暂行规定》等相关法律法规。

(5)为进一步健全完善医疗保险制度，阜阳市依据国家和安徽省相关法律法规的内容，结合该市的具体情况，制定了《阜阳市城镇职工医疗保险制度改革实施方案(试行)》。

2.为保证农村医疗保险工作的完成，发挥医疗保险的基本作用，阜阳市采取了一定的措施,制定了一系列的宣传政策。

(1)自从颁布实施了医疗保险制度后，安排专业人员定期为参加医疗保险的人们讲解相关政策。

(2)为了更好地宣传阜阳市的医疗保险政策，市医疗保险机构经常与其他保险机构及相关组织开展公共咨询活动，并向市民发放医疗保险宣传单，为市民详细讲解，答疑解惑。

(3)在电视台、广播、网络等日常生活中接触率最高的媒体平台开通专栏节目，帮助解决市民的医疗保险问题，听取市民的心声，征求市民的意见，宣传医疗保险政策。

(二)医保覆盖率与参保人员

1.农村医疗保险覆盖率和参保人员构成

农村医疗保险工作正式实施以来，已经在部分地区范围内获得了一定的发展，成效也比较显著。以阜阳市的赵集镇徐庄村为例，通过进行问卷调查发现，农村医疗保险覆盖率正在逐年增加，且增加幅度较大，2014年已经达到了97%。

2014年年末,阜阳市参加医疗保险的人数为130多万，比2013年年末同比增加了9.3万。其中,职工参加医疗保险的人数约为43万，比2013年年末同比增加了4.09万；城镇居民参加医疗保险的人数约为87万，比2013年年末增加了5.21万。

2.简单调查问卷反映的问题及分析

采取访谈式调查问卷的调研方法，对乡镇卫生院和“新农合”定点合作医院进行调查。以阜南县为调查地点，一共发放调查问卷300份，回收的调查问卷的有效率约为95%，随机抽取后进行分析，得出阜阳市农村医疗保险制度在具体实施过程中存在以下几个问题。

其一，高“参保率”。

阜阳市在2014年已经有97%的农民参加了农村医疗保险，只有3%的农民还未参加，“参保率”比2013年增加了2个百分点。“参保率”居高不下并且每年增高，主要因为该市农民的家庭收入在逐年增长，使得他们对农村医疗保险的有效需求也在逐年增长。过去农民虽然存在着对医疗保险的需求，但却无力支付医疗保险的费用。对于刚刚解决温饱问题的农民来说，医疗保险费的缴纳是一种负担。生病的贫困农民一般吃不起药、住不起院、看不起病，不怕穷就怕病。农村医疗保险制度的推出，使得贫困的农村居民有了出路。

其二，低“青睐度”。

表1 农民生病后一般会去哪里就医

由表1可知，只有31%的农民生病后会去县医院看病，有14%的农民生病后会选择去镇卫生院看病，这两个地方属于“新农合”的定点医疗机构，即可以给予报销的点，在这类医疗机构就医，所花费的医疗费用可以给予部分报销。总共也只有45%的农民生病后会选择去可报销的医疗机构看病。剩下的还有35%的农民生病后会选择去私人诊所看病，甚至还有20%的农民生病后就拖着不去看了。

可见，实行“新农合”后，高“参保率”背后隐藏的却是低“青睐度”。每年都参加农村医疗保险的农民有93%，却只有45%的农民生病后会去可报销的医疗机构看病。最重要的原因就是农村医疗保险的宣传力度不到位，存在较大的盲区，农民对此并不了解。

表2 农民主要通过哪些途径了解农村医疗保险的政策

表3 农民对医疗保险政策的了解程度

由表2及表3可知，低“青睐度”背后的原因主要是农村医疗保险的宣传力度不够。只有6%的农民对农村医疗保险制度很了解，11%的农民对此比较了解，但是却有26%的农民对此只是知道一点，高达57%的农民对农村医疗保险的相关政策完全不了解。有68%的农民是通过亲朋好友了解的，理解的正确与否也不能判断，有14%的农民是通过电视、广播、网络等农民日常生活中接触率较高的传媒工具知道的，只有18%的农民是通过村委宣传或者是医疗保险的经办机构获知的。许多农民没有办法正确了解到医疗保险的相关报销政策和实施的真正意义，不能树立起风险意识。有很大比例的农民认为如果自己不生病住院就是浪费了冤枉钱 ，更有甚者认为医疗保险完全是骗人的，以至于农民参保的积极性不高，对医疗保险的看好率很低。

其三，低满意度。

表4 农民对医疗保险的报销方法和比例了解多少

表5 农民对医疗保险实施现状的满意程度

由表4及表5可知，只有5%的农民对医疗保险的实施情况非常满意，55%的农民较满意，但是还有高达40%的农民对医疗保险制度不满意。相比较于93%的高“参保率”，60%的满意度就显得过于低了。对于医疗保险的报销方法和比例，有20%的人了解很少，37%的农民完全不知。低满意度主要是因为医疗保险的保障范围只是大病医疗和住院费用，农民一般跌打损伤或小病小痛的比较多，而这些却并不在保障报销范围之内。

