有晶状体眼后房型人工晶体植入矫正高度近视的疗效评价

付明山，卫晶仙，张国华

(运城市眼科医院，山西 运城 044000)

有晶状体眼后房型人工晶体植入矫正高度近视的疗效评价

付明山，卫晶仙，张国华

(运城市眼科医院，山西 运城 044000)

目的:评价有晶状体眼后房型人工晶体植入矫正高度近视的有效性、精确性、稳定性及安全性。方法:分析2010～2012年行有晶状体眼后房型人工晶体植入术资料完整的79例(153眼)患者的临床资料，分析手术疗效、各种并发症及其可能相关因素。结果:所有病例均成功植入ICL，术前检查等效球镜－15.33±2.45 D，末次随访等效球镜－0.57±0.78 D，术前眼压14.68±1.86 mmHg，末次随访眼压15.66±1.98 mmHg。随访期间屈光度数、眼压差别无统计学意义。术前角膜内皮细胞计数2 896.11±395.5个/mm2，末次随访角膜内皮细胞计数2 536.12±368.6个/mm2随访期间较术前差异无统计学意义。术后2 h发生瞳孔阻滞性青光眼两只眼，ICL表面色素沉着散在，末发现膜状沉着物。TICL旋转2只眼，术后1年内发生晶状体前囊膜下局限性轻度混浊2眼，手术后1.5年发生视网膜脱离1眼，ICL术后眩光、光晕、重影3只眼，单纯性激光孔局部虹膜萎缩2眼。结论:有晶状体眼后房型人工晶体植入矫正高度近视安全、精确、稳定、疗效高。

近视;有晶状体眼后房型人工晶体植入术;术后并发症

目前，矫正高度近视的常用手术方法包括角膜屈 光手术和眼内屈光手术。随着显微手术技术的不断发展，眼内屈光手术以其矫正度数高，效果稳定而越来越受到临床的关注。有晶状体眼后房型人工晶体(implantable collamer lens，ICL)植入是将人工晶状体固定于睫状沟内，因此保留了患者的调节能力，又具有潜在的可逆性，同时，由于植入的人工晶状体紧贴虹膜，并接近晶状体，易引起白内障和高眼压等并发症，因此手术的安全性在临床上也受到越来越多的关注。现将运城市眼科医院对2010～2012年接受有晶状体眼后房型人工晶体植入术矫正高度近视的79例(153眼)患者临床资料总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病历79例(153眼)在运城市眼科医院高度近视门诊就诊的高度近视眼患者均行有晶状体眼后房型人工晶体植入术，年龄18～45岁，平均27岁，平均等效球镜为－15.33±2.45 D，术前检查无角膜异常、高眼压、视网膜裂孔、脱离、葡萄膜炎病史及家族史，无全身性疾病，眼科检查前房深度测量≥2.9 mm，房角开放，内皮细胞计数≥2 500个/mm2患者本人有手术矫正的愿望并知情同意。

1.2 手术方法及随访

1.2.1 术前检查 裸眼视力、最佳矫正视力、眼压、眼轴及人工晶体测量，裂隙灯和眼底检查，散瞳三面镜检查，黄斑区光学相干断层扫描、屈光检查、角膜地形图检查、眼前节生物测量、水平子午线角膜直径W-W、人工晶状体屈光度数计算。其中人工晶状体屈光度数计算是使用STAAR公司植入性接触镜屈光度数计算公式，屈光度数、后顶点距离、角膜曲率、角膜厚度、前房深度、角膜水平直径等纳入公式予以核算。

1.2.2 人工晶体植入 选用瑞士STAAR公司的T/ ICL，常规后房型有晶体眼人工晶体植入法植入。术后局部滴用妥布霉素地塞米松眼药水和左氧氟沙星眼药水4次/d，共1周，口服醋氮酰胺25mg/次，2次/d，共3 d。

1.2.3 术后随访 患者术后1 d，1周，1、3、6、12个月，此后每半年1次进行随访。内容包括裸眼视力、最佳矫正视力、Pentacam系统检查、屈光度数、裂隙灯检查、眼底检查、眼压、角膜内皮计数等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 屈光力

与术前－15.33±2.45 D比较，术后各阶段SE显著降低，差异有统计学意义(t=－165，－131，－76.5，－32.2，－161;P＜0.05)，术后各阶段差异无统计学意义(t=1.30，0.27，0.53，－0.12，－0.44，1.12，0.74，－0.23，0.67，0.41;P＞0.05)。随访期间眼压差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 角膜内皮计数

术前2 896.11±395.5个/mm2，术后第6、12、24、36个月及末次随访，较术前丢失率分别是3.8%、7.15%、10.3%、12.8%。术后各阶段随访期间较术前差异有统计学意义(t=4.29，10.11，15.57，22.01;P＜0.05)。见表1。

表1 高度近视患者T/ICL术前、术后特征比较

2.3 不良反应

发生不良反应共计17眼。2只眼术后2 h发生瞳孔阻滞性青光眼;急诊经角膜隧道放水，缩瞳，保持周切孔开放，眼压得到良好控制，ICL表面色素沉着散在，未发现膜状沉着物。术后3 d TICL旋转2只眼，经手术取出后，重新定制大一号晶体，再次植入后视力正常。术后半年内发生晶状体前囊膜下混浊2眼，而且拱高均维持在0.5CT，随访期间加重不明显，视力无明显影响。手术后1.5年发生视网膜脱离1眼，行眼底激光治疗后，恢复正常，视力较前下降1行。单纯性虹膜萎缩2眼，经药物治疗炎症控制，患者矫正视力无明显下降。ICL术后眩光、光晕、重影，8只眼随访期间视力无明显变化。

