稳定期慢性阻塞性肺疾病患者认知功能的相关因素研究

杨莉蓉，李贱，魏慧梅

（峨眉山市人民医院，四川 峨眉山614200）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征的慢性呼吸道疾病，常呈进行性发展，可分为急性加重期和稳定期。随着环境污染的加重以及人口老龄化，我国COPD的发病率呈逐年上升的趋势。随着对COPD的研究不断深入，目前认为COPD不仅累及呼吸系统，引起肺功能降低，还累及中枢神经系统，影响患者的认知功能、心理健康等[1]。既往研究[2]证实COPD急性期可合并肺性脑病，引起精神障碍，但较少研究关注稳定期COPD患者的认知功能损害及其相关因素，对其机制也不完全明确。本研究通过蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitiveassessment，MoCA）评价稳定期COPD患者的认知功能，并分析MoCA评分与其各临床指标的关系，旨在探讨影响患者认知功能的相关因素，为临床早期诊治提供参考依据。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2014年11月期间峨眉山市人民医院收治的128例稳定期COPD患者为病例组。纳入标准：①根据患者的临床表现、肺功能、血气分析及影响学结果确诊为COPD，符合其诊断标准；②处于COPD稳定期，距离上次急性加重时间≥3个月；③文化程度为小学及以上，意识清楚，视听功能正常，能配合完成神经心理测试；④同意纳入本研究，并签署知情同意书。排除标准：①既往有阿尔茨海默病（AD）、脑卒中、脑肿瘤、一氧化碳中毒等其他引起脑功能的疾病；②服药不稳定、滥用药物或吸毒者；③合并有严重的心、肝、肾功能不全或恶性肿瘤者；④合并有肺炎、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等其他呼吸系统疾病；⑤合并糖尿病，并出现血管并发症；⑥与调查者交流障碍者。病例组128例，其中，男78例，女50例，年龄42～75岁，平均（62.3±7.6）岁，体重指数（BMI）为（22.5±2.0）kg/m2，受教育时间（9.2±3.3）年，吸烟指数（610±130）支/年。并选取同期来该院进行体检的75名健康成人为对照组。纳入标准：①肺功能、胸部X线片检查均正常；②能配合完成神经心理测试；③同意入组，并签署知情同意书。排除标准同病例组。对照组75例，其中男42例，女33例，年龄40～73岁，平均（60.9±6.8）岁，体重指数（BMI）为（22.2±1.8）kg/m2，受教育时间（9.7±3.0）年，吸烟指数（590±120）支/年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查 采用本研究自拟的一般情况调查表调查所有患者的性别、年龄、吸烟史、身高、体重、临床症状、体征、病程等一般情况，并计算BMI及标准体重，BMI=体重（Kg）/身高2（m2），然后据此分成2个亚组（>22 kg/m2及≤22 kg/m2）。采用MoCA量表中文版进行评价所有受试者的认知功能，MoCA量表包括视空间、执行功能、命名等8个认知领域，总分30分，若受教育年限≤12年则需在得分上加1分，≥26分视为正常[3]。并全程进行质量控制，调查前对调查员进行培训，使其熟练掌握问卷内容，明确调查的目的及意义；调查员在每次调查结束后都要核对签字并将问卷交给研究人员，研究人员对每份问卷都要进行检查，对明显逻辑不合理以及内容有缺漏的问卷要及时纠正，对调查对象重新进行核实；调查后，由双人对问卷进行数据录入，如果有问题应及时返回查找原因，确定数据输入无误。

1.2.2 辅助检查 在进行MoCA评分的当日对所有受试者进行肺功能检测，测定其FEV1、FVC，然后进行支气管舒张试验，让受试者吸入硫酸沙丁胺醇400μg，休息20min后再次检测肺功能。根据第1秒用力呼气量（FEV1）/用力肺活量（FVC）是否<70%诊断COPD，然后根据FEV1/预计值进行COPD严重程度分级，分为GOLDⅠ级（FEV1≥80%预计值）、GOLDⅡ级（50%≤FEV1<80%预计值）、GOLDⅢ级（30%≤FEV1<50%预计值）、Ⅳ级（FEV1<30%预计值）。对稳定期COPD患者在未吸氧的情况下，经桡动脉取血后采用罗氏Cobasb123血气分析仪进行血气分析，检测动脉血PaO2、Pa-CO2、SO2。采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）分别评价患者的焦虑、抑郁状况，两个量表均有20个条目（1～4分），总分乘以1.25后取整为标准分，正常人的标准分应≤50分，>50分的表示有焦虑和抑郁倾向，分数越高，倾向越重。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行处理，定性资料采用χ2检验，定量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较先采用方差分析，然后采用SNK q检验进行两两比较，采用简单线性相关和多重线性回归探讨25（OH）D降低的危险因素及其与IR的关系，以P<0.05视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组和对照组的MoCA评分比较