(三)阜阳市农村医疗保险工作取得的成效

1.保障了患病农民的基本生活

从2011年8月起，阜阳市医疗保险的参保人数已经有110万余，医疗保险的定点医院有145家，定点零售药店有168家，并且国家会相应的给予补助，减少一部分的医疗保险费用，保障了患病农民的就医需求和基本生活，维护了农村居民的合法利益。

2.加强了对医疗服务的管理，方便了农民的就医

(1)发挥了各县服务平台的作用

建立了多个社区医疗服务机构和乡镇卫生所，使得农民就医更为方便，而且医疗费用较市场医药价格而言低廉很多，帮助贫困的患病农民及时得到治疗，稳定农村的社会大局。

(2)加强了与外地著名医疗机构的合作

阜阳市分别在北京、上海等大城市选定了18家著名医疗机构作为定点合作单位。农民如果有重大疾病或者疑难杂症，可以随意选择这些定点单位作为就医地点，为需要外出就医的患者开辟了一条“绿色通道”。阜阳市还设立了慢性疾病服务部，患病农民只需要自己支付医疗费用的10%到20%。

表6 补偿标准和住院补偿

数据来源：《医院调研报告》

(3)提高了农村的医疗保障层次，发展了阜阳市的医疗与卫生事业

医疗保险制度的实行，使得阜阳市医疗服务的低水平状态有了较大的改善，保障了农民的基本权益，实现了农村的社会和谐，在方便农民就医的同时，也有利于促进医疗与卫生保健事业的发展。

三、阜阳市医疗保险工作中存在的问题

(一)政策宣传不到位

最近几年，在开通了阜阳市医疗保险信息网之后，阜阳市的广大居民都可以在网上查询自己所需的信息，同时也开通了医疗保险疑难问题解答的专栏以及有关的微博。但大多数农民知识水平不够，也并没有关注开通的这些平台，由此造成一些政策的宣传效果不是很理想。因为农民缺乏对医疗保险制度的了解，有些农民患病以后就不能充分地享受到农村医疗保险制度的保障，导致有很多农民对医疗保险认识错误，满意度相当低下。

(二)报销比例低，报销范围窄

阜阳市现在实行的报销制度是：县级的定点医疗机构最高的报销比例可以达到70%，一般为60%，指定的乡镇卫生院报销比例为30%，最高报销限额为300元。农民反映最多的问题是：住院补偿标准低，报销比例低，好多高价药品并不给予报销，报销的病种少，一般的小病小痛、多发病如果不住院就不给报销，农民受益范围太狭窄，参保要交的医疗保险费仍然较高。很多农民认为，农村医疗保险的保障水平过低，并不能解决他们的实际就医问题，期望政府可以进一步完善医疗保险制度。

(三)医疗条件城乡差距日益扩大

由于经济发展以及种种社会、历史原因，我国的城乡差距日益扩大，尤其表现在医疗条件及服务上。调查资料显示，近70%的农民只拥有20%的医疗和卫生保健资源；我国财政支出中医疗方面的支出，也只有30%分给了农村。医疗机构的分布也是县级以上城市比较密集，一些乡镇甚至没有医疗机构，我国的整体医疗队伍在增长，而乡镇医护人员却在每年大幅度地持续减少。城乡差距扩大的情况在阜阳市也十分明显，仅就医护人员数量来说，与20世纪70年代相比减少了61%，医疗资源分布处于严重的不平衡中。农村的社会保障一直处在我国社会保障的边缘地带，甚至边缘之外，急需得到重视和改善。

(四)农村医疗保险制度信息系统建设落后

关于农村医疗保险的计算机网络系统还没有建立，许多外出务工人员是在老家参加的医疗保险，但在打工的地方就医，对于医疗费用报销问题的不了解造成了许多不便，还需要自己先支付医疗费用，不能直接报销，需要的手续相当麻烦。许多农民工对此都表示很不满意，要求尽快改善。

(五)医疗保险的救助功能不完善

许多特别贫困的农民，因为交不起医疗保险费用而不能享受到医疗保险的保障，但这一部分农民有时候恰恰是最需要帮助的。根据医疗保险制度的规定，患病者需要自己先交纳医疗所需费用，办理了出院手续以及其他一系列手续后才能得到补助。但是很多贫困患者根本无力预先支付医疗费用。另外，我们广大农村都是按“人头”缴保险费的，没有考虑到各家的经济情况，有些家庭交不起医疗保险费。而城镇却不是如此，居民缴费的同时政府会给予补助。特别是试点城市，政府每年都会给予每人40元的补助，一些低保家庭或者残疾家庭，政府会每年再次给予补助，农村居民的人均年收入不足城镇居民的三分之一，但享受的补助措施却远不及城镇居民。由此可以看出城乡二元结构差异的严重。