3 讨论

近年来，ICL植入术认为是一种能有效矫正高度近视的新的治疗方法，它具有矫正度数可测性强，矫正效果好且稳定等优点。白内障或者局限性前囊膜下混浊是术后的主要并发症，随着手术开展时间的延长，各种并发症发生率明显下降。

3.1 术后白内障的发生

目前认为:ICL术后白内障的发生可能ICL植入过程中的手术损伤、人工晶体拱高、慢性炎症、血－房水屏障的改变、高度近视本身、年龄等因素有关。术中与自然晶状体轻微接触与术后白内障可能无必然关系，术中的操作不当可能是导致点状或弥漫性前囊下混浊的主要原因。另外如ICL过小，可引起光学周边与自然晶状体机械性接触，阻碍房水循环，导致自然晶状体前囊下混浊。随着年龄增长，自身的虹膜晶体隔可能前移，或自然晶状体前后径略增加，可致远期拱高变小而导致白内障的形成。由于后房宽度测量的困难(常用W-TO-W代替)，植入眼仍可能出现较小的拱高。本文中拱高小于1/3CT有5只眼，但未观察到晶状体混浊。本研究病例中，2只眼前囊下混浊，拱高为1/2CT，随访期间加重不明显，视力无明显影响。研究中将患者年龄、拱高、屈光度纳入统计学分析，发现白内障发生与上述因素间相关性无统计学意义。本研究病例中白内障主要以术后早期为主，这与沈烨等［1］报道一致，因此认为，ICL术后早期白内障的发生可能主要与手术操作有关，多于术后3～6个月出现［2］，随着术者技术的提高，发生率将下降。

3.2 术后角膜内皮细胞失代偿

眼内手术角膜内皮丢失与否，更多情况取决于手术医师的经验与技能。ICL植入术后远期角膜内皮功能当前仍深受关注。本次研究资料显示术后6、12、24、36个月角膜内皮细胞计数较术前丢失率分别是3.8%、7.15%、10.3%、12.8%，无角膜失代偿发生，比沈烨等［1］报道略好，此外生理性丢失也是原因之一。后房型屈光晶体由于中间有虹膜阻隔，内皮受损可能会小些，术后应需长期随访角膜数量和形态。

3.3 术后眼压及青光眼的发生

ICL术后早期发生急性高眼压和青光眼常见机制是瞳孔阻滞［3］。主要是由于房水前流受阻，虹膜前凸，导致房角关闭。本研究发生眼主要是虹膜周切孔未完全开放(粘弹剂阻塞)，使得房水前流受阻，虹膜前突，导致房角关闭，经角膜隧道放水，缩瞳，保持周切孔开放，眼压得到良好控制并末复发。慢性青光眼和葡萄膜炎主要是由于ICL与后层虹膜内皮长期摩擦可引起不同程度色素播散、虹膜后粘连等，导致血－房屏障破坏、葡萄膜炎症等。ICL植入后，大部分患者都有虹膜色素丢失现象并有少量色素沉积小梁网。一般情况术后第1个月会有轻微的眼压升高，此后将恢复到术前水平。

3.4 ICL术后眩光、光晕、重影

ICL尺寸的选择是手术成败的关键因素之一。是造成ICL旋转的主要因素，同时也是影响术后视觉质量的关键因素。当ICL偏小时，睫状沟固定不稳定，势必导致ICL发生偏移或旋转，当晶体有散光时，导致视力下降;也可能会造成ICL偏心，当偏心程度达1～2 mm时，可能会出现与眩光、光晕等视力不适主诉。术后瞳孔的变形、虹膜周切孔偏大或位置偏离、暗瞳太大也是术后发生眩光、光晕、重影、漏光的原因。本研究中出现影响视觉质量的8只眼中，2眼出现ICL旋转，术后视力不佳，重新测量定制晶体后视力达到最佳矫正视力;2只眼是由于ICL偏心在1～2 mm，术后视力提高，对眩光有一定的耐受性，随访患者1年逐渐适应，未做位置调整。1只眼由于术后瞳孔变形所致。其余均是由于暗瞳太大，术前对患者有预先沟通和预警，视力提高后，部分患者对眩光有了一定的适应性。所以精确地测量角膜水平直径白到白距离和睫状沟的沟到沟距离一致性以及合理选择ICL的大小是非常重要。

综上所述，ICL植入矫正高度近视具有良好的安全性，尤其并发症处理的有效性和良好预后，具有独特优势，值得临床进行深入研究。

［1］ 沈 烨，周天安，杜持新，等.有晶体眼后房型人工晶体植入矫正高度近视的临床观察［J］.中华眼科杂志，2007，43(11):1000-1005.

［2］ BrandtJD，Mockovak ME，Chayet A.Pigmentary Dispersion Syndrome Induced by Posterior Chamber Phakic Refractive Lens［J］.Am J Ophthalmol，2001，131:260-263.

［3］ 郭长锋，王勤美，朱双倩，等.高度近视有晶状体眼人工晶状体植入对调节功能影响［J］.中国实用眼科杂志，2010，28(6):1004-1006.

本文编辑:周文超

R779.6

A

1671-0126(2015)06-0021-03

付明山，男，主治医师，从事眼科临床工作