病例组与对照组的MoCA评分分别为（23.7±4.7）分、（26.8±3.8）分，病例组的评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t=4.856，P<0.05）。

2.2 病例组中各亚组的MoCA评分比较结果

年龄、吸烟指数、受教育时间、COPD严重程度、病程、PaO2、PaCO2、SO2、SAS及SDS评分的各亚组的MoCA评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。在COPD严重程度方面，GOLDⅠ级的MoCA评分与GOLDⅡ级相比，差异无统计学意义（P>0.05），GOLDⅡ级的MoCA评分显著高于GOLDⅢ级，Ⅲ级的MoCA评分显著高于GOLDⅣ级，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

表1 病例组中各亚组的MoCA评分比较结果 （±s）

表1 病例组中各亚组的MoCA评分比较结果 （±s）

亚组 例数 MoCA评分 t/F值 P值性别男78 23.3±4.0 1.420 0.158女50 24.3±3.7年龄/岁≥65 59 22.8±3.6 2.547 0.012<65 69 24.5±3.9吸烟指数/年支≥600 72 23.0±4.3 2.195 0.030<600 56 24.6±3.6受教育时间/年≥9 68 24.4±4.1 2.211 0.029<9 60 22.9±3.5 COPD严重程度GOLDⅠ级 24 25.8±3.3 GOLDⅡ级 35 25.2±3.0 GOLDⅢ级 43 23.0±2.8 GOLDⅣ级 26 20.9±2.6病程/年≥15 81 23.1±4.2 2.150 0.033<15 47 24.7±3.8 BMI/（kg/m2）≥22 79 23.2±4.4 1.724 0.087<22 49 24.5±3.7 PaO2/mmHg≥60 47 25.1±3.6 2.908 0.004<60 81 22.9±4.4 PaCO2/mmHg≥50 88 23.1±4.4 2.390 0.018<50 40 25.0±3.6 SO2/%≥95 42 25.2±3.6 2.861 0.005<95 86 23.0±4.3 SAS评分/分>50 74 23.0±4.3 2.318 0.022≤50 54 24.7±3.8 SDS评分/分>50 77 22.9±4.4 2.678 0.008≤50 51 24.9±3.7 5.054 0.002

2.3 病例组中MoCA评分与各因素的简单线性相关分析结果

将男性=0，女性=1进行赋值，GOLDⅠ级、GOLDⅡ级、GOLDⅢ级、GOLDⅣ级分别赋值为1、2、3、4分，进行简单线性相关分析。结果表明，MoCA评分与患者的受教育时间、PaO2、SO2成正相关，与年龄、吸烟指数、COPD严重程度、病程、PaCO2、SAS及SDS分成负相关（P<0.05）。详见表2。

2.4 病例组中MoCA评分与各因素的多重线性回归结果

采用逐步回归法进行多重线性回归，结果表明，年龄、COPD严重程度、PaO2、SO2及SDS评分最终进入模型，与MoCA评分有线性回归关系，其中MoCA评分与PaO2、SO2成正相关，与年龄、COPD严重程度、SDS评分负相关（P<0.05）。详见表3。

表2 病例组中MoCA评分与各因素的简单线性相关分析结果

表3 病例组中MoCA评分与各因素的多重线性回归结果

3 讨论

近年来的多个研究均证实COPD不仅是呼吸系统疾病，也是能累及中枢神经系统的疾病，既往已有研究证实COPD急性加重期可导致严重缺氧和CO2潴留，引起肺性脑病，造成精神障碍，甚至危及生命。稳定期COPD同样可造成脑功能损害，引起认知功能降低，包括感知、记忆力、学习、运动、注意力、执行功能等方面的异常。目前机制尚不完全清楚，可能与下列因素有关：①COPD常因影响肺功能而引起低氧血症，慢性缺氧可降低脑血流灌注，常导致前额叶和顶叶的低血流灌注[4]，国内有研究[5]报道COPD合并认知功能障碍患者的海马体积显著降低，海马结构的萎缩可能是引起认知受损的原因之一；②慢性缺氧可引起神经元损伤，影响神经递质合成中重要的氧依赖酶，降低了乙酰胆碱等神经递质的合成，从而影响了脑功能；③COPD患者的气道中IL-6、IL-8、TNF-α 等炎症介质进入血液循环中，引起全身的炎症反应，长期的炎症刺激可引起患者认知功能和精神情绪的变化[6-7]。由于稳定期COPD可导致患者出现轻度认知功能障碍（MCI），部分患者甚至发展为AD，严重影响患者的生活质量，故有必要研究COPD患者发生认知功能障碍的影响因素，对高危患者进行认知功能测试，早期发现MCI，并进行积极的诊治，改善其预后。