(六)没有完全建立医药费用成本控制机制

根据医疗保险改革的要求，应该结合医疗保险基金收支情况加强总额控制，并在此基础之上结合门诊情况逐步发展按人数付费，结合大病住院情况逐步发展按病种付费。完善医疗机构的风险分担机制，适应医疗保险制度的发展形式。以阜阳市为例，最近几年采取的就是按家庭成员的“人头”付费的方法，需要进一步发挥医疗保险对医疗机构的监督和制约作用。

四、完善阜阳市农村医疗保险工作的建议

(一)加强舆论宣传力度，建立政策咨询平台

充分发挥医疗保险办理机构的服务功能，利用村委会把农民集中起来，进行详细的政策讲解。可以通过电视、广播等农民日常生活中接触率最高的媒体来进行医疗保险政策的宣传与讲解，让农民知道与自己利益息息相关的内容，如有哪些定点医疗机构是给予报销的，各类医疗机构的报销比例是多少，哪些药品是不能报销的，等等。加强农民的保险意识，提高他们的参保积极性，让他们能主动地对医疗保险的相关政策进行咨询，增加了解，认真执行医疗保险制度，维护自身的基本权益。

(二)多渠道筹集资金，提高报销比例，扩大报销范围

农村医疗保险筹集资金的方法有政府补助、集体资助、农民个人缴费。应不断加大政府在医疗保险方面的财政支出，增加集体资金进入医疗保险基金，以保证保险基金的充足性。逐步提高农村医疗保险的保障水平，增加住院补偿和报销比例，扩大报销范围。如阜阳市的县级定点医疗机构的住院报销比例为60%以上，乡镇卫生院的住院报销比例为70%以上。同时应不断调整可报销药品的目录，扩大可报销的病种，以使农民的受益范围增大。

(三)打破城乡二元化结构，建立城乡一体化的医疗保险制度

应积极响应国家号召，认真落实科学发展观，统筹城乡发展。打破城乡二元化结构，实现医疗保险制度的城乡一体化，提高农民的住院补贴和报销比例。不断完善农村医疗保险制度的相关政策，及时合理地进行改革创新，努力做到农村医疗保险制度和城镇医疗保险制度的接轨，实现农村医疗保险制度的健康快速发展。

(四)完善医疗保险制度信息系统，加强对医疗保险基金的监督

应该快速建立并完善医疗保险的计算机网络系统，使医疗机构的网点实现合理分布。同时对医疗保险基金的管理要符合我国相关法律法规的规定，认真做好核定、征收工作，实现统筹管理、合理使用。加强监管力度，以确保医疗保险基金的安全运用。

(五)改善农村的医疗条件，改进医疗保险政策，完善救助功能

政府应增加对农村医疗设施的投入，改善农村的医疗卫生条件。应鼓励优秀的医疗人员入驻乡村，服务农民，提高农村的医疗服务水平。同时应逐步改进和完善医疗保险政策，做到直接结算，不再让农民自己先交纳住院费，办理出院手续后才能进行后续报销。让外出打工的农民可以实现“外地就医，就地报销”，简化报销手续。最好能做到常见的多发病，无需住院，也可享受报销政策，方便参保农民就医，真正解决农民的基本医疗需求。

(六)建立医药费成本控制机制，增强农民参保能力

政府应加强对医药费用的成本控制，发展按病种和用药收费的政策，并逐步完善。同时应重视发展农村经济，增加对农村基础设施的投入，为农民增加就业岗位，借以提高农民的收入水平，使他们有能力支付农村医疗保险的费用，提高农民的参保率。同时可以组织农民进行培训，增加他们对医疗保险的了解，建立保险意识，使他们主动参保，提高他们对医疗保险的满意度。

五、结论

医疗保险不只是社会保险体系的一个重要组成部分，与医疗健康和卫生保健工作也密不可分。我国的医疗保险制度从建立到实施，花费了较长的时间，也历经了多次的改革，现在已经进入逐步完善的过程，在多个方面具有不可替代的重要作用。完整总结以往失败和成功的经验，认清医疗保险制度的现状，细致剖析存在的不合理之处，具体提出具有实际意义的一些解决对策，可以进一步推动医疗保险制度的完善和发展，对社会保险体系的更好改进具有不可磨灭的、实际的作用。

本文结合社会调研问卷分析了农村医疗保险工作的现状和成效，对近两年来阜阳市农村医疗保险存在的问题进行列举揭示，最后再针对阜阳市农村医疗保险的完善提出了几点切实可行的建议，以便使农村医疗保险制度得到进一步改进和完善。