非典型肺炎的诊断和治疗

郭红　汤坤　达·霹雳晴

摘要 目的：非典型肺炎，简称非典型性肺炎，其实是一个总称，泛指所有由某种未知的病原体引起的肺炎。本文对该病进行了概述，并对其临床表现、诊断和治疗等进行了分析。

关键词 非典型肺炎；诊断；治疗

1930年末，人们在临床上发现了非典型肺炎。1960年，将非典型肺炎的主要病原体确定为肺炎支原体，之后随着研究的不断深入，陆续还出现了其余病原体，包括波伯纳特科克斯体、军团菌等，病原体多于细胞内寄生，病原体细胞无细胞壁结构，因此又被称作细胞内感染病原体。在治疗上主要选择能够进入细胞内部的广谱抗生素为主，例如大环内酯类以及四环素类抗生素，β内酰胺类抗生素则无明显效果。

临床表现

军团菌肺炎：非典型肺炎中，军团菌是最为严重的一种，具有较高的死亡率。在1982年我科在国内第1次发现首例患者，并从中分离出第1株嗜肺军团菌，其发病率在目前也不断上升。军团杆菌是一种需氧型革兰阴性菌，主要存在于淡水湖泊、淡水河以及人工蓄水系统。在感染途径上，主要包括吸入污染水滴、湿化系统、饮用水设备等。

多见于重度肺炎患者。有研究显示，ICU病室内的重症CAP患者，病原菌分析显示，嗜肺军团菌占总例数的25%，仅居第2位。而门诊调查显示，患者中病原菌为军团菌的<1%。军团菌感染的临床症状主要包括两种：轻度患者表现为庞蒂亚克热，临床特点为发病急，存在自限性和发热性；严重的患者主要表现为头痛、咳嗽、高热、寒战、胸痛，部分患者合并少量血性痰。该病的临床特点为明显肺外症状，早期阶段表现为消化系统症状和神经系统症状，包括腹痛腹泻、恶心呕吐、头痛、嗜睡等。部分患者还会出现一系列并发症，包括心包炎、心内膜炎、休克、心肌炎、急性肾功能衰竭以及DIC等。

肺炎支原体肺炎：肺炎支原体肺炎是常见的肺炎类型，主要通过空气传播，具有小流行性，流行时间大约持续12～15个月，频率大约每4年1次。肺炎支原体感染大多发生于儿童群体以及青年群体，在<5岁以及>65岁的年龄段，则较为少见，由此可见，肺炎支原体主要以学校为多发场所，之后再通过家庭成员进行传播。在军队、学校等人群集中的场所，肺炎支原体感染的发生率较高，人群的爆发流行也是导致肺炎支原体居高不下的一个重要因素。肺炎支原体感染的潜伏时间14～21d，起病速度较慢，有大约1/3～1/2的患者没有明显的症状，只能在x线检查的时候被发现。在临床上，肺炎支原体肺炎主要以咽炎、耳鼓膜炎、肺炎以及气管一支气管炎等为主要的临床表现形式，其中以肺炎的病情最为严重。患者大多有肺外表现，疾病可牵连各个器官。并发症主要以中枢症状以及外周神经系统病变为主，具有较高的死亡率。

衣原体肺炎：衣原体包括沙眼衣原体、牛衣原体、鹦鹉热衣原体等。衣原体是一种寄生在细胞内部的衣原体，其通过细胞浆寄生产生包涵体。沙眼衣原体能够导致患者出现眼部感染以及生殖系统感染，肺炎衣原体以及鹦鹉热衣原体则会导致诱发呼吸系统感染，牛衣原体不会导致人类感染。

诊断

对于初步诊断为非典型肺炎的患者，需要密切进行观察，并判断病情的严重程度，从而确保高危患者及时得到治疗。

病原体的分离和培养：通过对临床标本进行分离和培养，从而明确病原，有利于医师的临床诊断。然而，目前对于诱发非典型肺炎的微生物，在培养难度上较大，这主要因为此类患者大多表现为不排痰性咳嗽，痰液标本无法获取；另外，支原体以及衣原体在培养上具有较大的难度，难以实现。目前常用的培养为军团菌培养，具有较高的临床诊断价值。随着培养技术的不断成熟，越来越多的快速检测方法开始得到应用，痰液培养也开始逐渐被淘汰。

血清学检查：对于血清学检查，传统的方法为补体结合试验，其具有较高的敏感度，临床应用广泛。然而其缺点较多，例如在炎性反应过程中会出现支原体CFTs假阳性；肺炎衣原体以及鹦鹉热衣原体感染无法采用CFTs进行鉴别，这是因为两者拥有一样的抗原；军团菌感染后需要经过半年的恢复期补体效价才可显示阳性等。随着检查技术的不断发展，非典型病原血清特异性抗体开始逐渐替代CFTs，成为目前应用最为广泛的一种诊断技术，诊断标准主要表现为患者在急性期以及恢复期，双份血清抗体滴度明显上升，幅度≥4倍，初期单份血清高效价也是疑似感染的一个重要标准。军团菌抗体的实验室检查大多采取间接免疫荧光抗体进行检测，其中常见的菌型为嗜肺军团菌血清1型，通常采用的标准为IFA≥1：128，如果恢复期IFA≥1：256则强烈提示新近感染。肺炎支原体血清学检查方法较多，包括免疫荧光试验、被动凝集试验、酶联免疫吸附试验/间接血凝试验等。在诊断上，早期rgM抗体上升或者恢复期IgG抗体上升均是诊断标准。传统的凝集试验在敏感度以及特异度上均不高。在目前，国际上主要以微量免疫荧光试验为最常见的衣原体血清学诊断技术。肺炎衣原体微量免疫荧光试验诊断，排除特定人群如性病门诊患者等，均可以采用肺炎衣原体进行单一抗原，不需要对沙眼衣原体抗体患者热衣原体进行同时检测。血清学诊断标准IgG≥1：512和（或）IgM≥1：32。

另外，还有抗原检测和分子生物学检测等诊断手段。

治疗

军团菌肺炎的治疗以红霉素为首选（因不良反应大，国外已不作为首选），其他可供替换的药物有四环素、米诺环素或多西环素。新型大环内酯类用法为克拉霉素500mg，每12小时1次；阿奇霉素500mg，每24小时1次，罗红霉素300mg，每12小时1次。近年来，氟喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、左氧沙星等，治疗军团菌肺炎获得了良好疗效，有作者认为其抗菌活性超过了大环内酯类抗生素，尤其是左氧沙星。

肺炎支原体或者肺炎衣原体在治疗上可以选择红霉素、交沙霉素。对于红霉素存在耐药性的患者，可以选择四环素类药物，包括多西环素。在治疗上，肺炎支原体的疗程大多10-14d，肺炎衣原体则需要21d，从而预防疾病复发。米诺环素具有高脂溶性，因此在肺炎支原体感染的中枢神经系统并发症中得到应用。新型大环内酯类药物克拉霉素的药物早期剂量0.5g/d，连续治疗4d后，调整为0.2g/次，2次/d。克拉霉素对肺炎衣原体具有较强的治疗效果，肺炎支原体则优先考虑阿奇霉素。另外，喹诺酮类药物包括氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星，以及左氧氟沙星也具有一定的疗效，但不如大环内脂效果好。应注意四环素和喹诺酮类药物不能用于孕妇和儿童。