扩大翼点入路、血肿膜剥脱治疗慢性硬膜下血肿25例报告

谢占奎

摘要 目的：观察扩大翼点入路、血肿膜剥脱治疗慢性硬膜下血肿的疗效。方法：25例患者单侧血肿均行扩大翼点入路开颅手术治疗，术中清除血肿，剥离血肿纤维膜，常规硬膜下腔放置引流管外引流。结果：25例患者术后症状消失，术后随访1年血肿未再复发。结论：慢性硬膜下血肿扩大翼点入路，能够彻底清除硬膜下血肿，有效减少血肿复发。

关键词 慢性硬膜下血肿；扩大翼点入路；血肿膜剥脱；颞肌植入

资料与方法

2005-2012年收治慢性硬膜下血肿患者150例，26例采用保守治疗，99例采用单纯钻孔引流，其中25例采取扩大翼点人路开颅手术治疗。25例患者中，男18例，女7例，年龄58-78岁，有明确外伤史16例，无明确外伤史9例，外伤史2～6个月，单侧血肿19例，双侧血肿6例，有颅内高压症状的16例，精神症状3例，肌力减退15例，大小便失禁3例，癫痫发作1例，血肿位于额颞顶部18例，额颞部7例，其中双侧血肿6例，术前行CT或MRI检查确诊。

手术方法：25例患者单侧血肿均行扩大翼点人路开颅手术治疗，术中清除血肿，并将血肿纤维膜尽量剥离，从而彻底去除颅内占位。由于本组患者血肿腔较大，脑萎缩重，血肿清除后，我们采取骨板大部分还纳，颞肌下小范围去骨板，形成约2.5～3.5cm骨窗，并修剪颞肌条从骨窗植入硬膜下血肿腔，同时常规放置引流管，对于双侧血肿患者采取血肿较多的一侧实施扩大翼点入路，另一侧实施钻孔引流手术。

结果

保守治疗的26例患者，出院后血肿复发2例。99例钻孔引流术后患者，出院后血肿复发8例。25例扩大翼点入路患者，术后一般引流3～5d拔出引流管，5～14d复查CT，血肿大都消失，脑组织复位良好，患者术后症状全部改善，8例残余少量空气及少量积液，1例残余10mL血肿，1个月后复查CT血肿积气均消失。出院随访1年，未发现血肿复发病例，见表1。

讨论

影响硬膜下血肿术后复发的因素很多：①年龄大，脑萎缩严重，术后脑组织膨胀不满意，难以有效地消除死腔，易于复发。②有凝血机制障碍者术后易于复发，Lee JY在一组慢性硬膜下血肿（CSDH）病例中发现有凝血机制异常者其术后复发率41%，而没有凝血机制异常者复发率12%，两者比较有明显的统计学意义。③血肿的密度与术后复发率密切相关，Oishi M依据CSDH患者CT表现上血肿密度的不同，把CSDH分为低密度、等密度、高密度、分层和混杂密度5型，经过研究后认为其复发率分别为0、2.3%、17.2%、12.5%和6.5%。一般认为在CT表现上呈混杂到高密度者常提示血肿尚未完全液化，血肿腔含大量凝血块，易于阻塞引流管，造成引流不畅，引起复发。

我们采取扩大翼点入路目的：①术中最大限度清除血肿及血肿纤维膜；剥除血肿纤维膜后，脑组织的长期压迫被解除，受压脑组织及时膨胀复位，占据血肿空间，减少了血肿复发的机会。②术中对于脑萎缩重，脑组织复位不理想，硬膜下有可能出现一定的间隙，术后容易引起血肿复发，我们采取大骨板还纳，颞肌下小范围去骨板，形成约3 cm×3 cm骨窗，使局部骨窗头皮组织塌陷帖服在脑表面，可减少硬膜下间隙。修剪颞肌条从骨窗植入硬膜下腔，也起到缩小硬膜下间隙的作用，另外，颞肌具有强大的吸附作用，能够对术后渗出的硬膜下积液或积血起到吸收的作用。③对于双侧硬膜下血肿，先在血肿较少的一侧做钻孔引流，另一侧做扩大翼点入路，避免一侧脑组织移位发生脑疝，甚至诱发血肿增多。④术后注意引流液量及颜色，引流袋位置高度稍低于外耳孔水平，每天引流量，如≥200 mL就考虑发生脑积液引流管漏，此时应将引流管抬高5～10 cm，以避免脑脊液大量流失造成低颅压。适当变换头位，以利引流，术后3-5 d复查cT拔除引流管。⑤我们选择的患者大多为老年高龄患者，一定注意患者的心肺功能，凝血机制及全身情况，扩大翼点入路由于创伤重，对于严重心肺功能不全及凝血机制不良的患者，禁做此手术，应选择简单的钻孔引流手术。