COPD急性加重期行呼吸康复的可行性及效果研究

何 梅，于素娥，郑 玲，王乐民，吕寒静，邱忠民

COPD的临床特点是反复咳嗽、咳痰、喘息，导致劳力性呼吸困难和日常生活活动能力减弱［1］。COPD急性加重期通常导致肺功能、运动耐量及生活质量进一步下降［2-3］。患者在住院期间即使获得最佳治疗，出院后其生理功能和健康状况仍需相当长的时间才有可能恢复到急性发作前的基线水平［3］。有研究发现，至少25%的急性发作患者3个月后肺功能峰值流量及健康状况不能完全恢复到急性发作前的基线水平［4-5］。呼吸康复在COPD患者的治疗中发挥重要作用。呼吸康复包含了呼吸系统的治疗 (即戒烟、药物治疗)，也包含了心理支持 (即患者教育、心理和社会支持)与体育锻炼［6］。研究显示呼吸康复能提高COPD稳定期患者的运动能力和生活质量［7］。近年来，少量研究亦发现呼吸康复对于COPD急性加重期患者同样是可行和有效的［8］。但目前国内对COPD急性加重期患者呼吸康复的研究较少，主要的原因可能是医生需要更多的呼吸康复知识，其对急性加重期患者进行呼吸康复的安全性存有疑虑，尤其是重度患者［9-10］。因此，呼吸康复的临床实践和应用是我国肺病学目前面临的紧急课题［11］。本研究的目的是建立COPD急性加重期患者呼吸康复的规范化操作流程，并对呼吸康复的可行性和安全性进行评价。

1 资料与方法

1．1 病例入选与排除标准 选取2011年12月—2013年11月在同济大学附属同济医院呼吸科住院的COPD急性加重期患者85例，均接受呼吸内科常规治疗。患者入院前均根据慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (GOLD)诊断为COPD，呼吸困难程度评分 (mMRC) ＞2分，同时排除有高危因素者。病例排除标准为:(1)不稳定型心绞痛、新近发生的心肌梗死 (发生时间＜15 d)、急性肺心病、控制不良的心律失常、重度瓣膜狭窄症、活动性心肌炎等心脏疾病;(2)肺部肿瘤;(3)控制不良的高血压;(4)急性全身性疾病或持续高热;(5)新近发生的肺栓塞、重度肺动脉高压 (发生时间＜15 d);(6)关节炎活动期致活动受限;(7)合并肝肾等其他器官功能衰竭;(8)高度认知障碍;(9)代谢异常 (急性甲状腺炎等)。

本研究经过中国临床试验注册中心注册，注册号为chictr-trc-13003068，并经同济大学附属同济医院伦理委员会批准 (编号2011-161)。受试者签署知情同意书之后被纳入研究。

1．2 一般资料 入选的85例COPD急性加重期患者男80例，女 5例;年龄 (70．9±2．6)岁，体质指数(BMI) 为 (23．0 ± 1．7)kg/m2，吸 烟 指 数 (902．7±98．9)年·支，住院天数 (12．4±2．0)d，第1秒用力呼气末容积 (FEV1)为 (0．8±0．1)L，FEV1占预计值百分比 (FEV1%)为 (38．9±2．4)%，肺功能分级:Ⅲ级45例，Ⅳ级40例。

1．3 呼吸康复计划的设计及实施 参照日本呼吸学会指南的康复相关内容［12］设计呼吸康复计划。入院后予以呼吸康复前评估，包括营养状况评估、肺功能测试、运动能力测试〔6分钟步行测试 (6MWT)〕。日常生活活动能力 (ADL)和生活质量指数 (QOL)评估:ADL的评估采用日常生活活动呼吸困难量表 (ADL-D)，QOL的评估采用慢性呼吸系统疾病标准自测问卷 (CRQ-SAS)和COPD评估测试问卷 (CAT)。气促评估:使用改良版伯格 (Borg)评分量表测定患者的目标，帮助患者确定其最为重要的生活“问题”，从而建立可实现并有激励性的“目标”，比如上楼梯、走路、穿衣服或洗澡、外出旅游等。

入院后第2天开始实施呼吸康复计划，每天上午与下午各1次，40 min/次，5 d/周。呼吸康复计划分为状态调整和运动疗法。状态调整:松弛疗法、呼吸辅助、排痰法、呼吸练习、胸廓活动度练习。运动疗法:为了使患者坚持训练，按患者病情轻、中、重度及运动能力等情况制定相应的运动计划。重症患者从低负荷的全身耐力肌力开始训练，轻症患者从高负荷的训练开始。运动包括呼吸体操:主要为柔韧、牵拉、伸展、平衡运动;上下肢肌力和耐力锻炼，如步行、骑自行车等运动。运动过程中监测指脉血氧饱和度 (SpO2)，运动时有低氧血症者予以吸氧，使SpO2保持在90%以上。运动疗法停止标准见表1。

表1 运动疗法停止标准Table 1 The criteria of stopping exercise

1．4 举办教育课堂 目的是让患者可以掌握更多的自我管理技巧，并能更好地完成自己的康复目标。内容包括:药物的作用和正确使用方法，呼吸技术、气促时的自我管理，能量节省技术，体育运动的注意要点，如何获得健康饮食，相关疾病的教育，应对慢性肺疾病和处理抑郁、焦虑状态的方法，其他如咳痰技术、家庭内氧疗等教育。

1．5 再次评估 出院前再次对患者的运动耐力和生活质量以及日常活动能力进行评估。使用满意度调查问卷，让患者对呼吸康复进行评估。建立出院后家庭内康复方案，鼓励患者进行家庭呼吸康复计划。