本研究采用MoCA量表评估稳定期COPD患者的认知功能，MoCA量表是加拿大NASREDDINE等学者参考简易精神智能评定量表（MMSE）的认知测评项目，并结合临床经验制定的，该量表较全面覆盖了执行功能、记忆、注意、计算力等多个认知领域，总分30分，<26分者视为异常，分数越低提示认知功能越差，并且该量表仅需10min左右即可完成测试，可对认知功能异常进行快速筛查，临床实用性较高。本研究选取了128例稳定COPD患者为病例组，并选择同期75例健康成人为对照组，两组一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05），神经测试结果表明，病例组的MoCA评分为（23.7±4.7）分，高于钱红玉等人[8]报道的（20.6±2.3）分，这可能与本研究所纳入患者的年龄较低、COPD严重程度较低有关，本研究中病例组的MoCA评分明显低于对照组的评分（26.8±3.8），差异有统计学意义（P<0.05），与以往的研究结果一致[8]。故稳定期COPD患者的认知功能存在不同程度的降低。多元线性回归分析结果表明，年龄、COPD严重程度、PaO2、SO2及SDS评分与稳定期COPD患者MoCA评分密切相关（P<0.05）。

本研究根据年龄分为≥65岁和<65岁两个亚组，测试结果提示老年（≥65岁）患者的MoCA评分显著低于<65岁患者（P<0.05），MoCA评分与年龄成负相关（P<0.05），因此，年龄越大，患者的MoCA评分越低，认知功能损害越重。这可能是由于与中年患者相比，老年患者的心、肺、脑等各系统的功能均出现不同程度的降低，机体慢性缺氧的时间更长，而大脑的耐受性较差，疾病的损害更重。故临床上对老年COPD患者应重视其认知功能的评价，早期诊治MCI。本研究根据肺功能判断COPD严重程度，将患者分为GOLDⅠ～Ⅳ级，多重线性回归分析结果表明MoCA评分与COPD严重程度成负相关（P<0.05），故COPD患者的肺功能损伤越重，认知功能越差。因此，临床上可采用肺功能预测患者认知功能，对重度或极重度COPD患者应进行神经心理测试。但DODD等[9]的荟萃分析结果表明，肺功能不是一个预测COPD患者认知功能障碍的理想指标，可能是由于该研究较少包括中重度的COPD患者。本研究中GOLDⅠ级患者的MoCA评分与GOLDⅡ级相当，而GOLDⅡ级患者的评分高于GOLDⅢ级，而GOLDⅢ级患者的评分高于GOLDⅣ级，故与轻中度患者相比，重度、极重度患者的肺功能与认知功能的关联性可能更强，认知功能障碍更严重，建议临床上对重度和极重度患者进行神经心理学测试，早期诊治认知功能障碍。

本研究还对患者的血气分析结果及MoCA评分的关联性进行分析，结果表明，MoCA评分与PaO2、SO2成正相关（P<0.05），PaO2、SO2越小，认知功能损害越重，故低氧血症是影响稳定期COPD患者认知功能的重要指标，PaO2与SO2是预测其认知功能的理想指标，与以往的研究结果一致[10]。这可能是由于低氧血症引起脑部低血流灌注和神经元损伤，抑制乙酰胆碱的合成。虽然PaCO2≥50mmHg患者的MoCA评分明显低于<50mmHg患者，但PaCO2未进入多重线性回归的模型中，与以往研究[8]中结果不一致，PAREKH等[11]研究结果表明，PaCO2越低，患者的执行功能、记忆、注意力等功能越好。因此，PaCO2与认知功能的关系尚不完全清楚，不推荐临床作为COPD患者的认知功能的预测指标。此外，本研究中患者的MoCA评分与SDS评分成负相关（P<0.05），患者的抑郁表现越重，认知功能损伤越重。既往研究[12]证实抑郁是认知功能损害的独立危险因素及前驱症状，这可能是由于长期的抑郁情绪会严重抑制患者的精神活动，思维联想和决断较困难，出现不同程度的认知功能损害，甚至出现痴呆，并且抑郁情绪会显著减少患者与外界的沟通交流，使患者出现社会交流的功能障碍，与社会出现隔离，从而也可能影响其认知功能。因此，临床上对COPD患者除了进行常规的肺功能和血气分析检查外，还应该仔细采集病史，对存在抑郁表现的患者应进行认知功能的检测及干预。

综上所述，稳定期COPD患者存在不同程度的认知功能障碍，高龄、肺功能显著降低、低氧血症、抑郁表现是患者发生认知功能障碍的高危因素，应进行积极的早期诊治。但是本研究仍然存在不足之处，首先，虽然MoCA量表的可信度和实用性均较高，但单独采用一个量表不能完全、准确地判断患者的认知功能状况。其次，本研究为单中心研究，样本量较少，更可信的结果有待大样本、多中心的研究证实。

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