1．6 统计学方法 采用SPSS 17．0统计软件进行统计学分析，计数资料以相对数表示;计量资料以±s)表示，采用t检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究85例COPD急性加重期患者中2例发现肿瘤、3例出现心功能衰竭、2例因高血压退出研究，最终78例COPD急性加重期患者完成呼吸康复，平均康复时间为 (11．3±2．5)d。呼吸康复实施过程中78例患者均未出现不良事件。

2．1 呼吸康复流程图的制定 本研究基于日本呼吸学会指南的康复相关内容［12］，建立了一套规范化临床康复体系和呼吸康复规范化流程 (见图1)，主要内容包括:患者入院时评价，个体呼吸康复“处方”设计(包括状态调整和运动处方，患者及家属的教育)，出院前再评价，制定家庭康复处方，鼓励家庭内长期坚持康复训练。

图1 呼吸康复的规范化操作流程Figure 1 Procedure of pulmonary rehabilitation program

2．2 呼吸康复效果评价 呼吸康复后的6MWT、ADL-D、CRQ-SAS、CAT评分均较呼吸康复前改善，差异有统计学意义 (P＜0．05，见表2)。

2．3 满意度评价 出院前患者对呼吸康复的满意度进行了评价，详细结果见表3。

表2 呼吸康复前后各指标比较 ±s，n=78)Table 2 Comparison of 6MWT，ADL-D score，CRQ-SAS and CAT score before and after pulmonary rehabilitation

表2 呼吸康复前后各指标比较 ±s，n=78)Table 2 Comparison of 6MWT，ADL-D score，CRQ-SAS and CAT score before and after pulmonary rehabilitation

注:6MWT=6分钟步行测试，ADL-D=日常生活活动呼吸困难量表，CRQ-SAS=慢性呼吸系统疾病标准自测问卷，CAT=COPD评估测试问卷

时间 6MWT(m)ADL-D评分(分)CRQ-SAS评分(分)CAT评分(分)241．9 ±15．0 40．3 ±2．2 104．7 ± 2．2 24．6 ±0．7呼吸康复后 291．1 ±14．6 60．7 ±2．3 126．7 ±11．8 13．2 ±0．8 t呼吸康复前＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 20．759 56．607 16．187 94．714 P值值

表3 患者对呼吸康复满意度的调查结果 (n=78)Table 3 Satisfaction survey questionnaire of pulmonary rehabilitation

3 讨论

3．1 对COPD急性加重期患者实施呼吸康复是安全可行的 本研究共收集了同济大学附属同济医院呼吸科住院的85例COPD急性加重期患者，入院后实施了呼吸康复治疗，最终78例COPD急性加重期患者完成呼吸康复计划。这些患者未出现不良事件，提示对COPD急性加重期患者早期进行呼吸康复是安全可行的。满意度评分为 (90．7±1．7)分，说明患者能从呼吸康复中受益。但本研究例数较少，患者对呼吸康复细节及效果的评价有待大规模研究进一步证实。因呼吸康复是一个长期过程，6～8周的运动疗法后才能显示出益处来［2］，而本研究COPD急性加重期患者的平均康复时间为(11．3±2．5)d，可以理解患者对呼吸康复期待的心情。

3．2 低负荷运动方式以及状态调整运动可降低呼吸康复运动带来的危险性 国外文献报道呼吸康复的主要危险与其运动内容相关，主要导致肌肉骨骼损伤，这与COPD患者多数年龄较大且身体衰弱有关［13］。在理疗师的监督下进行康复运动锻炼可减少以上危险。本研究采用的是日本式的呼吸康复，选择患者时避开了一些高危患者，同时在进行呼吸康复时对轻症患者进行高负荷运动，对重症患者进行低负荷运动的方式，从而降低了康复运动带来的危险性［14］。其次，康复项目中的呼吸体操及状态调整运动中包含的胸廓活动度练习内容，是理疗师在床旁亲手给予患者呼吸肌的伸展运动辅助，从而增加了胸壁的活动度，扩大了呼气流量，减少了残气量，减轻了呼吸困难。进行状态调整运动时，患者进行了放松运动，而且患者和理疗师之间默契的交流与配合，减轻了患者的焦虑，这也是运动训练减少呼吸困难的另一个因素［15］。以上这些因素确保了COPD急性发作期患者甚至重症患者可以完成康复训练，而有别于其他研究中的低完成率［16］。

3．3 面临的新课题 COPD急性加重期患者主要的临床特点是呼吸困难加重从而降低了生活质量。呼吸康复可以改善呼吸困难、运动耐力和COPD患者的生活质量［2］。在我国，COPD急性加重期主要以药物治疗为主，呼吸康复应用少，其主要原因可能是医生担心COPD急性加重时进行呼吸康复的安全性和有效性，尤其是重症患者［9］。本研究基于日本呼吸学会呼吸康复指南，通过对入院的COPD急性加重期患者进行评估、制定康复方案、康复锻炼、出院前再评估，发现对COPD急性加重期患者实施呼吸康复是可行和有效的。本研究募集到的病例数有限，还需要在今后的工作中积累病例。同时本研究尚未深入探讨呼吸康复对COPD急性发作期患者带来的影响，这些将作为今后的研究内容。

利益冲突声明:本文所有作者声明不存在利益冲突。

志谢:感谢所有的患者以及参与呼吸康复研究的工作人员;感谢日本长崎大学医院康复医学科的千住秀明教授给予的技术援助和有益讨论;感谢日本仓敷第一医院康复医学科藤原耕三理疗师给予的技术指导。

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